1、心律失l冲动形成异常：室性心动过速、心房扑动、心室颤动l冲动传导异常：房室传导阻滞心律失常类型心律失常类型：按心率快慢：按心率快慢：缓慢型：异丙肾上腺素；阿托品缓慢型：异丙肾上腺素；阿托品 快速型：快速型：治疗比较复杂，本章讨论治疗比较复杂，本章讨论心律失常类型心律失常类型：按病变部位分：按病变部位分：(心脏的传导系统）心脏的传导系统）室上性心律失常：室上性心律失常：窦速、室上性心动窦速、室上性心动过速、房颤房扑、房性早搏。过速、房颤房扑、房性早搏。室性心律失常：室性心律失常：室速、室颤、室扑、室速、室颤、室扑、室性早搏。室性早搏。心肌细胞分类：根据心肌细胞分类：根据0相除极化速度和幅度相除极
2、化速度和幅度l慢反应细胞：慢反应细胞：窦房结窦房结,房室结房室结l快反应细胞：快反应细胞：心房、心室细胞和希心房、心室细胞和希-普细胞普细胞 Fast response cell Slow response cell Fast response cell Slow response cell4 4相电位相电位 90 90 mV mV 70 mV70 mV除极化除极化 NaNa+,120 mV,1-2 ms Ca,120 mV,1-2 ms Ca2+2+,70 mV,7 ms,70 mV,7 ms自律性自律性 低低 高高传导传导 快快 慢慢 作用作用 传导和收缩传导和收缩 起博点起博点-90+3
3、04012340-800-40012341.Cl-内流、K+短暂外流0。Na+内流INa3.K+外流2.Ca2+及少量Na+内流；K+外流4.Ca2+内流ICa(T)K+外流IK0.Ca2+内流ICa(L)自l窦房结、房室结、心房和心室的传导纤维细胞，在复极完毕达到最大舒张电位后，能够自动缓慢除极化，一旦达到阈电位即可引起动作电位。快反应自律细胞4相缓慢除极是一种特殊的离子流，主要是Na+内流，由If决定。在窦房结主导起搏细胞4相自动除极的重要离子基础是K+外流（IK）进行性衰减，而If、ICa(T)、ICa(L)逐渐增强所致。影响自律性的主要因素：动作电位4相去极斜率、动作电位的发生阈值、静
4、息膜电位绝对值和动作电位时程传 心肌细胞膜的任何部位产生的兴奋不但可以沿整个细胞膜扩布，而且可通过细胞间通道传导到另一个心肌细胞。0相去极化的速率决定传导性。抑制INa可抑制快反应细胞的传导性 抑制ICa(L)可抑制慢反应细胞的传导性；二、二、心心律律失失折返折返自律性升高自律性升高后除极后除极基因缺陷基因缺陷心律失常发生的离子靶点假说心律失常发生的离子靶点假说v定义：定义：一次冲动下传后，又顺着另一环行一次冲动下传后，又顺着另一环行通路折回再次兴奋原已兴奋过的心肌。通路折回再次兴奋原已兴奋过的心肌。v分类：分类：解剖学折返和功能性折返解剖学折返和功能性折返 v预激综合征预激综合征()：就是在
5、心房、房室结、心室之间形成折返就是在心房、房室结、心室之间形成折返所致。所致。v解剖学形成条件解剖学形成条件存在解剖学上的环路存在解剖学上的环路环路上的环路上的ERPERP不一致不一致环路上有传导性下降的部位环路上有传导性下降的部位l正常自律性：窦房结正常自律性：窦房结房室结房室结希氏束希氏束心肌细胞。心肌细胞。l自律细胞自律细胞4相自发除极速度加快相自发除极速度加快 冲动形成冲动形成 快速型心律失常。快速型心律失常。2 2、自律性升高、自律性升高交感神经兴奋、低血钾、受到机械牵交感神经兴奋、低血钾、受到机械牵张时，张时，4 4相斜率增加，导致相斜率增加，导致自律性升自律性升高高。非自律细胞非
6、自律细胞在缺血缺氧的情况下，也在缺血缺氧的情况下，也可出现可出现异常自律性异常自律性，如向周围组织扩，如向周围组织扩布也会发生心律失常。布也会发生心律失常。2 2、自律性升高、自律性升高概念：概念：心肌细胞在一个心肌细胞在一个ADPADP后产生的一个提后产生的一个提前的除极化。前的除极化。后除极的扩布可以触发异常节律，发生心律后除极的扩布可以触发异常节律，发生心律失常失常。分类：分类：早后除极（早后除极（EADEAD）和迟后除极）和迟后除极(DAD(DAD）3 3、后除极、后除极A.DADB.EADTriggered beat Triggered beat v 早后除极（早后除极（EADEAD
7、）：）：发生在发生在2 2、3 3相相CaCa2+2+内流增加所致内流增加所致药物、细胞外低药物、细胞外低 K K+可诱导可诱导EADEAD如尖端扭转型心动过速如尖端扭转型心动过速 常见常见v 迟后除极（迟后除极（DADDAD）：）：发生在发生在4 4相相CaCa2+2+超载引起短暂的超载引起短暂的 NaNa+内流所致内流所致地高辛中毒、心肌缺血、细胞外高钙地高辛中毒、心肌缺血、细胞外高钙均均可诱发可诱发DADDAD4 4、基因缺陷、基因缺陷-长长Q-TQ-T间期综合征（间期综合征（LQTSLQTS）是第一个被发现的离子通道病，指具有是第一个被发现的离子通道病，指具有心电图上心电图上QTQT间
8、期延长，间期延长，T T波异常，易产波异常，易产生室性心律失常，尤其是尖端扭转性室生室性心律失常，尤其是尖端扭转性室速（速（TdPTdP），晕厥和猝死的一组综合征。），晕厥和猝死的一组综合征。l按病因可分为获得性和遗传性两种类型。获得性LQTS通常与心肌局部缺血，心动过缓，电解质异常和应用某些药物有关。遗传性LQTS又有两种形式：lRomano-Ward（RWS）综合征：患者只有ECG上QT间期延长。临床表现可能还包括晕厥、猝死、癫痫等表现。偶尔还发生非心脏性异常。RWS综合征最常见，多数RWS呈常染色体显性遗传，后代患病的几率为50。lJervell and Lange-Nielsen（JL
9、N）综合征：相对少见，为常染色体隐性遗传。其临床表现除与RWS综合征患者一样的症状外，还有神经性耳聋。JLN综合征患者QT间期比RWS综合征患者要长，发生晕厥和猝死等恶性事件的概率也高。5 5、离离子子心肌细胞上多种离子通道如：心肌细胞上多种离子通道如：INa、ICa、IKr、IKs、IKur、IK1、Ito、IKATP、IKM3的功能的功能和表达异常将会出现心律失常。和表达异常将会出现心律失常。lINa抑制过强，易出现传导阻滞lIKur的增强与房性心律失常发生密切v 降低自律性降低自律性v 减少后除极减少后除极v 消除折返消除折返v 降低自律性降低自律性降低降低APD 4APD 4相斜率：相
10、斜率：普萘洛尔普萘洛尔提高提高APDAPD发生的阈值：发生的阈值：钠和钙通道阻钠和钙通道阻断剂断剂增加静息膜电位绝对值：增加静息膜电位绝对值：乙酰胆碱乙酰胆碱延长延长APDAPD：钾通道阻断剂钾通道阻断剂抗抗心心律律失失常常药药物物v 减少后除极减少后除极钙及钠通道阻滞剂（钙及钠通道阻滞剂（奎尼丁和维拉奎尼丁和维拉帕米帕米）可减少迟后除极发生。）可减少迟后除极发生。缩短缩短APDAPD的药物也可减少早后除极的药物也可减少早后除极发生发生抗抗心心律律失失常常药药物物v 消除折返消除折返l改变传导性：改变传导性：钙通道阻滞药和普萘洛钙通道阻滞药和普萘洛尔等可减慢房室结传导性。尔等可减慢房室结传导性
11、。l使单向阻滞转为双向阻滞使单向阻滞转为双向阻滞v 消除折返消除折返l延长延长ERPERP：钠通道阻滞药和钾通道阻钠通道阻滞药和钾通道阻滞药可延长快反应细胞滞药可延长快反应细胞ERPERP。钙通道。钙通道阻滞药（维拉帕米）和钾通道阻滞药阻滞药（维拉帕米）和钾通道阻滞药可延长慢反应细胞可延长慢反应细胞ERPERP。抗抗心心律律失失l类类:-:-肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药对交感兴对交感兴奋所致心律失常效果好。奋所致心律失常效果好。l类类:延长动作电位时程药延长动作电位时程药延长延长ERPERP和和ADPADP。l类类:钙拮抗药钙拮抗药 降低自律性，减慢房降低自律性，减慢房室传导。室传导。
12、Ia钠钠通通道道l奎尼丁（奎尼丁（quinidinequinidine）l普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（procainamideprocainamide）1.1.药理作用药理作用l降低自律性：降低自律性：对蒲氏纤维和病态窦房结对蒲氏纤维和病态窦房结l减慢传导速度：减慢传导速度：变单相阻滞为双相阻滞变单相阻滞为双相阻滞l延长不应期：延长不应期：绝对延长绝对延长ERPERPl对植物神经的影响：对植物神经的影响：抗胆碱作用和阻断抗胆碱作用和阻断 受体受体作作用用 血管舒张、血压下降，反射性兴奋交感神血管舒张、血压下降，反射性兴奋交感神经经窦性频率增加、房室结窦性频率增加、房室结ERPERP缩短、传导加快。
13、缩短、传导加快。奎奎2.2.临床作用临床作用v广普抗心律失常药广普抗心律失常药l房颤、房扑、室性和室上性心动过速的房颤、房扑、室性和室上性心动过速的转复和预防转复和预防。l房颤、房扑电复律后减少室律或房颤、房扑电复律后减少室律或维持窦维持窦律律的重要药物之一。的重要药物之一。4.4.药物相互作用药物相互作用l苯巴比妥苯巴比妥（药物代谢酶诱导剂）能减弱奎（药物代谢酶诱导剂）能减弱奎尼丁的作用。尼丁的作用。l合用合用硝酸甘油硝酸甘油可能诱发体位性低血压可能诱发体位性低血压奎尼丁可以竞争结合血浆蛋白，使奎尼丁可以竞争结合血浆蛋白，使双香豆双香豆素、华法林素、华法林抗凝作用增强。抗凝作用增强。Ib 钠
14、钠通通道道l利多卡因（利多卡因（lidocaine)lidocaine)l苯妥英钠苯妥英钠(phenytoin sodium)(phenytoin sodium)l美西律（美西律（mexiletinemexiletine）利多卡因利多卡因(lidocaine)利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因美西律美西律I c 钠钠通通l普罗帕酮（普罗帕酮（propafenonepropafenone）l氟卡尼（氟卡尼（flecainideflecainide）v几乎所有的抗心律失常药物都有致心几乎所有的抗心律失常药物都有致心律失常的副作用律失常的副作用l原有心律失常加重或恶化；原有心律失常加重或恶化；l引起新
15、的心律失常（室性心动过速、引起新的心律失常（室性心动过速、室颤、心脏停搏）室颤、心脏停搏）l目前主张对一般心律失常少用目前主张对一般心律失常少用a a、c c 类。类。v 对策：对策：谨慎用药；控制病因；合理选谨慎用药；控制病因；合理选择和应用；用药的个体化择和应用；用药的个体化抗心律失常药l快速心律失常：室上性心动过速和室性心动过速。l缓慢心律失常：窦性心动过缓、窦房阻滞或窦性静止、传导阻滞。缓慢型lI类(钠通道阻滞剂)、类(-受体阻滞剂)、类(钙拮抗剂)等抗心律失常药及洋地黄均可引起窦性心动过缓、窦房阻滞或窦性静止，大剂量或高浓度时可引起房室传导阻滞等缓慢型心律失常。快速性心lI类抗心律失
16、常药可引起室上性心动过速。Ia类药物如奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺，I类药物特别是Ia、Ic以及心律平、乙吗噻嗪可引起多型室速、单型室速、非持续室速转变的持续室速及室早次数增加等。l类(延长复极过程药)如胺碘酮、溴苄胺l类硝苯地平等均可致Q-T间期延长伴扭转型室速。l快通道阻滞剂奎尼丁、普鲁卡因胺、达舒平等易致Q-T间期延长；l安卡因由于可使除极传导速度减慢，易致QRS间期延长；l溴苄胺可兴奋交感神经，导致自主神经功能失调，加重心律失常；l心律平抑制窦房结和心脏传导功能，可造成窦性心动过缓，窦性停搏及多种不同类型的传导阻滞；受体l受体阻滞剂可抑制儿茶酚胺加快心室肌内除极速度的效应，而使各部分心肌
17、传导速度不一致，造成折返性心律失常等。这种致心律失常作用的发生率在10以上，甚至可引起突然死亡。l左心室功能减退、室性心律失常引起血液动力学障碍的病人，更易诱发心律失常，用药须谨慎。胺l发生无症状窦性心动过速占23，严重心动过缓占3，房室传导阻滞占9.1，窦房传导阻滞占1.5，室内传导阻滞占3，早搏占1.5。奎l该药中毒时可致室性期前收缩，室性心动过速及室颤等，可能是由于心内传导减慢导致局限性单向性阻滞，导致折返性心率紊乱。普鲁卡因胺对心脏的毒性与奎尼丁相似。钙拮l维拉帕米可引起窦性停搏和房室阻滞。l硝苯吡啶亦可引起房室传导阻滞，心动过缓，窦性停搏。洋洋地地l可引起各类型心律失常，包括冲动形成
18、和传导异常，或两者并存。l房性心动过速、心房纤颤及扑动、房性早搏、交界性心动过速、房室传导阻滞、室性期前收缩、室性心动过速等。l心律失常发生率可高达66。普罗帕酮l致心律失常的发生率在10以上。有快速型与缓慢型心律失常两类，前者表现为窦性心动过速、室上性心动过速、尖端扭转型室性心动过速、阿-斯综合征及小儿心律失常。l发生机制：抗迷走神经作用，导致自主神经功能失调；干扰心肌电生理活动。后者表现为严重窦性心动过缓，房内、房室、室内传导阻滞、顽固性室性早搏、窦性停搏、心脏骤停致晕厥甚至死亡。这可能是由于普罗帕酮的阻滞作用，以及对整个传导系统的抑制。此作用与药物剂量、疗程有关，停药后可逆转。老年患者，
19、剂量过大以及服药前肝肾功能不良者，可增加其致心律失常的作用。l小剂量利多卡因静脉注射偶尔可引起室性心动过速及室颤，大剂量静脉注射可引起心脏传导阻滞。l普鲁卡因胺是一种抗心律失常药物，但对心脏有抑制作用，引起心脏毒性与奎尼丁相似，可出现室性心律失常(室性早搏、室性心动过速及室颤)。抗抗心心律律失失常常药药的的不不合合理理联联用用或或剂剂量量因。因。l胺碘酮与奎尼丁联用时，有出现室性心动过速的潜在危险。l普罗帕酮能从血浆蛋白结合部位置换出地高辛，两者联用时可致严重心律失常。l地高辛与维拉帕米联用可引起度房室传导阻滞。l普萘洛尔与维拉帕米合用可致窦性骤停。l抗心律失常药致心律失常的发生率较高，所以使用时应根据个体差异选择适当的药物及剂量，尽量避免或减少新的心律失常的发生。l抗心律失常药所致心律失常确诊后，应立即停用有关药物，并尽可能消除诱发因素，如纠正低钾、低镁血症等，同时根据所致心律失常的类型及危险性拟定相应的治疗方案。
