1、甲型甲型H1N1H1N1流感流感 山东省立医院呼吸科李怀臣内容v流感历史v病原学v流行病学v临床表现v诊断及鉴别诊断流感历史西班牙流感v1918-1919 西班牙流感（病毒类型 H1N1）1918年是第一次世界大战终结的年头，战争造成了850万人死亡，然而当年一次更大的灾难悄悄袭击人类，其惨状是第一次世界大战的2-5倍。第一次世界大战的数百万人口死亡与流感比较简直是小巫见大巫，导致了2000-4000万人的死亡。它就是所谓的“西班牙流感”。“西班牙流感”也被称作“西班牙女士”（SpanishLady）v这次流感呈现出了一个相当奇怪的特征。以往的流感总是容易杀死年老体衰的人和儿童，这次的死亡曲线
2、却呈现出一种“W”型，20岁到40岁的青壮年人也成为了死神追逐的对象。到了来年的2月份，“西班牙流感”迎来了它相对温和的第三阶段。数月后，“西班牙流感”在地球上销声匿迹了。不过，它给人类带来的损失却是难以估量的。科学家估计，大约有2000万到4000万人在流感灾难中丧生。相比之下，第一次世界大战造成的1000万人死亡只有它的12到14。据估计，在这场流感之后，美国人的平均寿命下降了10年。亚洲流感v1957-1958 亚洲流感（病毒类型 H2N2）1957年2月22日，首发于中国贵州，3、4月间席卷中国。5月到6月袭击了日本及东南亚各国，7月到8月流行于中东、非洲，美国在9月开始流行，10月加
3、拿大和前苏联也遭侵袭。这次世界性的大流感发病率高达15-30，全球至少100万人死于这场灾难。香港流感v1968-1969 香港流感（病毒类型 H3N2）1968年7月，香港突然爆发流感，发病人数多达50万。8月，流感传入新加坡、印度、澳大利亚、日本和美国。这次流感使美国5100万人染病，超过3.4万人死亡。接着又传入前苏联和欧洲。根据国际红十字会组织统计，这场流感至少波及世界55个国家和地区，造成全球150万-200万人死亡。俄罗斯流感v1977-1978 俄罗斯流感（病毒类型 H1N1）1977年11月至1978年1月在前苏联，“俄罗斯流感”流行。至1978年冬，其他许多国家也纷纷出现感染
4、流行。此次“俄罗斯流感”大大不同于以往历次流感。引发此次流感流行的致病病毒为1950年流行的H1N1病毒株的变异体。因此，在该病毒株流行期生活过的人，对于19771978年再次出现的甲型流感病毒H1N1病毒株感染具有免疫力和抵抗力。所以，绝大多数有关19771978年流感流行的报告均指出，尽管此次流行为典型的爆发流行，但成年人均为轻微感染，而在校青少年发病率很高。v流感大流行与两次大流行之间因病毒亚型内的变异所引起的局部地区流行相比，危害后果明显不同。20世纪人类曾发生过4次流感大流行，即1918-1919年的“西班牙流感”、1957-1958年的“亚洲流感”、1968-1969年的“香港流感
5、”和1977年的“俄罗斯流感”。每次大流行都给人类生命财产和经济发展带来灾难性打击。v从1580年人类首次对流感爆发有详尽记载以来，流感的大爆发呈现周期性特征，一般为二三十年爆发一次，最长的间隔为39年。从这种分析来看，如今肆虐世界的流感，很可能引发新一轮的全球大流感爆发。甲型流感目前流行状况v 2006.06.11世界卫生组织把流感警戒级别提升至最高的第六级。这意味着甲型H1N1流感已在全球大流行。不过，病毒的致命性实际上只属于中等。全球评估显示甲型流感是中等程度的流感。我国卫生部于4月30日宣布将其纳入中华人民共和国传染病防治法规定的乙类传染病，依照甲类传染病采取预防、控制措施。病原学v流
6、感病毒呈球形或丝状，球形直径80120nm，新分离株丝状多于球形，有时可达4 000nm左右 流感病毒的形态与结构v 病毒核酸为分节段的单链负股RNA，甲型、乙型流感病毒分8个节段，丙型分7个节段。甲型、乙型流感病毒16个节段编码单个蛋白，分别为PB2、PB1、PA、HA、NP和NA；第7和第8个节段都编码2个蛋白，分别为M1、M2和NS1、NS2（表 25-2）。这一特点使病毒在复制中易发生基因重配，导致新病毒株的出现。甲型和乙型流感病毒包膜上面镶嵌有两种由病毒基因编码的糖蛋白刺突：血凝素(HA)和神经氨酸酶(neuraminidase,NA)，两者数量之比为5 1。它们是划分流感病毒亚型的
7、依据，抗原性极易变异。v甲型流感病毒属于正粘病毒科，甲型流感病毒属(Influenza virusA)。v甲型流感病毒具有血凝素（H）和神经氨酸酶（N）两种表面抗原，H和N又可进一步细分，H可分为H1H15，N可分为N1N9.甲型流感病毒的亚型有145个，其中能引起人类流感的主要为H1H3型，且H1N1、H2N2、H3N2曾在人间造成流感大流行。美国疾病控制与预防中心(CDC)发表的流感病毒形态为圆形照片，被证明是该流感病毒的“断片”。报道称，此“断片”是因为CDC在拍摄前使用了离心分离机，导致流感病毒的部分“身体”与杂质一起被清除而造成的。v美国疾病控制与预防中心(CDC)发表的圆形甲型H1
8、N1流感病毒形态的电子显微镜照片。体态细长的甲型H1N1流感病毒日本东京大学医科研究所野田岳志拍摄 本次发生的甲型H1N1流感是由变异后的新型甲型H1N1流感病毒所引起的急性呼吸道传染病。流行病学（一）传染源（一）传染源 甲型H1N1流感病人为主要传染源。虽然猪体内已发现甲型H1N1流感病毒，但目前尚无证据表明动物为传染源。（二）传播途径（二）传播途径 主要通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能造成传播。（三）易感人群（三）易感人群 人群普遍易感。患者多数年龄在25岁至45岁之间，目前报道以青壮年为
9、主，应注意老人和儿童临床表现v 表现为流感样症状，包括发热（腋温37.5）、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛、乏力、呕吐和（或）腹泻。v 可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。v 患者原有的基础疾病亦可加重。一、症状二、体征v肺部体征常不明显，部分患者可闻及湿罗音或有肺部实变体征等 实验室检查1.外周血象：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低 2.病原学检查（1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型H1N1流
10、感病毒核酸，结果可呈阳性。（2）病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。合并病毒性肺炎时肺组织中亦可分离出该病毒。现有的诊断方法中，病毒分离法是较敏感的，但需要2-3周时间。v3.血清学检查：动态检测血清甲型H1N1流感病毒特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。可根据病情行胸部影像学等检查。合并肺炎时肺内可见斑片状炎性浸润影。胸部影像学诊断 本病的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与治疗的关键。甲型甲型H1N1流感诊疗方案流感诊疗方案 （2009年试行版第一版）年试行版第一版）（2009.5.8）v诊断标准：v（一）疑似病例 v（二）确诊病例 1.
11、1.疑似病例疑似病例v符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：v（1）发病前7天内与甲型H1N1流感疑似或确诊病例有密切接触（在无有效防护的条件下照顾患者，与患者共同居住、暴露于同一环境，或直接接触患者的气道分泌物或体液），出现流感样临床表现。v（2）发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的国家或地区，出现流感样临床表现。v（3）出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，但进一步检测排除既往已存在的亚型。2.2.确诊病例确诊病例v出现流感临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：v（1）甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-tim
12、e RT-PCR和RT-PCR）。v（2）分离到甲型H1N1流感病毒。v（3）血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。鉴别诊断v甲型流感症状与感冒类似，注意与禽流感、SARS、普通流感的鉴别甲型H1N1流感 禽流感 SARS 主要症状 最初类似普通流感，但突然发烧到以上，肌肉酸痛感明显增强，伴有眩晕、头疼、腹泻、呕吐等症状。高热、咳嗽、流涕、肌痛等，多数伴有严重的肺炎，严重者心、肾等多种脏器衰竭导致死亡。发高烧高于38（100.4）和 一个或是更多个下列的呼吸症状：咳嗽、呼吸急促、呼吸困难、低 氧症、肺炎。甲型H1N1流感 禽流感 SARS 传播途径 传播速度快，可在人群间传播只能通过禽传染给人，不能通过人传染给人近距离的空气飞沫传播、接触病人 的呼吸道分泌物和密切接触造成传播易感染人群 年龄绝大多数在25岁至45岁之间，属于青壮年，而非老人和儿童 13岁以下儿童所占比例较高，病情较重 普遍易感 甲型H1N1流感 禽流感 SARS 潜伏期 7天 一般为13天，通常在7天以内 2至7天不等，最常见者为3-5天 死亡率 约为1.84%达60%各年龄层不同，致死率自0-50%不等，整体而言则在14-15%防治疫苗 目前无有效疫苗 各国已在研制预防禽流感的疫苗 目前尚无成熟的疫苗，正在研发中
