1、妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南甲状腺结节和甲状腺癌中华医学会内分泌学分会中华医学会内分泌学分会/中华医学会围产医学分会中华医学会围产医学分会指南推荐级别介绍强度分级强度分级推荐强度涵义推荐强度涵义A强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊C不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等D反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利I反对推荐。缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊内 容p甲状腺结节的甲状腺结节的概述概述p妊娠期甲状腺结节的处理妊娠期甲状腺结节的处理p妊娠期妊娠
2、期甲状腺癌的甲状腺癌的概述概述p妊娠期的分化型甲状腺癌的处理妊娠期的分化型甲状腺癌的处理p甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐p总结总结内 容p甲状腺结节甲状腺结节的的概述概述p妊娠期甲状腺妊娠期甲状腺结节的处理结节的处理p妊娠期妊娠期甲状腺癌的甲状腺癌的概述概述p妊娠期妊娠期的分化型甲状腺癌的的分化型甲状腺癌的处理处理p甲状腺癌妊娠的注意事项及指南甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐推荐p总结总结甲状腺结节的概述 甲状腺结节的概念甲状腺结节的概念甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块织结构异
3、常的团块 甲状腺结节的患病率甲状腺结节的患病率来自来自3个不同国家和地区对甲状腺结节患病率的研究结果个不同国家和地区对甲状腺结节患病率的研究结果表明，甲状腺结节的表明，甲状腺结节的患病率在患病率在3-21%不等不等1-3，并随着妊娠，并随着妊娠次数的增加而增加次数的增加而增加1.Glinoer D,et al.J Clin Endocrinol Metab 1991;73:421427.2.Ochoa-Maya MR,et al.Thyroid 1999;9:11111114.3.Kung AW,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:10101014.内
4、容p甲状腺结节甲状腺结节的的概述概述p妊娠期甲状腺妊娠期甲状腺结节的处理结节的处理p妊娠期妊娠期甲状腺癌的甲状腺癌的概述概述p妊娠期妊娠期的分化型甲状腺癌的的分化型甲状腺癌的处理处理p甲状腺癌妊娠的注意事项及指南甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐推荐p总结总结妊娠期可疑恶性的甲状腺结节可延期产后手术，不提倡L-T4抑制治疗推荐推荐9-7FNA诊断为可疑甲状腺恶性肿瘤，如果没有肿瘤迅速增长或者淋巴结转移，不需要给予L-T4治疗推荐级别：推荐级别：B妊娠期良性甲状腺结节不建议补充L-T4治疗,生长迅速或可疑恶性考虑手术ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodul
5、es and Differentiated Thyroid Cancer;Cooper DS,et al.Thyroid 2009;19:11671214.p良性甲状腺结节不需要良性甲状腺结节不需要L-T4干预干预p良性甲状腺结节无需手术良性甲状腺结节无需手术p良性甲状腺结节在生长迅速、可疑病变及产生压迫时良性甲状腺结节在生长迅速、可疑病变及产生压迫时需手术需手术小 结p良性甲状腺结节无需手术和良性甲状腺结节无需手术和L-T4治疗治疗p良性甲状腺结节发生恶变时需手术治疗良性甲状腺结节发生恶变时需手术治疗内 容p甲状腺结节甲状腺结节的的概述概述p妊娠期甲状腺妊娠期甲状腺结节的处理结节的处理p妊娠
6、期妊娠期甲状腺癌的甲状腺癌的概述概述p妊娠期妊娠期的分化型甲状腺癌的的分化型甲状腺癌的处理处理p甲状腺癌妊娠的注意事项及指南甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐推荐p总结总结甲状腺癌的患病率1/10万万加利福尼亚癌症中心对当地加利福尼亚癌症中心对当地1991年到年到1999年所有产妇回顾性分析（年所有产妇回顾性分析（n=4,846,505）甲状腺癌在孕妇中的患病率为甲状腺癌在孕妇中的患病率为14.4/10万万，乳头状甲状腺癌为最常见的病理类型，乳头状甲状腺癌为最常见的病理类型1另一项来自中国妊娠妇女的研究（另一项来自中国妊娠妇女的研究（N=212）发现甲状腺结节发生率为）发现甲状腺结节发生率为15
7、.3%（34/212），），而甲状腺癌的发生率为而甲状腺癌的发生率为021.Kung AW,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:10101014.2.Smith LH,et al.Am J Obstet Gynecol 2003;189:11281135.妊娠对甲状腺癌的预后无影响研究研究研究结论研究结论Herzon FS,1994预后无差异预后无差异Moosa M,1997Vini L,1999Monroy-Lozano BE,2001Yasmeen S,2005Nam KH,2005Vannucchi G,2010p怀孕期或产后一年诊断的分化型甲状怀
8、孕期或产后一年诊断的分化型甲状腺癌患者预后较腺癌患者预后较p雌激素受体雌激素受体在这些甲状腺癌中表达，在这些甲状腺癌中表达，表明预后不良可能与雌激素相关表明预后不良可能与雌激素相关妊娠期甲状腺癌孕中期手术安全性高5月6月7月8月9月4月3月妊娠7至9月手术容易发生容易发生早产早产妊娠头3月手术影响胎儿器影响胎儿器官形成和自发官形成和自发流产流产10月0月1月2月妊娠妊娠4至至6月手月手术术均均无无母亲及母亲及胎儿并发症胎儿并发症的的发生发生1986-2008年间有年间有9项研究评价了项研究评价了113名孕妇行甲状腺癌切除术的负面影响名孕妇行甲状腺癌切除术的负面影响Mestman JH,et a
9、l.Endocrinol Metab Clin North Am 1995;24:4171.小 结p甲状腺癌在妊娠期和产后的发病率不同甲状腺癌在妊娠期和产后的发病率不同p妊娠对甲状腺癌的预后无影响妊娠对甲状腺癌的预后无影响p妊娠期甲状腺癌的手术时机选择很重要妊娠期甲状腺癌的手术时机选择很重要内 容p甲状腺结节甲状腺结节的的概述概述p妊娠期甲状腺妊娠期甲状腺结节的处理结节的处理p妊娠期妊娠期甲状腺癌的甲状腺癌的概述概述p妊娠期妊娠期的分化型甲状腺癌的的分化型甲状腺癌的处理处理p甲状腺癌妊娠的注意事项及指南甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐推荐p总结总结妊娠期的分化型甲状腺癌处理的指南推荐（1）诊断
10、推荐推荐9-1妊娠期间可以做甲状腺细针穿刺检查（FNA）。如果考虑甲状腺结节良性的可能性大，可以推延在产后进行 推荐级别：推荐级别：A推荐推荐9-2妊娠期间禁忌甲状腺核素扫描和治疗推荐级别：推荐级别：A妊娠期的分化型甲状腺癌处理的指南推荐（2）监测、择期手术推荐推荐9-3因为妊娠期分化型甲状腺癌（DTC）的预后和未妊娠者相似，因此妊娠期DTC的手术可推迟至产后施行推荐级别：推荐级别：B推荐推荐9-4对于暂不手术的DTC，每3个月复查甲状腺B超，检测肿瘤的增长速度。给予L-T4抑制治疗，治疗目标是控制血清TSH在 0.1-1.5mIU/L推荐级别：推荐级别：I妊娠期的分化型甲状腺癌处理的指南推荐
11、（3）手术推荐推荐9-5如果DTC肿瘤在妊娠前半期持续增大，或者发生淋巴结转移，推荐手术治疗推荐级别：推荐级别：B推荐推荐9-6DTC的手术时机应当选择在T2 期。此时手术母亲和胎儿风险减小推荐级别：推荐级别：B小 结p妊娠期间诊断甲状腺癌的方法：甲状腺细针穿刺检查妊娠期间诊断甲状腺癌的方法：甲状腺细针穿刺检查（FNA）p妊娠间择期手术的甲状腺癌患者需给予妊娠间择期手术的甲状腺癌患者需给予L-T4治疗，并控治疗，并控制血清制血清TSH水平水平p妊娠间甲状腺癌手术的依据是甲状腺癌发生恶变，合适妊娠间甲状腺癌手术的依据是甲状腺癌发生恶变，合适的手术时机也非常重要的手术时机也非常重要内 容p甲状腺结
12、节甲状腺结节的的概述概述p妊娠期甲状腺妊娠期甲状腺结节的处理结节的处理p妊娠期妊娠期甲状腺癌的甲状腺癌的概述概述p妊娠期妊娠期的分化型甲状腺癌的的分化型甲状腺癌的处理处理p甲状腺癌妊娠的甲状腺癌妊娠的注意事项及指南注意事项及指南推荐推荐p总结总结ATA、ETA指南推荐已手术甲状腺癌患者的孕期TSH控制目标由风险分层决定在甲状腺癌未能完成控制的患者中，血在甲状腺癌未能完成控制的患者中，血清清TSH应保持低于应保持低于0.1mIU/L在甲状腺癌已得到控制但仍有高风险在甲状腺癌已得到控制但仍有高风险的患者中的患者中，TSH水平应当抑制在水平应当抑制在0.1-0.5mIU/L在甲状腺癌已得到控制并属于
13、低风险在甲状腺癌已得到控制并属于低风险甲状腺癌患者中甲状腺癌患者中，TSH应保持在正常低应保持在正常低值范围值范围（0.3-1.5mIU/L）ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer;Cooper DS,et al.Thyroid 2009;19:11671214Pacini F,et al.Eur J Endocrinol 2006;154:787803.指南推荐甲状腺癌患者需定期监测TSH推荐推荐9-8DTC患者怀孕后要维持既定的TSH抑制目标。定期监测血清TSH，每4周一次，
14、直至妊娠20周推荐级别：推荐级别：B已手术甲状腺癌患者的孕期L-T4治疗剂量递增方案对于已经手术治疗的甲状腺癌患者，妊娠后的主要困难是保持妊娠前对于已经手术治疗的甲状腺癌患者，妊娠后的主要困难是保持妊娠前的抑制的抑制水平，水平，防止出现甲减防止出现甲减妊娠妊娠7-9个月个月增加增加9%妊娠妊娠4-6个月个月妊娠妊娠1-3个月个月增加增加21%增加增加26%指南推荐妊娠时机应选择131碘治疗6个月以后推荐推荐9-9pDTC患者妊娠前行131碘治疗对妊娠结局和后代都没有危险p妊娠时机应当选择在131碘治疗6个月以后，此时L-T4的替代剂量已经稳定推荐级别：推荐级别：BSawka AM,et al.
15、Clin Endocrinol(Oxf)2008;69:479490.Garsi JP,et al.J Nucl Med 2008;49:845852.妊娠对分化型甲状腺癌复发无影响研究研究研究结论研究结论Rosvol及及Winshipp评估了60名有DTC史的孕妇p其中38名在2-15年内无其他疾病，且未见肿瘤复发p在22名稳定或缓慢渐进性的DCT患者中，妊娠没有促进肿瘤生长速度加快Hill等等p报道了70名单次或多次妊娠的已经确诊DTC的患者p与109名无妊娠者比较，甲状腺癌的复发率没有区别Leboef等等p报导了在DTC治疗后平均4.3年怀孕的36名患者p分娩后处于抑制水平的Tg与产前无
16、明显不同Rosario等等p报导64名接受DTC治疗的孕妇p怀孕没有导致癌症的复发Hirschp评估了63名接受DTC治疗的孕妇p其中23名患者多次怀孕且共生育了90名婴儿，均未发现妊娠有促进甲状腺癌复发的作用小 结pATA、ETA指南指出已手术的甲状腺癌患者不同风险的指南指出已手术的甲状腺癌患者不同风险的TSH的控制目标的控制目标p已手术治疗的甲状腺癌患者孕期的已手术治疗的甲状腺癌患者孕期的L-T4治疗剂量逐级治疗剂量逐级递增递增p甲状腺癌患者妊娠时机应选择甲状腺癌患者妊娠时机应选择131碘治疗碘治疗6个月后个月后p妊娠对分化型甲状腺癌复发无影响妊娠对分化型甲状腺癌复发无影响内 容p甲状腺结
17、节甲状腺结节的的概述概述p妊娠期甲状腺妊娠期甲状腺结节的处理结节的处理p妊娠期妊娠期甲状腺癌的甲状腺癌的概述概述p妊娠期妊娠期的分化型甲状腺癌的的分化型甲状腺癌的处理处理p甲状腺癌妊娠的甲状腺癌妊娠的注意事项及指南注意事项及指南推荐推荐p总结总结总 结p妊娠期甲状腺结节的手术依据为：结节是否发生恶变妊娠期甲状腺结节的手术依据为：结节是否发生恶变p妊娠期已分化的甲状腺癌手术可延至产后，但需定期监测妊娠期已分化的甲状腺癌手术可延至产后，但需定期监测TSH以及采用以及采用L-T4替代治疗替代治疗p妊娠发生恶变的甲状腺癌最佳手术时机为孕中期妊娠发生恶变的甲状腺癌最佳手术时机为孕中期p妊娠对分化型甲状腺癌复发无影响妊娠对分化型甲状腺癌复发无影响谢谢 谢谢!
