1、科学合理输血临床病例讨论1现代临床输血的理念：现代临床输血的理念：科学科学管理，保证管理，保证安全安全，严格指征，严格指征，合理合理用血，用血，降低成本降低成本，提高，提高疗效疗效。专家的共识专家的共识 合理用血合理用血 科学用血科学用血 安全用血安全用血中华医学会麻醉学分会主任委员中华医学会麻醉学分会主任委员 罗爱伦罗爱伦中华医学会重症医学分会主任委员中华医学会重症医学分会主任委员 刘大为刘大为北京大学人民医院肝胆外科北京大学人民医院肝胆外科 冷希圣冷希圣 复旦大学附属中山医院外科复旦大学附属中山医院外科 吴肇汉吴肇汉 北京大学人民医院妇科北京大学人民医院妇科 张晓红张晓红 崔恒崔恒麻醉医师
2、应站在节约用血的第一线麻醉医师应站在节约用血的第一线 危重病患者的用血与节血危重病患者的用血与节血节约用血、科学用血、安全用血节约用血、科学用血、安全用血临床液体治疗的现代概念临床液体治疗的现代概念妇产科领域的合理用血妇产科领域的合理用血 多学科联合倡导：多学科联合倡导：临床输血实践的现状临床输血实践的现状成分输血虽成主流，但并未形成共识；成分输血虽成主流，但并未形成共识；对成分血特点、适应证和应用不熟悉；对成分血特点、适应证和应用不熟悉；输血量估算不准，对输血疗效缺乏评价；输血量估算不准，对输血疗效缺乏评价；输血风险意识不高，输血指征掌握不严；输血风险意识不高，输血指征掌握不严；临床新技术应
3、用与血源紧缺的矛盾彰显。临床新技术应用与血源紧缺的矛盾彰显。诊断：异位妊娠破裂出血诊断：异位妊娠破裂出血治疗：剖腹探查，终止妊娠，输卵管修补治疗：剖腹探查，终止妊娠，输卵管修补手术手术 记录：术前记录：术前Hb112g/L，清除腹腔积血，清除腹腔积血1000 mL。输林格氏液输林格氏液1000mL、贺斯、贺斯500 mL、红细胞悬液、红细胞悬液1单位、血浆单位、血浆200mL，术，术后后Hb104g/L。诊断为马凡氏综合征，手术治疗。诊断为马凡氏综合征，手术治疗。术前术前Hb117g/L、Plt 255109/L。手术记录术中。手术记录术中出血出血350 mL，经过顺利。术中输血：红细胞悬液，
4、经过顺利。术中输血：红细胞悬液单位、新鲜冰冻血浆单位、新鲜冰冻血浆00 mL、血小板、血小板5.0109/L。因子因子2瓶，纤维蛋白原瓶，纤维蛋白原1g，凝血酶原复合物，凝血酶原复合物2瓶。瓶。结果：术后结果：术后Hb125g/L、Plt 187109/L。患者，男，患者，男，40岁，因患慢性肾炎、慢性肾功岁，因患慢性肾炎、慢性肾功能衰能衰 竭入院准备作血液透析治疗。血红蛋白竭入院准备作血液透析治疗。血红蛋白40g/L，血肌酐血肌酐707mol/L,血钾血钾7.6mmol/L。患者患者诉头晕、无力、心悸。为改善贫血症状需要输血，诉头晕、无力、心悸。为改善贫血症状需要输血，我们应首选的血液制品是
5、：我们应首选的血液制品是：A.新鲜全血（新鲜全血（7天内）；天内）；B.库存全血；库存全血；C.红细胞悬液（添加剂红细胞）；红细胞悬液（添加剂红细胞）；D.洗涤红细胞；洗涤红细胞；E.少白细胞的红细胞。少白细胞的红细胞。诊断：主动脉夹层动脉瘤诊断：主动脉夹层动脉瘤术前术前 Hb141g/L手术手术 记录：术中出血记录：术中出血450 mL。输林格氏液输林格氏液1000mL、贺斯、贺斯500 mL、红细胞、红细胞悬液悬液2单位、单位、FFP1000mL、新凝、新凝800mg、纤维蛋、纤维蛋白原白原0.5g、因子因子4000单位。单位。术后第术后第2天天 Hb114g/L、第、第10天天 Hb10
6、6g/L、第、第20天和第天和第25天天Hb均为均为90g/L，病历无任何记载。，病历无任何记载。因乳腺癌因乳腺癌1年前作根治术。手年前作根治术。手术期间患者输术期间患者输A型全血型全血400ml，无不良反应。术后曾化疗无不良反应。术后曾化疗8次。次。此次入院进行第此次入院进行第9次化疗。血次化疗。血常规：红细胞常规：红细胞 4.121012/L，血红蛋白血红蛋白125g/L，白细胞白细胞 3.3 1 09/L，血 小 板血 小 板 60109/L。血型血型“A”。因白细胞和血小板偏低，为了能顺利进行第因白细胞和血小板偏低，为了能顺利进行第9次次化疗，给患者输当天化疗，给患者输当天新鲜全血新鲜
7、全血400ml，输血过程无输血过程无任何反应。化疗顺利。输血后第任何反应。化疗顺利。输血后第7天血红蛋白降为天血红蛋白降为90 g/L。再输再输新鲜全血新鲜全血400ml，输后约输后约20分钟，患者觉分钟，患者觉腰痛，继而出现畏寒、头痛、恶心、体温腰痛，继而出现畏寒、头痛、恶心、体温39，尿，尿呈酱油样。经及时抢救，患者转危为安。呈酱油样。经及时抢救，患者转危为安。问题：问题：1、该患者是什么输血反应？、该患者是什么输血反应？2、诊疗过程中有哪些失误、诊疗过程中有哪些失误？复查血型及交叉配血试验复查血型及交叉配血试验一、患者血型：一、患者血型：“A”（CCDee)；供者血型：供者血型：“A”(
8、CCDEe)二、交叉配血试验：二、交叉配血试验：盐水介质不发生凝集反应；盐水介质不发生凝集反应；抗球蛋白和酶介质中，抗球蛋白和酶介质中，主管发生强凝集反应，主管发生强凝集反应，次管无凝集反应。次管无凝集反应。三、抗体鉴定：三、抗体鉴定：患者血清中存在患者血清中存在抗抗E抗体抗体，效价：，效价：1:512。新鲜血的含义新鲜血的含义输血目的不同，新鲜血的含义不同：输血目的不同，新鲜血的含义不同：1.补充红细胞，保存期内的全血视为新鲜血；补充红细胞，保存期内的全血视为新鲜血；2.补充粒细胞，补充粒细胞，8小时内的全血视为新鲜血；小时内的全血视为新鲜血；3.补充血小板，补充血小板，12小时内的全血视为
9、新鲜血；小时内的全血视为新鲜血；4.补充凝血因子，至少当天的全血视为新鲜血。补充凝血因子，至少当天的全血视为新鲜血。符合下列符合下列3个条件即为新鲜血：个条件即为新鲜血：1.红细胞存活率接近正常红细胞存活率接近正常;2.2、3-DPG接近正常接近正常;3.钾的含量不高。钾的含量不高。ACD 5天（3天）新鲜血 CPD或CPDA 10天(7天)CPD或CPDA保存7天内的血即为新鲜血。宜用新鲜血的某些病人：宜用新鲜血的某些病人：1.新生儿、特别是早产儿需要输血者；2.严重肝肾功能障碍需要输血者；3.严重心肺疾患需要输血者；4.急性失血伴有持续性低血压者（包括大出血而需要大量输血病人）；5.DIC
10、需要输血者。上述病人需要尽快提高血液携氧能力，而且不能上述病人需要尽快提高血液携氧能力，而且不能耐受高钾，故要新鲜血。耐受高钾，故要新鲜血。l临床输血技术规范临床输血技术规范l 临床输血知识与认识临床输血知识与认识l 临床输血实践临床输血实践问题：问题：1.该患者是什么输血反应？该患者是什么输血反应？2.如何预防？如何预防？男患者，男患者，50岁，血型岁，血型B，因溃疡病反复发作因溃疡病反复发作入院作胃大部切除术。其子入院作胃大部切除术。其子26岁，血型岁，血型B型，要求型，要求为其父亲献血。经体检及化验符合献血标准，让为其父亲献血。经体检及化验符合献血标准，让其献血其献血300mL。术中输入
11、其子提供的血液术中输入其子提供的血液180mL左右时，患者突然呼吸困难，唇绀、出冷汗、全左右时，患者突然呼吸困难，唇绀、出冷汗、全身皮肤荨麻疹，血压身皮肤荨麻疹，血压60/35mmHg，当即停止输血，当即停止输血，复查其子血型，复查其子血型，B型无误，用抗球蛋白交叉配血，型无误，用抗球蛋白交叉配血，主次侧均相合。经积极抢救，患者转危为安主次侧均相合。经积极抢救，患者转危为安。患者8年前曾患肺炎住院，医生准备用青霉素治疗，但因皮试阳性而改用其它抗生素。5年前，因“感冒”肌肉注射青霉素，发生过敏性休克，经抢救脱险。其子因“咽喉疼痛”于献血前10小时及3小时分别肌肉注射青霉素青霉素80万单位万单位。
12、7天后检查患者血清，青霉素抗体阳性青霉素抗体阳性。l黑便黑便2天，伴头晕、乏力、心悸。诊断：十天，伴头晕、乏力、心悸。诊断：十二指肠球部溃疡出血。二指肠球部溃疡出血。l中度贫血貌，心率中度贫血貌，心率85次次/分，分，Hb68g/L。l输血治疗：输血治疗：红细胞悬液红细胞悬液 1单位单位 次日，次日，Hb 75 g/L；第三天，红细胞悬液第三天，红细胞悬液 1单位单位 第五天，第五天，Hb 81 g/L；第八天，第八天，Hb 85 g/L；牛姓男子，牛姓男子，21岁，就诊前岁，就诊前2小时从小时从8米高处米高处坠下坠下,约约5米高时被树杆撞击左季肋部后米高时被树杆撞击左季肋部后,右侧身右侧身体
13、着地，右大腿冲撞树桩体着地，右大腿冲撞树桩,当即剧痛难忍当即剧痛难忍,右大右大腿皮肤裂伤，流血不止，给予简单包扎固定即腿皮肤裂伤，流血不止，给予简单包扎固定即送往医院。伤后无意识障碍。体检：神志清送往医院。伤后无意识障碍。体检：神志清醒醒，生命体征正常，生命体征正常,体重约体重约70Kg。化验：血型。化验：血型 AB 型，血红蛋白型，血红蛋白115g/L，白细胞，白细胞9109/L，分类正常，血小板分类正常，血小板 200109/L。经。经X线摄片等线摄片等检查，初步诊断：检查，初步诊断：1.右股骨开放性骨折右股骨开放性骨折(中中1/3段段),2.右髂骨骨折右髂骨骨折,3.脾破裂脾破裂?估计该
14、伤员失血约估计该伤员失血约 600 ml。请问此时对伤。请问此时对伤员是否应给予输血或输液支持治疗？员是否应给予输血或输液支持治疗？输血指征输血指征公认的输血指征公认的输血指征 Hb100g/L：无需输血无需输血 Hb70100g/L：可根据临床决定可根据临床决定 Hb70g/L：应考虑输入应考虑输入PRBC 急性大出血：急性大出血：出血量出血量30%血容量，血容量，可输入全血可输入全血国家卫生部输血指南（国家卫生部输血指南（2000年）年）Hb100g/L：不必输血不必输血Hb70g/L：应考虑输入应考虑输入PRBCHb70100g/L：根据病人代偿能力、根据病人代偿能力、一般情况和器质性病
15、变决定一般情况和器质性病变决定急性大出血（出血量急性大出血（出血量30%血容量）：血容量）：可输入全血可输入全血慢性贫血病人输血指导慢性贫血病人输血指导 Hb（g/L）贫血症状 输血治疗 100 不明显 避免输血 80100 轻 微 可少量输血6080 明 显 可以输血 60 非常明显 需要输血 输注乳酸林格液输注乳酸林格液1000ML,5%葡萄糖液葡萄糖液500ML,血血代代500ML，准备手术行骨折复位固定。严密观察过，准备手术行骨折复位固定。严密观察过程中，伤员血压下降至程中，伤员血压下降至90/70mmHg，腹部移动性浊，腹部移动性浊音音(+),腹腔穿刺抽出鲜红色不凝固血液腹腔穿刺抽出
16、鲜红色不凝固血液,诊断脾破裂。诊断脾破裂。估计失血估计失血1500ML。拟行剖腹探查脾切除术。拟行剖腹探查脾切除术。紧急输注紧急输注AB型红细胞悬液型红细胞悬液6单位单位,全血全血400ML,伤员血压伤员血压120/80mmHg。剖腹探查清除腹腔积血剖腹探查清除腹腔积血2000ML,行行脾切除术、骨折复位固定术。脾切除术、骨折复位固定术。请问此时伤员是否有输血适应证请问此时伤员是否有输血适应证?应该如何输血？应该如何输血？术中伤员血压再度下降，输术中伤员血压再度下降，输AB型红细型红细胞胞5单位，但手术创面和伤口渗血不止。单位，但手术创面和伤口渗血不止。血液学监测报告血液学监测报告:Hb70g
17、/L、Plt 40109/L；PT 25、APTT 63、TT 22，Fg 2.26 g/L、D-DI 1mg/L、FDP 40mg/L。此时应如何输血此时应如何输血？l 出血时的成分输血疗法出血时的成分输血疗法l 全血及成分血液输注剂量全血及成分血液输注剂量l 大量输血时病理性出血大量输血时病理性出血出血时的成分输血疗法出血时的成分输血疗法 出血量（血容量）出血量（血容量）治疗目标治疗目标 补充液体或成分血液补充液体或成分血液小量出血（小量出血（20 35 红细胞悬液红细胞悬液较大量出血（较大量出血（4080）、同中量出血、同中量出血 、同中量出血、同中量出血 血浆总蛋白血浆总蛋白50g/L
18、 50g/L 血浆蛋白血浆蛋白大量出血（大量出血（8080）、同较大量出血、同较大量出血 、同较大量出血、同较大量出血 凝血因子凝血因子 35 凝血因子制品凝血因子制品 血小板血小板550109/L 全血和血小板全血和血小板急性出血病人通常的输血方法是：急性出血病人通常的输血方法是：1.失血量不超过血容量的失血量不超过血容量的20%只输液，不输血；只输液，不输血；2.失血量达血容量的失血量达血容量的20%50%，输液加输红细胞；，输液加输红细胞；3.失血量达血容量的失血量达血容量的50%100%，输液加输红细胞，输液加输红细胞和白蛋白；和白蛋白；4.失血量超过总血容量，在上述治疗基础上加输血小
19、失血量超过总血容量，在上述治疗基础上加输血小板、血浆和冷沉淀；板、血浆和冷沉淀；5.失血量大且有进行性失血休克病人可输部分全血；失血量大且有进行性失血休克病人可输部分全血；输血治疗中至少要查输血治疗中至少要查3项指标：项指标：1.血小板计数血小板计数正常对照正常对照1.5倍应输新鲜冰冻血浆；倍应输新鲜冰冻血浆；3.纤维蛋白原纤维蛋白原2倍血容量），有可能发生倍血容量），有可能发生 *微血管出血症状，微血管出血症状，PT、aPTT 1.5倍正常对照，应输倍正常对照，应输FFP，剂量应足，剂量应足，1015ml/kg 体重体重*如纤维蛋白原如纤维蛋白原1.0g/L应输注冷沉淀，应输注冷沉淀，剂量约
20、为每剂量约为每10公公斤体重斤体重11.5袋。或纤维蛋白原制剂（纤维蛋白原袋。或纤维蛋白原制剂（纤维蛋白原 正常值正常值24g/L）血小板输注指征血小板输注指征(一一)治疗性输注治疗性输注 1.血小板数量异常血小板数量异常,伴有严重出血倾向者伴有严重出血倾向者 2.血小板功能异常血小板功能异常,伴有出血倾向或需手术治疗者伴有出血倾向或需手术治疗者1.血小板数血小板数50109/L,要作创伤性检查或腹部手术要作创伤性检查或腹部手术2.血小板数血小板数100109/L,要作眼、脑等关键部位手术要作眼、脑等关键部位手术3.血小板数血小板数5109/L,要尽早输要尽早输;15109/L要积极输要积极输
21、4.血小板数血小板数20109/L,无严重出血无严重出血,有感染等并发症，应该输有感染等并发症，应该输(二二)预防性输注预防性输注 因头晕、乏力，月经过多因头晕、乏力，月经过多8年，在医院诊断为年，在医院诊断为“慢性再生障碍性贫血慢性再生障碍性贫血”，一直口服药物和间断输，一直口服药物和间断输血治疗，维持一般状况尚好，偶有齿龈和皮肤出血。血治疗，维持一般状况尚好，偶有齿龈和皮肤出血。现妊娠现妊娠33+5周，胎动减弱。检查：体重周，胎动减弱。检查：体重60Kg，散在，散在皮肤出血点，胎心率皮肤出血点，胎心率140次次/分。分。Hb126g/L、WBC 9.58109/L、Plt 12.1109/
22、L；PT、APTT 、TT在正常范围。在正常范围。产科会诊意见：须立即终止妊娠，拟行剖宫术，产科会诊意见：须立即终止妊娠，拟行剖宫术，要求将血小板提升到要求将血小板提升到 50109/L。麻醉前刻，输注血小板麻醉前刻，输注血小板.1011三袋（即三袋（即7.5 1011）牙龈出血牙龈出血3天，发热、血尿天，发热、血尿2天，意识丧失天，意识丧失1天。天。检查：深昏迷，瞳孔等大、圆形，光反射存在，全身皮检查：深昏迷，瞳孔等大、圆形，光反射存在，全身皮肤散在出血点，心肺肝脾未见异常。肤散在出血点，心肺肝脾未见异常。Hb65g/L、WBC 14109/L、Plt 9109/L；PT、APTT 、TT
23、，Fg 、D-DI、FDP 在正常范围。在正常范围。Cr、BUN、胆红素升高、胆红素升高（间接为主）。（间接为主）。入院后给予糖皮质激素、输注普通冰冻血浆等治疗，入院后给予糖皮质激素、输注普通冰冻血浆等治疗，2天后患者意识恢复，牙龈出血和皮肤出血未再加重，天后患者意识恢复，牙龈出血和皮肤出血未再加重，Plt 20109/L。第第3天夜间值班医师因患者血小板低，紧急为患者输天夜间值班医师因患者血小板低，紧急为患者输血小板血小板Plt 2.51011/L。次日患者再度昏迷，血小板进。次日患者再度昏迷，血小板进一步减少，出血加重，肾功能障碍加剧，最终因多脏器一步减少，出血加重，肾功能障碍加剧，最终因多脏器功能衰竭死亡。功能衰竭死亡。
