1、烧伤科业务学习 u 热力烧伤、化学烧伤、电烧伤热力烧伤、化学烧伤、电烧伤 以以热力烧伤热力烧伤最常见最常见 由热力引起的组织损伤，如火焰、由热力引起的组织损伤，如火焰、热液、热蒸气、热金属等等热液、热蒸气、热金属等等由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。心衰定义：手掌法手掌法头颈面头颈面333（9%*1）手臂肱手臂肱567（9%*2）躯干会阴躯干会阴27（9%*3）臀为臀为5足为足为7 小腿大腿小腿大腿13，21（9%*5+1%）【护理评估护理评估】身体状况身体状况一、烧伤程度估计一、烧伤程度估计（二）深度估计（二）深度估计（三度四分法）（三度四分法）|浅度烧
2、伤：浅度烧伤：I I 及及浅浅 烧伤烧伤|深度烧伤：深度烧伤：深深 及及 烧伤烧伤护理评估护理评估病史评估：病史评估：o 评估心衰的病因、诱因评估心衰的病因、诱因o 病程发展经过病程发展经过o 心理心理-社会状况社会状况有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关 前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量 由热力引起的组织损伤，如火焰、热液、热蒸气、热金属等等ROLL back and forthK：keep air way 保持气道通畅I 烧伤：无需特殊处理 不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面ROLL back and forthCool the burn根据感染
3、特征或细菌培养和药敏试验选择外用药疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关感染时烧伤病人死亡的主要原因之一 BP：SM90mmHg，脉压20mmHg儿童6090ml/kg，婴儿100ml/kg BP：SM90mmHg，脉压20mmHg疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关DROP to the ground保护创面，避免再污染或损伤=烧伤面积（%）体重（kg）身体评估身体评估：o 生命体征生命体征o 一般状态：有无咳嗽、咳痰、发绀、颈静脉怒一般状态：有无咳嗽、咳痰、发绀、颈静脉怒张、体位张、体位o 心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律o
4、 其他：肝大、水肿、胸水、腹水其他：肝大、水肿、胸水、腹水二、二、病程分期估计病程分期估计休克期休克期36-4836-48小时小时感染期感染期2-42-4周周修复期修复期1.急性体液渗出期（急性体液渗出期（休克期休克期）|严重烧伤后，最早的反应是严重烧伤后，最早的反应是体液渗出体液渗出|烧伤后大量渗出烧伤后大量渗出低血容量性休克低血容量性休克|伤后伤后48小时小时是休克的危险期是休克的危险期|液体疗法液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施是防治烧伤休克最重要的措施2.感染期感染期o 从水肿回收期开始，持续到创面愈合从水肿回收期开始，持续到创面愈合o 感染时烧伤病人死亡的主要原因之一感染时烧伤病人死
5、亡的主要原因之一o早期切痂、皮肤移植早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生可减少感染的发生3.修复期修复期o 炎症反应的同时，组织修复也已开始炎症反应的同时，组织修复也已开始 浅度烧伤多能自行修复浅度烧伤多能自行修复 深深 靠残存皮岛融合修复靠残存皮岛融合修复 烧伤常需靠皮肤移植修复烧伤常需靠皮肤移植修复修复期重点是对创面进行修复，功能锻修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生炼，减少挛缩、畸形的发生【护理诊断护理诊断】：o 疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关o 皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关o
6、体液不足：与体液渗出、血容量减少有关体液不足：与体液渗出、血容量减少有关o 躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关o 有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关o 营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关足，大量血浆渗出有关o 自我形象紊乱自我形象紊乱：与畸形、肢体功能改变有关：与畸形、肢体功能改变有关o 恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、功能障碍有关功能障碍有关护理诊断护理诊断o
7、气体交换受损：与肺淤血有关。气体交换受损：与肺淤血有关。o 活动无耐力：与心排血量下降有关。活动无耐力：与心排血量下降有关。o 体液过多：与体循环淤血、体液过多：与体循环淤血、水钠潴留、低蛋白水钠潴留、低蛋白血症有关。血症有关。o 知识缺乏：缺乏用药知识。知识缺乏：缺乏用药知识。o 焦虑：与病情反复变化，迁延不愈有关。焦虑：与病情反复变化，迁延不愈有关。o 潜在并发症潜在并发症：药物毒性反：药物毒性反【护理措施护理措施】（一）现场急救护理（一）现场急救护理1.迅速消除致伤因素迅速消除致伤因素o 一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火
8、火焰，或跳入水中灭火 o 化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间化学剂接触皮肤的时间o 电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线线o 如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道o 热力致伤者，可用冷水，水温热力致伤者，可用冷水，水温520 C，冷，冷敷或浸泡创面敷或浸泡创面oAlways cover your face with your hands to avoid burns to the face 33Just STOP DROP to the ground
9、ROLL back and forth 焦虑：与病情反复变化，迁延不愈有关。烧伤常需靠皮肤移植修复有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关005，糖适量，溶于100毫升水中即为保护创面，避免再污染或损伤 以上情况说明血容量已基本恢复 先快后慢，先盐后糖，胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）感染时烧伤病人死亡的主要原因之一保护创面，避免再污染或损伤K：keep air way 保持气道通畅疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关心理支持，安定情绪，减少耗氧。口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液T:transfusion 输血,输液一般状态：有无咳嗽、咳痰、发绀、颈静脉怒张、体位 病人安静，外周静脉充盈良
10、好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常 以上情况说明血容量已基本恢复005，糖适量，溶于100毫升水中即为右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml急性体液渗出期（休克期）Smoke rises,so get down,stay low and go.Cool the burn 3.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅o以下情况特别注意：以下情况特别注意：呼吸道烧伤呼吸道烧伤 面颈部烧伤、喉头水肿面颈部烧伤、喉头水肿 昏迷者昏迷者【方法方法】：气管插管、切开，气管插管、切开，给氧给氧 4.创面包扎创面包扎 保护创面，避免再污染或损伤保护创面，避免再污染或损伤 脱去污染的衣服（必要时剪开）脱去污
11、染的衣服（必要时剪开）用清洁的布料初期包扎或覆盖创面用清洁的布料初期包扎或覆盖创面 避免用有色药物涂抹避免用有色药物涂抹5.防治休克防治休克 口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液 避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿 烧伤饮料：烧伤饮料：含食盐含食盐0.3克，小苏打克，小苏打0.15克，鲁米那克，鲁米那0.005，糖适量，溶于，糖适量，溶于100毫升水中即为毫升水中即为 烧伤饮料烧伤饮料6.转送病人转送病人 宜尽早转运宜尽早转运 严重病人，待病情平稳后再转送严重病人，待病情平稳后再转送|途中处理：途中处理：-KTV K：keep air
12、way 保持气道通畅保持气道通畅 T:transfusion 输血输血,输液输液 V:vital sign 生命体征生命体征【护理措施护理措施】（一）现场急救护理（一）现场急救护理（二）治疗配合（二）治疗配合（三）心理护理（三）心理护理（四）健康指导（四）健康指导（二）治疗配合（二）治疗配合1.1.补液的护理补液的护理o 补多少？（液体用量）补多少？（液体用量）o 补什么？（液体种类）补什么？（液体种类）o 如何补？（液体的安排）如何补？（液体的安排）o 补液原则补液原则o 调节输液量和速度的指标调节输液量和速度的指标（1）补液量估计）补液量估计第第1个个24h补液量（已丧失量）补液量（已丧失
13、量）=烧伤面积（烧伤面积（%）体重（体重（kg）1.5ml+2000ml 烧伤面积指烧伤面积指 及及 烧伤烧伤 系数：系数：成人成人1.5ml，儿童，儿童1.8ml，婴儿，婴儿2.0ml 生理需要量：生理需要量：成人成人2000ml，儿童儿童6090ml/kg，婴儿，婴儿100ml/kg（2）液体种类液体种类 晶体液：晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症等渗盐水等渗盐水 胶体液：胶体液：血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过右旋
14、糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、功能障碍有关一般状态：有无咳嗽、咳痰、发绀、颈静脉怒张、体位浅 烧伤：保留水泡、抽去水泡液急性体液渗出期（休克期）005，糖适量，溶于100毫升水中即为 及时指导病人进行正确的功能锻炼伤后48小时是休克的危险期全血：用于深度烧伤伴有贫血时005，糖适量，溶于100毫升水中即为 尿量：成人 30 ml小时，小儿 1 mlKg小时根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药=烧伤面积（%）体重（kg）25KG，则考虑体重增加，可加强利尿。不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤，大面
15、积烧伤，污染重或感染创面水肿消长评估：监测体重，连续3天在空腹时测体重0.T:transfusion 输血,输液一般状态：有无咳嗽、咳痰、发绀、颈静脉怒张、体位 由热力引起的组织损伤，如火焰、热液、热蒸气、热金属等等保护创面，避免再污染或损伤感染时烧伤病人死亡的主要原因之一避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿消化道症状：食欲不振，恶心、呕吐躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关 避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量Always cover your face with your hands to avoid burns to the fac
16、e 33纠正心律失常（利多卡因、阿托品），禁用电复律（易致室颤）。选用有效抗生素；005，糖适量，溶于100毫升水中即为根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药=烧伤面积（%）体重（kg）途中处理：-KTV 不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面促进排痰，保持呼吸道通畅，防治感染。不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、功能障碍有关体液不足：与体液渗出、血容量减少有关有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关 以上情况说明血容量已基本恢复有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关纠正心律失常（利多卡因、
17、阿托品），禁用电复律（易致室颤）。（3）液体的安排）液体的安排u 胶体和晶体的比例为胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）（中度、重度烧伤）伤情严重者为伤情严重者为1:1（特重度烧伤）（特重度烧伤）第一个第一个24小时：小时：前前8小时：小时：1/2已丧失量已丧失量+1/3生理需要量生理需要量 后后16小时：小时：1/2已丧失量已丧失量+2/3生理需要量生理需要量第二个第二个24小时：小时：1/2已丧失量已丧失量+生理需要量生理需要量（4）补液原则）补液原则 先快后慢先快后慢，先盐后糖，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾先晶后胶，液种交替，见尿补钾（5）调节输液量和速度的指标）调节输液
18、量和速度的指标 尿量：成人尿量：成人 30 ml小时，小儿小时，小儿 1 mlKg小时小时（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，者，2020 mlml小时即可小时即可）P90mmHg，脉压，脉压20mmHg 病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，盈反应良好，四肢温暖，CVP正常正常 以上情况说明血容量已基本恢复护理措施护理措施 气体交换受损气体交换受损：1.1.调整体位。调整体位。2.2.休息与活动。休息与活动。3.3.氧气吸入氧气吸入 ：持续鼻导管、面罩吸氧：持续鼻导管、面罩吸
19、氧2-4L/2-4L/分。分。4.4.遵医嘱使用抗心衰、抗感染药物。促进排痰，保遵医嘱使用抗心衰、抗感染药物。促进排痰，保持呼吸道通畅，防治感染。持呼吸道通畅，防治感染。5.5.心理支持，安定情绪，减少耗氧。心理支持，安定情绪，减少耗氧。6.6.呼吸状况监测：频率、呼吸状况监测：频率、SPO2SPO2等。等。护理措施护理措施 体液过多体液过多1.水肿消长评估：监测体重，连续水肿消长评估：监测体重，连续3天在空腹时测天在空腹时测体重体重0.25KG，则考虑体重增加，可加强利尿。，则考虑体重增加，可加强利尿。2.饮食护理：限钠盐，低脂、清淡易消化，少食多饮食护理：限钠盐，低脂、清淡易消化，少食多餐
20、、避免过饱，多食蔬菜水果，防止便秘。餐、避免过饱，多食蔬菜水果，防止便秘。3.入量控制，减少输液量，一般不超过入量控制，减少输液量，一般不超过500ml/天。天。4.使用利尿剂的护理：用药注意事项，不良反应的使用利尿剂的护理：用药注意事项，不良反应的观察观察5.皮肤护理：保持床单位整洁、干燥，减少刺激。皮肤护理：保持床单位整洁、干燥，减少刺激。护理措施护理措施 活动无耐力活动无耐力：1.协助患者日常生活，协助患者日常生活，2.根据心功能，循序渐进的进行有氧运动，如：行根据心功能，循序渐进的进行有氧运动，如：行走、体操、游泳等。走、体操、游泳等。3.活动中的监测：有无呼吸困难、胸痛、心悸、疲活动
21、中的监测：有无呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳、大汗、低血压等。劳、大汗、低血压等。4.出院前修订合理的活动计划。出院前修订合理的活动计划。利尿剂类用药护理利尿剂类用药护理给药时间：尽量白天给药时间：尽量白天观察：观察：1.记录记录24h出入量；出入量；2.有无低钾（低钾是最主要的副作用）有无低钾（低钾是最主要的副作用）3.有无高尿酸等；有无高尿酸等；4.体重是否减轻。体重是否减轻。洋地黄类药物 洋地黄（Digitalis）；洋地黄毒甙（Digitoxin）；地高辛（Digoxin）；毛花甙丙（Lanatoside），也称西地兰（Cedilanid）；毒毛花甙K（StroPhanthin K），也称
22、毒毛旋花子甙K。作用：临床上最常用的强心药物，具有正性肌力和减慢心率的作用。洋地黄毒性反应洋地黄毒性反应 消化道症状：食欲不振，恶心、呕吐 心脏毒性：各种心律失常（早搏、房颤、房室传导阻滞），以室性多见。神经系统表现：头痛、头晕、乏力、视力模糊、黄绿视等。洋地黄中毒处理洋地黄中毒处理1.停药停药2.补钾（进行监测）补钾（进行监测）3.纠正心律失常（利多卡因、阿托品），禁用电复纠正心律失常（利多卡因、阿托品），禁用电复律（易致室颤）。律（易致室颤）。2.创面的护理创面的护理【基本原则基本原则】：I烧伤：烧伤：无需特殊处理无需特殊处理 浅浅 烧伤：烧伤：保留水泡、抽去水泡液保留水泡、抽去水泡液 去
23、除污染、卷曲的疱皮去除污染、卷曲的疱皮 深度烧伤：深度烧伤：去痂植皮去痂植皮2.创面的护理创面的护理（1）初期创面清创的护理：）初期创面清创的护理：碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，清创术后应注射皮，清创术后应注射TAT，及早应用抗生素，及早应用抗生素（2）包扎疗法的护理）包扎疗法的护理（3）暴露疗法的护理）暴露疗法的护理（2）包扎疗法的护理）包扎疗法的护理【适应症适应症】：四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者条件使用暴露疗法者【方法方法】：先盖上一层油纱先盖上一层油纱 厚敷料厚敷料I 烧伤：无
24、需特殊处理浅 烧伤：保留水泡、抽去水泡液25KG，则考虑体重增加，可加强利尿。保护创面，避免再污染或损伤Smoke rises,so get down,stay low and go.口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症Always cover your face with your hands to avoid burns to the face 33 以上情况说明血容量已基本恢复 以上情况说明血容量已基本恢复保护创面，避免再污染或损伤用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织深度烧伤：深 及 烧伤右旋糖酐、代血浆：用量不宜
25、超过1000ml 以上情况说明血容量已基本恢复潜在并发症：药物毒性反其他：肝大、水肿、胸水、腹水心理支持，安定情绪，减少耗氧。005，糖适量，溶于100毫升水中即为 BP：SM90mmHg，脉压20mmHg根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药（3）暴露疗法的护理）暴露疗法的护理【适应症适应症】：不易不易包扎的部位如包扎的部位如头面、会阴部烧伤，头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面大面积烧伤，污染重或感染创面【优点优点】：使创面保持干燥使创面保持干燥 便于观察，不易感染便于观察，不易感染 节省敷料节省敷料创面可暴露于空气创面可暴露于空气或施以药膏或施以药膏2.创面的护理创面的护理
26、（4）去痂和植皮的护理）去痂和植皮的护理（5）感染创面的护理）感染创面的护理（6）特殊部位烧伤护理）特殊部位烧伤护理感染创面的护理感染创面的护理o 用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织o 加强换药加强换药o 根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药用药（二）治疗配合（二）治疗配合o 补液的护理补液的护理o 创面的护理创面的护理o 防治感染的护理：防治感染的护理：选用有效抗生素；做好消毒隔离工作选用有效抗生素；做好消毒隔离工作o 改善营养状况改善营养状况（三）心理护理（三）心理护理（四）健康指导（四）健康指导 避免使用刺
27、激性大的肥皂，避免接触避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；不能搔抓初愈的皮肤；在愈合过热的水；不能搔抓初愈的皮肤；在愈合创面涂擦润滑剂；穿棉质内衣；创面涂擦润滑剂；穿棉质内衣；1年内烧年内烧伤部位避免太阳暴晒伤部位避免太阳暴晒 及时指导病人进行正确的及时指导病人进行正确的功能锻炼功能锻炼胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）活动无耐力：与心排血量下降有关。病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常=烧伤面积（%）体重（kg）一般状态：有无咳嗽、咳痰、发绀、颈静脉怒张、体位V:vital sign 生命体征保护创面，避免再污染或损伤伤情严重者为1:1（特重度
28、烧伤）心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律 四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，20 ml小时即可）活动中的监测：有无呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳、大汗、低血压等。生理需要量：成人2000ml，急性体液渗出期（休克期）氧气吸入：持续鼻导管、面罩吸氧2-4L/分。I 烧伤：无需特殊处理I 烧伤：无需特殊处理深度烧伤：深 及 烧伤V:vital sign 生命体征=烧伤面积（%）体重（kg）皮肤护理：保持床单位整洁、干燥，减少刺激。功能锻炼功能锻炼对防治烧伤后关节僵直、肌对防治烧伤后关节僵直、肌肉萎缩、肌腱粘联、提高神经肌肉反应肉萎缩、肌腱粘联、提高神经肌肉反应能力、增强免疫力有重要作用能力、增强免疫力有重要作用
