1、疼痛规范化治疗疼痛规范化治疗 内容提要内容提要规范化疼痛治疗的概念规范化疼痛治疗的概念三阶梯止痛指导原则三阶梯止痛指导原则吗啡是三阶梯治疗的核心麻醉药品吗啡是三阶梯治疗的核心麻醉药品无创给药是癌痛治疗的首选给药途径无创给药是癌痛治疗的首选给药途径麻醉药品常见副作用及处理麻醉药品常见副作用及处理控制癌痛的标准和误区控制癌痛的标准和误区 规范化疼痛规范化疼痛 治疗的概念治疗的概念什么是规范化疼痛治疗什么是规范化疼痛治疗就是要按照就是要按照WHOWHO及其它权威协会推荐的公及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行疼痛治认的疼痛处理原则及方法，进行疼痛治疗，规范化用药。疗，规范化用药。CSC
2、O.NCCN.CSCO.NCCN.其目标是早期、持续、有效地消除疼痛；其目标是早期、持续、有效地消除疼痛；限制药物的不良反应；对疼痛及治疗带限制药物的不良反应；对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量。高生活质量。疼痛的概念疼痛的概念 疼痛是机体受到损伤时发生的一种令人疼痛是机体受到损伤时发生的一种令人不愉快的感觉和情绪性体验，伴有实质上不愉快的感觉和情绪性体验，伴有实质上的或潜在的组织损伤。的或潜在的组织损伤。疼痛不仅是一种简单的生理应答，疼痛不仅是一种简单的生理应答，同时同时,还是一种主观的还是一种主观的 心理经验。心理经验。判断患者疼痛
3、的标准判断患者疼痛的标准“患者说痛，就是痛患者说痛，就是痛”“患者说有多痛，就有多痛患者说有多痛，就有多痛”患者的述说出于种种考虑，常常有避重患者的述说出于种种考虑，常常有避重 趋轻的倾向趋轻的倾向。疼痛的机理疼痛的机理有害有害刺激刺激局部组局部组织损伤织损伤疼痛疼痛感受器感受器疼痛疼痛中枢中枢原发的、尖刺样原发的、尖刺样局限性疼痛局限性疼痛继发的、烧继发的、烧灼样酸痛灼样酸痛释放至痛释放至痛物质物质PG、K+、5-HT缓激肽缓激肽、组织胺、组织胺等等游离神游离神经末梢经末梢皮肤、皮肤、内脏、内脏、肌肉、肌肉、骨、关骨、关节节C纤维纤维 A-纤维纤维脊髓脊髓丘脑丘脑大脑大脑疼痛是由痛觉感受器、
4、传导神经和疼痛中枢疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。共同参与完成的一种生理防御机制。疼痛的分类疼痛的分类1 1、从病程上：急性痛、慢性痛从病程上：急性痛、慢性痛2 2、从部位上：头痛、颈肩痛、胸腹痛、从部位上：头痛、颈肩痛、胸腹痛、腰腿痛等腰腿痛等3 3、从疼痛来源上：软组织痛、关节痛、从疼痛来源上：软组织痛、关节痛、神经痛神经痛急性疼痛急性疼痛1 1、炎症性疼痛：炎症性疼痛：（1 1）感染性痛：如阑尾炎痛、躯干，四肢，）感染性痛：如阑尾炎痛、躯干，四肢，手脚部感染痛等。必须抗菌治疗。手脚部感染痛等。必须抗菌治疗。（2 2）非感染性痛：关节炎等可以使用止痛）
5、非感染性痛：关节炎等可以使用止痛药治疗。药治疗。2 2、外伤性痛：创伤、手术、烧伤、骨折等中、外伤性痛：创伤、手术、烧伤、骨折等中 重度疼痛应及时使用止痛药治疗或配合使重度疼痛应及时使用止痛药治疗或配合使 用阿片类药物。用阿片类药物。慢性疼痛慢性疼痛：不提倡使用哌替啶：不提倡使用哌替啶1 1、癌痛：复杂、剧烈、不易控制。癌痛：复杂、剧烈、不易控制。（1 1）正确评估疼痛。）正确评估疼痛。（2 2）及时、按时镇痛。）及时、按时镇痛。（3 3）遵循三阶梯止痛指导原则，规范化使）遵循三阶梯止痛指导原则，规范化使用阿片类药品。用阿片类药品。2 2、风湿和类风湿痛、头痛、肩痛、腰腿痛等。、风湿和类风湿痛
6、、头痛、肩痛、腰腿痛等。对症治疗配合止痛治疗，轻度首选非甾体对症治疗配合止痛治疗，轻度首选非甾体 类药（类药（NSAIDNSAID），），重度可选用阿片类药品。重度可选用阿片类药品。顽固性疼痛顽固性疼痛常见于三叉神经痛、带状疱疹痛、椎间常见于三叉神经痛、带状疱疹痛、椎间盘突出痛。盘突出痛。痛觉过敏、异常疼痛、幻肢痛。痛觉过敏、异常疼痛、幻肢痛。少数癌痛。少数癌痛。疼痛的性质疼痛的性质躯体痛（骨痛、软组织痛）躯体痛（骨痛、软组织痛）割痛、锐利痛、割痛、锐利痛、酸痛。可定位一般为持续性。酸痛。可定位一般为持续性。脏器痛脏器痛(肝脏、肾脏、结肠等）肝脏、肾脏、结肠等）钝痛、闷痛、钝痛、闷痛、胀痛、常
7、为阵发性。胀痛、常为阵发性。神经痛神经痛 烧灼痛、撕裂痛、抽痛感、烧灼痛、撕裂痛、抽痛感、触感痛等。持续性疼触感痛等。持续性疼 痛阵发性加剧。痛阵发性加剧。疼痛与痛苦疼痛与痛苦疼痛疼痛(Pain)Pain)即生理性疼痛一般指受伤害即生理性疼痛一般指受伤害后或神经病变后的感受性。后或神经病变后的感受性。痛苦（整体性痛苦痛苦（整体性痛苦Total sufferingTotal suffering）也也是俗称的难受、不舒服。它包括生理性是俗称的难受、不舒服。它包括生理性疼痛、其它症状、心理问题、疼痛、其它症状、心理问题、社会问题、灵性社会问题、灵性 不安等不安等。疼痛对生存质量的影响（疼痛对生存质量
8、的影响（1 1）生理：功能减退生理：功能减退 力量和耐力降低力量和耐力降低 恶心、食欲差恶心、食欲差 睡眠不好或失眠睡眠不好或失眠癌痛处理的误区1、NSAIDS 如阿司匹林 扑热息痛口服常用剂量50mg100mg Q4hq6h无创给药是癌痛治疗的首选给药途径在我国2004年对六城市18所医院的门诊统计一个月慢性疼痛门诊病人达130488人。过度镇静分类 常用有效剂量 给药途径 主要副作用药物的选择必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理力量和耐力降低类药（NSAID），重度可选用阿片类药品。便秘中度疼痛 睡眠受影响,睡眠中被疼醒或辗转很难入睡,须用镇痛药。如果阿片类药物必须增加剂量，建议小剂量
9、增加，如25%。密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应（三个3标准）非阿片类药物：两种滴定方法吗啡 530 口服 1.阿片类药物的合理选择10 皮下 0.疼痛对生存质量的影响（疼痛对生存质量的影响（2 2）心理：消遣、娱乐受限心理：消遣、娱乐受限 焦虑、恐惧加重焦虑、恐惧加重 抑郁、个人苦恼抑郁、个人苦恼 不能集中精神不能集中精神 过度考虑身体的疼痛过度考虑身体的疼痛 失去自控失去自控疼痛对生存质量的影响（疼痛对生存质量的影响（3 3）社会：社会：社会活动减少社会活动减少 情感减低情感减低 形象外貌改变形象外貌改变 增加家居和护理人员负担增加家居和护理人员负担癌症疼痛现状调
10、查 据世界卫生组织统计据世界卫生组织统计每年新发每年新发癌症患者癌症患者每年癌症每年癌症死亡人数死亡人数每年癌症每年癌症疼痛人数疼痛人数世界世界1000多万多万600多万多万500多万多万中国中国180多万多万140多万多万100多万多万癌症及癌痛流行病学癌症确诊时约癌症确诊时约3040%的患者有疼痛的患者有疼痛;在接受治疗过程中约在接受治疗过程中约50%的患者有不同程度的疼痛的患者有不同程度的疼痛;癌痛患者中约癌痛患者中约50%有中到重度疼痛有中到重度疼痛;30%的患者为难以忍受的重度疼痛的患者为难以忍受的重度疼痛;50%80%的癌痛患者未能得到规范的止痛治疗。的癌痛患者未能得到规范的止痛治
11、疗。癌症及癌痛流行病学癌症及癌痛流行病学70-90%70-90%的癌症患者在癌症进展期都会出的癌症患者在癌症进展期都会出现疼痛现疼痛有有2525的癌症病人带着剧烈疼痛的折磨的癌症病人带着剧烈疼痛的折磨而离世而离世有一半以上的癌症病人的疼痛没有从治有一半以上的癌症病人的疼痛没有从治疗中得到完全的缓解疗中得到完全的缓解几乎几乎7070的在家和的在家和6060的住院病人在临的住院病人在临终的日子里还忍受着的疼痛的折磨终的日子里还忍受着的疼痛的折磨癌症疼痛的特点癌症疼痛的特点发生在特殊人群发生在特殊人群 他们经受死亡前漫长的精神、肉体折他们经受死亡前漫长的精神、肉体折磨，高度紧张、疲惫、经济拮据、沮丧
12、、磨，高度紧张、疲惫、经济拮据、沮丧、抑郁抑郁慢性持续性疼痛，如影随形，伴随整个慢性持续性疼痛，如影随形，伴随整个病程；病程；有严重的难以忍受的爆发痛；有严重的难以忍受的爆发痛；顽固性疼痛（神经元性，神经病理性）顽固性疼痛（神经元性，神经病理性）的发生率较高。的发生率较高。癌痛治疗的现况癌痛治疗的现况发生率高发生率高 1.2004 1.2004年欧洲共同体的一项调查显示在年欧洲共同体的一项调查显示在3070130701名反馈者中，有名反馈者中，有627627人（人（18%18%）有中）有中到重度的疼痛；平均疼痛持续时间到重度的疼痛；平均疼痛持续时间7 7年。年。2.2.在我国在我国200420
13、04年对六城市年对六城市1818所医院的门所医院的门诊统计一个月慢性疼痛门诊病人达诊统计一个月慢性疼痛门诊病人达130488130488人。人。控制率低控制率低1.20051.2005一项国际调查数据显示疼痛没有得一项国际调查数据显示疼痛没有得到有效控制的比例在欧洲为到有效控制的比例在欧洲为40%40%、澳大利、澳大利亚亚64%64%、新西兰、新西兰60%60%。2.2.芝加哥和布里斯班的调查都显示，疼痛芝加哥和布里斯班的调查都显示，疼痛未控制患者比例都超过未控制患者比例都超过50%50%。3.3.我国有我国有63.4%87%63.4%87%癌痛患者未得到充分治癌痛患者未得到充分治疗。疗。4.
14、4.距距WHOWHO提出的提出的“让癌痛患者无痛让癌痛患者无痛”的目的目标甚远。标甚远。2001年年第二届亚太地区疼痛控制研讨会第二届亚太地区疼痛控制研讨会 消除疼痛是基本人权消除疼痛是基本人权2002年第年第10届国际疼痛大会（届国际疼痛大会（IASP）达成共识）达成共识1、疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压后第五大、疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压后第五大生命体征生命体征2、慢性疼痛是一种疾病、慢性疼痛是一种疾病 我们的责任我们的责任 要求无痛要求无痛 是患者的权利是患者的权利 让患者无痛让患者无痛 是医生的责任是医生的责任 疼痛强度必须量化。疼痛强度必须量化。必须进行正规的疼痛评估。必须进行正
15、规的疼痛评估。必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估。必须提供社会心理支持。必须提供社会心理支持。必须向患者提供有关的教育材料。必须向患者提供有关的教育材料。癌痛患者中约50%有中到重度疼痛;镇痛泵等神经痛 烧灼痛、撕裂痛、抽痛感、原则任何患者过去使用过的认为有效的NSAIDs类药物均可使用。也可用阿片类)最大限度地提高生活质量。药物吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响科学的使用镇痛药疼痛对生存质量的影响（3）因为此类会加强阿片类为什么癌痛患者按三阶梯原则治疗不易成瘾？非肠道给药的效力不到吗啡的1/12据世界卫生组织统计分类 常用有效剂量 给药途径 主要副作用晚期癌
16、症6084出现骨转移疼痛，肺癌和乳腺癌患者骨转移率达85。PRN给药方案 按时给药方案天然阿片（吗啡、可待因）更多强调全面疼痛评估和反复评估的重要性。吗啡 530 口服 1.两种滴定方法更多强调全面疼痛评估和反复评估的重更多强调全面疼痛评估和反复评估的重要性。要性。更多关注患者的生活质量。更多关注患者的生活质量。满足患者对舒适度和功能需求的期望目满足患者对舒适度和功能需求的期望目标。标。更多注重不良反应的预防。更多注重不良反应的预防。包括消化系统、呼吸系统和神经系统等。包括消化系统、呼吸系统和神经系统等。疼痛评估疼痛评估 药物治疗药物治疗 阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理 特殊疼痛
17、的处理特殊疼痛的处理 非药物治疗非药物治疗 科学的疼痛评估科学的疼痛评估倾听与相信患者的主诉，医务人员应教会患倾听与相信患者的主诉，医务人员应教会患者及家属对疼痛的评估方法。者及家属对疼痛的评估方法。仔细评估疼痛，通过病史、体检、相关检查，仔细评估疼痛，通过病史、体检、相关检查，了解疼痛的诊治及发展过程，疼痛的性质、了解疼痛的诊治及发展过程，疼痛的性质、程度、疼痛对生活质量的影响，药物治疗史程度、疼痛对生活质量的影响，药物治疗史及伴随症状及体征。及伴随症状及体征。评估每次疼痛的发生、治疗效果及转归。评估每次疼痛的发生、治疗效果及转归。疼痛的评估疼痛的评估 疼痛的分级（一）疼痛的分级（一）主诉疼
18、痛分级法（主诉疼痛分级法（VRSVRS）：）：0 0级：无疼痛级：无疼痛 1 1级：轻度疼痛级：轻度疼痛 2 2级：中度疼痛级：中度疼痛 3 3级：重度疼痛级：重度疼痛目视模拟法（目视模拟法（VASVAS，化线法）：化线法）：无痛无痛 最剧烈疼痛最剧烈疼痛疼痛的分级（二）疼痛的分级（二）疼痛的分级（三疼痛的分级（三）数字分级法（数字分级法（NRSNRS）：）：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛无痛 最剧烈疼痛最剧烈疼痛 0 0为不痛，为不痛，1313为轻度疼痛，为轻度疼痛，4646为中度疼痛，为中度疼痛，771010为重度疼痛为重度疼
19、痛4 4、疼痛强度评分、疼痛强度评分WongBaker WongBaker 脸谱法脸谱法解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情度的表情Wong-Baker Wong-Baker 脸适用于脸适用于3 3岁及以上人群岁及以上人群 疼痛的分级（四疼痛的分级（四）无痛无痛轻度疼痛轻度疼痛 睡眠不受影响。睡眠不受影响。中度疼痛中度疼痛 睡眠受影响睡眠受影响,睡眠中被疼醒睡眠中被疼醒或辗转很难入睡或辗转很难入睡,须用镇痛药。须用镇痛药。重度疼痛重度疼痛 疼痛不能入睡或被动体位。疼痛不能入睡或被动体位。三阶梯止
20、痛方案的疗效三阶梯止痛方案的疗效 可使可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解癌症患者的疼痛得到有效的缓解65%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除以上的晚期癌症患者疼痛得以解除癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗三阶梯止痛三阶梯止痛 遵循三阶梯治疗原则遵循三阶梯治疗原则1 1口服给药（无创给药）口服给药（无创给药）能口服的尽量口服随着剂型的发展，不能口服的尽量口服随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选能口服的有更多的无创给药方式可以选择择 警惕警惕“一律使用一律使用PCAPCA泵给药或一律使用泵给药或一律使用度冷丁度冷丁”的做法的做法遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则2 2按时给药按时给药按
21、照药物的半衰期及作用时间，定时给药。按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予消失前给予目的是使疼痛得到持续的缓解目的是使疼痛得到持续的缓解反对单一按需给药的反对单一按需给药的PRNPRN医嘱医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱难治性疼痛处理复合制剂由于非甾类抗炎药的存在，有封顶效应和相关的副作用重度疼痛应及时使用止痛药治疗或配合使要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应疼痛(Pain)即生理性疼痛一般指受伤害后或神经病变后的感受性。要求无痛 是患者的权利 让患者无痛 是医生的责任疼痛
22、的分级（四）长期使用药物后，对该药物或同类药物作用的反应性降低的状态。2003年口服吗啡用量的比较晚期癌症6084出现骨转移疼痛，肺癌和乳腺癌患者骨转移率达85。更多注重不良反应的预防。吗啡剂量的增加与疼痛强度能口服的尽量口服随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择规范化疼痛处理注意事项3辅助用药：地塞米松、卡马西平、阿米替林、多塞平等不能像袋鼠跳跃那样，从弱阿片跳到弱阿片目视模拟法（VAS，化线法）：应给所有使用阿片类药物的病人规律服用刺激性泻药以预防便秘 PRN给药方案 按时给药方案遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则3 3按阶梯给药按阶梯给药根据疼痛的轻、中、重度分别用根据
23、疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物阶梯药物反对无计划用药及错误的处方搭配反对无计划用药及错误的处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应应强阿片类药物剂量无极限强阿片类药物剂量无极限 药效不佳时，可增加剂量而不是药效不佳时，可增加剂量而不是 增加另一个同类药物增加另一个同类药物遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则4 4用药个体化用药个体化药物的选择必须考虑主要用药，辅助用药药物的选择必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理和突发痛的处理根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承影响
24、，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物。受能力，个体化的选择药物。注意具体细节注意具体细节5 目的使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反目的使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而提高患者的生活质量应最小，从而提高患者的生活质量 密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应地预防、处理不良反应 注意具体细节注意具体细节患者对镇痛药物的个体差异很大患者对镇痛药物的个体差异很大权衡镇痛效果和副作用的关系权衡镇痛效果和副作用的关系良好的治疗效果是良好的治疗效果是:镇痛效果满意、而无镇痛效果满意、而无不可接受的副作用不可接受的副作
25、用合理确定给药的间隔时间合理确定给药的间隔时间推荐使用缓释制剂，但同时配合适当剂推荐使用缓释制剂，但同时配合适当剂量的即释吗啡（控制爆发痛）量的即释吗啡（控制爆发痛）三阶梯治疗方案三阶梯治疗方案 非阿片类药物：非阿片类药物：解热镇痛药解热镇痛药 NSAIDsNSAIDs 第一阶梯第一阶梯弱阿片类药物弱阿片类药物代表：可待因代表：可待因 强阿片类药物强阿片类药物代表：吗啡代表：吗啡 轻度疼痛轻度疼痛 中度疼痛中度疼痛 重度疼痛重度疼痛第二阶梯第二阶梯第三阶梯第三阶梯止痛药物分类止痛药物分类非甾体类抗炎药物：（非甾体类抗炎药物：（NSAIDNSAID类药物为常见的类药物为常见的非阿片类药物）：如阿
26、司匹林、扑热息痛、非阿片类药物）：如阿司匹林、扑热息痛、布洛芬等布洛芬等.阿片类药物：阿片类药物：（1 1）强阿片类药物：吗啡、芬太尼、美散痛、）强阿片类药物：吗啡、芬太尼、美散痛、哌替啶、羟考酮等哌替啶、羟考酮等（2 2）弱阿片类药物：可待因、双氢可待因、）弱阿片类药物：可待因、双氢可待因、曲马多等曲马多等辅助用药：地塞米松、卡马西平、阿米替林、辅助用药：地塞米松、卡马西平、阿米替林、多塞平等多塞平等非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs)NSAIDs)原则任何患者过去使用过的认为有效的原则任何患者过去使用过的认为有效的NSAIDsNSAIDs类药物均可使用。类药物均可使用。有胃肠道反应或
27、肾毒性风险的患者使用有胃肠道反应或肾毒性风险的患者使用NSAIDsNSAIDs需要特别慎重。需要特别慎重。NSAIDsNSAIDs治疗的考虑治疗的考虑 1.1.连续使用两种连续使用两种NSAIDsNSAIDs药物无效应换其它药物无效应换其它镇痛药品。镇痛药品。2.2.如一种如一种NSAIDsNSAIDs药物有效但副作用较大，药物有效但副作用较大，可考虑换另一种可考虑换另一种NSAIDsNSAIDs药物。药物。弱阿片类药物弱阿片类药物弱阿片类药物复合药物较多。因此仍受弱阿片类药物复合药物较多。因此仍受封顶效应的成分所限制（如复方制剂中封顶效应的成分所限制（如复方制剂中的的NSAIDsNSAIDs
28、类药物的限制）。类药物的限制）。弱阿片类药物增加剂量也不能变成强阿弱阿片类药物增加剂量也不能变成强阿片类药物。片类药物。弱阿片类药物在癌痛治疗中的使用日渐弱阿片类药物在癌痛治疗中的使用日渐减少。减少。强阿片类药物强阿片类药物对所有类型疼痛均有效；对所有类型疼痛均有效；器官毒性小、副作用可控；器官毒性小、副作用可控；品种繁多，剂型多样；品种繁多，剂型多样；多种给药途径。多种给药途径。阿片类药物的分类阿片类药物的分类天然阿片（天然阿片（吗啡、可待因吗啡、可待因）半合成阿片（半合成阿片（羟考酮、丁丙诺啡羟考酮、丁丙诺啡）人工合成阿片（人工合成阿片（哌替啶、美散痛、芬哌替啶、美散痛、芬太尼太尼）阿片类
29、药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持持续性疼痛，按时给予控缓释吗啡，同持续性疼痛，按时给予控缓释吗啡，同时给即释吗啡治疗爆发痛。时给即释吗啡治疗爆发痛。阿片类药物治疗稳定时，尽量使用长效阿片类药物治疗稳定时，尽量使用长效控缓制剂。控缓制剂。有爆发痛时，给予即释吗啡。有爆发痛时，给予即释吗啡。患者在使用控缓释吗啡的同时，如需继患者在使用控缓释吗啡的同时，如需继续使用即释吗啡，应按同等计量换成控续使用即释吗啡，应按同等计量换成控缓释吗啡。缓释吗啡。两种滴定方法两种滴定方法 1 1、用即释吗啡滴定、用即释吗啡滴定第一天固定量吗啡即释片第一天固定量吗啡即释片510mg 510mg q4h
30、q4h。解救量吗啡即释片解救量吗啡即释片2.55mg q24h2.55mg q24h第二天总固定量前日总固定量前日第二天总固定量前日总固定量前日总解救总解救 q4h q4h。解救量当日总固定量的解救量当日总固定量的10%10%控制疼痛相对较快，但不良反应稍高。控制疼痛相对较快，但不良反应稍高。两种滴定方法两种滴定方法2 2、直接用控释吗啡滴定、直接用控释吗啡滴定第一天固定量吗啡控释片第一天固定量吗啡控释片101030mg 30mg q12hq12h解救量吗啡即释片解救量吗啡即释片2.55mg q24h2.55mg q24h第二天总固定量前日总固定量前第二天总固定量前日总固定量前日总解救量日总解
31、救量 q12h q12h 解救量当日总固定量的解救量当日总固定量的10%10%不良反应稍小，疼痛控制稍慢。不良反应稍小，疼痛控制稍慢。吗啡剂量的增加与疼痛强度吗啡剂量的增加与疼痛强度 疼痛强度 考虑剂量增加 710 50100%46 2550%23 25%阿片类药物的合理选择阿片类药物的合理选择最佳的镇痛药物选择取决于疼痛强度，最佳的镇痛药物选择取决于疼痛强度，治疗史和伴随疾病。治疗史和伴随疾病。美国最常用的阿片类药物为吗啡、芬太美国最常用的阿片类药物为吗啡、芬太尼、羟考酮和氢吗啡酮。尼、羟考酮和氢吗啡酮。如一种阿片类药物副作用大，可更换等如一种阿片类药物副作用大，可更换等效剂量的其他阿片类药
32、物。效剂量的其他阿片类药物。不推荐癌痛治疗的药物哌替丁、或安慰不推荐癌痛治疗的药物哌替丁、或安慰剂等。剂等。辅助疗法辅助疗法 1.1.物理疗法热敷、冷敷、按摩、针灸、物理疗法热敷、冷敷、按摩、针灸、或使用简易的理疗仪器。或使用简易的理疗仪器。2.2.另类疗法芳香疗法、淋巴按摩、艺术另类疗法芳香疗法、淋巴按摩、艺术疗法、气功疗法、音乐疗法。疗法、气功疗法、音乐疗法。3.3.心理、社会、文化、灵性照顾。心理、社会、文化、灵性照顾。疼痛类型与治疗的选择伤害感受性疼痛骨、软组织轻、中度非阿片类（需要时也可用阿片类)重度阿片类+非阿片类 内脏痛轻度非阿片类（需要时也可用阿片类)中、重度阿片类+非阿片类用
33、于轻度疼痛的非甾体类药物分类半衰期（）常用有效剂量给药途径主要副作用（）过敏，胃刺激，阿斯匹林口服血小板功能障碍扑热息痛口服肝，肾毒性布洛芬口服胃肠道刺激，血小板减少消炎痛口服胃肠道刺激萘普生口服胃肠道刺激加合百服宁口服肝，肾毒性意施丁口服，药效可胃肠道刺激维持小时为代表性药物临床注意事项止痛封顶效应消炎效应解热封顶均有封顶效应高蛋白结合率 90%以上不同时间两种药，但一种无效，另一种可能有效用于中度疼痛的“弱”阿片类药物分类 常用有效剂量 给药途径 主要副作用 （mg/46h）可待因 2501000 口服 便秘，呕吐 30 皮下 头痛 右旋丙氧酚 50100 口服 幻觉，精神错乱 曲马多 5
34、0100 口服、皮下 头晕，恶心，呕吐 双克因 12片/12h 口服，药效维持12小时 便秘，恶心，呕吐，尿潴留 奇曼丁 50150mg/12h 口服，药效维持12小时 疲劳 为代表性药物可待因（甲基吗啡）天然阿片类药物体内仅有10%脱甲基成为吗啡非肠道给药的效力不到吗啡的1/12口服给药的效力为吗啡的1/41/3口服常用剂量30mg60mg Q4hQ6h5%10%的人群不能将可待因转化为吗啡副作用与吗啡相似只是较轻微，便秘较明显剂型针剂、片剂、糖浆 曲马多人工合成的中枢止痛剂，可待因的类似物具有阿片和非阿片双重性质体内代谢为去甲曲马多,（其效应比曲马多强24倍）非肠道给药的效力为吗啡的1/1
35、0口服常用剂量50mg100mg Q4hq6h副作用较轻微，只有很少的便秘、呼吸抑制药物依赖倾向性相当小 临床使用说明“弱”阿片类药物也是阿片受体结合，但不是100%饱和结合如果弱阿片常规用量无效时，应改用效果肯定的强阿片药不能像袋鼠跳跃那样，从弱阿片跳到弱阿片复合制剂由于非甾类抗炎药的存在，有封顶效应和相关的副作用用于重度疼痛的“强”阿片类止痛药物分类 常用有效剂量 给药途径 峰值时间 持续时间 主要副作用 （mg/46h)(h)(h)吗啡 530 口服 1.52 46 便秘，呕吐，镇静 10 皮下 0.51 35 低血压及晕厥，缩瞳 美沙酮 520 口服 46 便秘，恶心，呕吐 10 皮下
36、 0.51.5 46 呼吸抑制，蓄积而引起镇静 哌替啶 300 口服 12 36呼吸抑制，类阿托品中毒症状二氢吗啡酮 8 口服 12 34 与吗啡同，作用时间较短 皮下 0.51 34吗啡控释片 1060mg/12h 口服 23 12 便秘，恶心，呕吐芬太尼透皮贴剂25ug/h起始 经皮 1218 72 恶心，呕吐，头晕，便秘 但便秘发生率明显低于吗啡为代表性药物 丁丙诺非镇痛作用是吗啡的30倍阿片受体激动拮抗剂（部分激动剂）一旦与受体结合就不容易解离而维持较长时间的药理作用，作用持续时间达8小时首过效应明显，不能口服，舌下含服吸收好，生物利用度75%，可通过胎盘和血脑屏障存在镇痛极限，具有封
37、顶效应，每日35mg为镇痛高限（相当于吗啡180mg300mg）丁丙诺非属于长效镇痛剂，单独或低剂量使用时会产生激动作用，发挥镇痛作用高剂量时发生拮抗作用不能与吗啡同时应用肌肉注射0.150.3mg q6hq8h舌下含服0.20.6mg q6hq8h仅用于部分使用较低剂量吗啡的患者，不能代替吗啡产生的呼吸抑制不能被纳洛酮拮抗 难治性疼痛处理难治性疼痛处理 癌症骨转移引起的骨痛癌症骨转移引起的骨痛 晚期癌症晚期癌症60608484出现骨转移疼痛，出现骨转移疼痛，肺癌和乳腺癌患者骨转移率达肺癌和乳腺癌患者骨转移率达8585。1 1、NSAIDS NSAIDS 如阿司匹林如阿司匹林 扑热息痛扑热息痛
38、 2 2、双磷酸盐类、双磷酸盐类 如氯磷酸二钠如氯磷酸二钠 3 3、有创性治疗、有创性治疗 如放射治疗等如放射治疗等 难治性疼痛处理难治性疼痛处理神经损伤、压迫引起的神经元性疼痛神经损伤、压迫引起的神经元性疼痛 和神经细胞的异常放电有关和神经细胞的异常放电有关 卡马西平卡马西平100400mg 14100400mg 14次次/d/d 加巴喷丁加巴喷丁100200mg 3100200mg 3次次/d/d 难治性疼痛处理难治性疼痛处理 伴有抑郁情绪或症状 在足够阿片类制剂使用的基础上，选择 阿米替林10mg 25mg 50mg 或以上/d 40岁以上剂量不应过大 多塞平25200mg/d 难治性疼
39、痛处理难治性疼痛处理 伴有焦虑情绪或症状伴有焦虑情绪或症状 在足够阿片类制剂使用的基础上，选择在足够阿片类制剂使用的基础上，选择 苯二氮卓类药物配合治疗，苯二氮卓类药物配合治疗，但要注意剂量，但要注意剂量，因为此类会加强阿片类因为此类会加强阿片类 药物的镇静作用。药物的镇静作用。难治性疼痛处理难治性疼痛处理 有创性治疗有创性治疗:神经阻断神经阻断 神经毁损神经毁损 镇痛泵等镇痛泵等三阶梯镇痛核心药物：三阶梯镇痛核心药物：吗啡吗啡癌痛：癌痛：每日无极量限制每日无极量限制 每次处方不超过每次处方不超过1515日量。日量。吗啡吗啡 是全球日益受到重视的是全球日益受到重视的 强阿片类药物强阿片类药物7
40、4l 中国 浙江 北京 上海 发展中国家20032003年口服吗啡用量的比较年口服吗啡用量的比较76772002-20062002-2006年中国年中国/美国吗啡消耗量美国吗啡消耗量78中国约占世界20%的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%79全球全球阿片阿片类药类药物总物总消耗消耗趋势趋势80世界各国哌替啶的生产、消耗和库存图吗啡的药理学特点吗啡的药理学特点1 1、吗啡镇痛作用强。无、吗啡镇痛作用强。无“天花板效应天花板效应”。2 2、无器官毒性。、无器官毒性。3 3、有特效解毒药、有特效解毒药纳洛酮。纳洛酮。吗啡是最经典的强阿片类药物吗啡是最经典的强阿片类药物Friedrich
41、Wilhelm Sertrner(1783-1841)18051805年，年，SertrnerSertrner提纯了吗啡；以希腊睡梦之神提纯了吗啡；以希腊睡梦之神MorpheusMorpheus命名命名 吗啡的分离提纯已有近吗啡的分离提纯已有近200200年的历史年的历史吗啡吗啡吗啡是吗啡是罂粟中提取罂粟中提取的主要生物碱的主要生物碱吗啡类药物之最吗啡类药物之最 最古老最古老 最有效最有效 最具亲和力最具亲和力 研究最透研究最透 使用最广使用最广 用量最大用量最大 最安全最安全 价格便宜价格便宜 结论目前，人类尚未发现比阿片类药物结论目前，人类尚未发现比阿片类药物更强大的止痛药物，其更强大的止
42、痛药物，其“龙头老大龙头老大”地地位尚无可取代。位尚无可取代。吗啡类药物镇痛机制吗啡类药物镇痛机制1 任何痛觉都包括两方面，伤害性刺激任何痛觉都包括两方面，伤害性刺激的传入和机体对刺激做出的反应。的传入和机体对刺激做出的反应。阿片受体激动剂对这两方面都有影响。阿片受体激动剂对这两方面都有影响。阿片药物与痛觉初级传入神经末梢的阿片药物与痛觉初级传入神经末梢的阿片受体结合，抑制末梢由于伤害阿片受体结合，抑制末梢由于伤害性刺激传入引起的致痛物质的释放性刺激传入引起的致痛物质的释放而产生强大的镇痛作用。而产生强大的镇痛作用。吗啡类药物镇痛机制吗啡类药物镇痛机制2阿片受体功能阿片受体功能MuMu（）镇痛
43、、镇静、缩瞳、减少胃肠蠕动、）镇痛、镇静、缩瞳、减少胃肠蠕动、呼吸抑制、精神欣快呼吸抑制、精神欣快KappaKappa（）镇痛、呼吸抑制（较）镇痛、呼吸抑制（较MuMu轻）、缩瞳轻）、缩瞳（较（较MuMu轻）轻）镇静、减少胃肠蠕动、烦躁不安、精神症状镇静、减少胃肠蠕动、烦躁不安、精神症状DeltaDelta（）镇痛、）镇痛、SigmaSigma（）镇痛作用不确定、呼吸兴奋、烦燥）镇痛作用不确定、呼吸兴奋、烦燥不安、幻觉不安、幻觉 及焦虑。及焦虑。阿片类药物的正确理解阿片类药物的正确理解镇痛镇痛耐受耐受身体依赖身体依赖成瘾成瘾耐受性耐受性 长期使用药物后，对该药物长期使用药物后，对该药物或同类药
44、物作用的反应性降低的或同类药物作用的反应性降低的状态。状态。身体依赖性身体依赖性 为了维持个体正常机能活动需要为了维持个体正常机能活动需要药物存在的状态。突然停药可引起药物存在的状态。突然停药可引起身体的病态，即戒断综合症。身体的病态，即戒断综合症。身体依赖身体依赖和和耐受性耐受性 皆为连续用药后对药物正常的药皆为连续用药后对药物正常的药理学反应，不能与成瘾性相互混淆。理学反应，不能与成瘾性相互混淆。成瘾性成瘾性 即精神依赖性，也称心理依赖性。即精神依赖性，也称心理依赖性。它是一种行为模式，其特征表现为抑它是一种行为模式，其特征表现为抑制不住的寻找药物的行为，这种行为制不住的寻找药物的行为，这
45、种行为导致不可抑制的使用和获取麻醉药品。导致不可抑制的使用和获取麻醉药品。癌症病人使用吗啡成瘾极为罕见。癌症病人使用吗啡成瘾极为罕见。控释吗啡用于中重度疼痛极不易成瘾。控释吗啡用于中重度疼痛极不易成瘾。为什么癌痛患者按三阶梯原为什么癌痛患者按三阶梯原则治疗不易成瘾？则治疗不易成瘾？1.循证医学的实证；2.患者的追求大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非享受性的“飘”；3.口服控缓释片剂或其他无创性给药可避免瞬间血液浓度高峰的形成；4.适时的剂量调整和严格的医学监护。无创给药无创给药是癌痛治疗的首选给药途径是癌痛治疗的首选给药途径给药途径给药途径无创给药与有创给药途径相比，在治无创给药与有创
46、给药途径相比，在治疗慢性癌痛中的优势是显而易见的疗慢性癌痛中的优势是显而易见的口服给药与其它无创给药径相口服给药与其它无创给药径相 比，也被推荐为治疗癌痛比，也被推荐为治疗癌痛 的首选给药方式的首选给药方式不同无创给药途径的比较不同无创给药途径的比较1口服给药的特点口服给药的特点口服是最易被普遍接受的给药方式口服是最易被普遍接受的给药方式药物吸收影响因素相对较少，如胃肠蠕药物吸收影响因素相对较少，如胃肠蠕动，消化道动，消化道PHPH值等值等吸收完全吸收完全调整剂量方便调整剂量方便经济、方便、患者依从性强经济、方便、患者依从性强但有首过效应但有首过效应不同无创不同无创給給药途径的比较药途径的比较
47、2经皮肤给药的特点经皮肤给药的特点无首过效应无首过效应药物吸收影响因素较多，如皮下脂肪的厚药物吸收影响因素较多，如皮下脂肪的厚薄、外界温度薄、外界温度/湿度，体温变化等。这些湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差异造成的，医生无法影响主要是个体差异造成的，医生无法控制。控制。吸收不完全，残留较量大，不容易剂量调吸收不完全，残留较量大，不容易剂量调整。整。使用方便，依从性好。使用方便，依从性好。不同无创给药途径的比较不同无创给药途径的比较3 直肠给药的特点直肠给药的特点首过效应很少首过效应很少吸收影响因素有直肠内有无粪便，吸收影响因素有直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等药物在直肠中的位置等吸收
48、较完全吸收较完全剂量调整较容易剂量调整较容易但一些患者无法接受但一些患者无法接受不同无创给药途径的比较不同无创给药途径的比较4舌下给药的特点舌下给药的特点没有首过效应没有首过效应药物吸收受药物溶解性、口腔药物吸收受药物溶解性、口腔PHPH值等影响值等影响药物吸收较完全药物吸收较完全专家建议专家建议由于舌下给药的药物吸收特点，专家通常由于舌下给药的药物吸收特点，专家通常建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗的需要长期治疗的需要口服给药的优势口服给药的优势简单，经济，方便简单，经济，方便药物吸收规律，医生易于控制剂量药物吸收规律，医生易于控制剂量疗效确切，
49、安全性高疗效确切，安全性高便于剂量调整便于剂量调整长期应用，患者依从性好，独立性强长期应用，患者依从性好，独立性强口服口服癌痛治疗的首选给药途径癌痛治疗的首选给药途径WHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径药途径 （WHO guidelines for the management WHO guidelines for the management of Cancerof Cancer pain,1986)EAPC(欧洲姑息治疗学会）推荐癌痛治欧洲姑息治疗学会）推荐癌痛治疗首选口服给药途径疗首选口服给药途径 （EAPC recommendations for mor
50、phine and alternative opioids in cancers pain,1996)口服口服癌痛治疗的首选给药途径癌痛治疗的首选给药途径癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径 (摘自最新姑息医学牛津教科书）(The oral route of opioid administration remains the most important and appropriate in routine practice.)(Oxford textbook of palliative medicine 3rd edition,Derek Doyle etc.,2004)因此，口服吗啡是治疗
