1、1111糖尿病患者的胰岛素治疗复旦大学附属中山医院内分泌科陆志强2胰岛素相关的生理 人体由胰岛细胞产生 结构保守：猪和牛的胰岛素猪和牛的胰岛素与人比较只相差与人比较只相差 1(AlaB30Thr)和和2(ThrA8Ala,ileA10Val)个氨个氨基酸基酸3胰岛素相关的生理 体内产生过程 胰岛素原 裂解 胰岛素和C肽 半衰期 5.2 0.7 分钟 正常成人分泌量:0.5-0.7 units/kg/d4胰岛素相关的生理 持续性基础分泌：可抑制肝糖的形成，以保持依赖葡萄糖的组织和器官达到利用葡萄糖的平衡 进餐刺激性增高分泌：可刺激葡萄糖的利用和储存，同时抑制肝糖的输出5内源性胰岛素生理作用的时间
2、曲线内源性胰岛素生理作用的时间曲线 B L S HSBolusBasalBolusBolusBasalBasal6胰岛素的应用指征 所有1型糖尿病 部分2型糖尿病 部分妊娠糖尿病 糖尿病患者或非糖尿病患者营养支持治疗 肠外营养 部分肠道营养 糖尿病急性并发症7胰岛素治疗 1型糖尿病 0.5-1.0 unit/kg BW/d 疾病时:需要量可增加平时用量的2倍蜜月期蜜月期:(0.2-0.6 units/kgBW/d)2型糖尿病 需要量变化较大 自5-10 units/d 直到数百单位 可以同时应用口服抗糖尿病药物8胰岛素治疗 糖尿病与妊娠 1型糖尿病患者妊娠 前3月:胰岛素需要量 妊娠中后期:胰
3、岛素需要量逐渐 (0.9-1.2 u/kgBW/d)2型糖尿病患者妊娠 前3月:停止口服药物，开始胰岛素治疗 胰岛素使用与1型糖尿病相似 妊娠糖尿病 前3月：正常妊娠 妊娠24-28 weeks:+GTT 饮食控制 口服药物(格列本脲有争议)胰岛素治疗9影响胰岛素作用的主要因素 胰岛素剂型 胰岛素应用的方式 胰岛素剂量10临床应用的胰岛素来源 动物胰岛素：从猪、牛的胰腺中提取的单一动物来源制剂或混合制剂。人胰岛素：重组技术和酶转化技术的人胰岛素 胰岛素类似物：基因技术生产的人胰岛素类似物11Lauritzen.Diabetologia.1983;24:326329.Fast(n=12)Semi
4、lente(n=9)Intermediate(n=36)Fraction at inj.site1.000.750.500.25061218 2436 424830Hours after single SC injectionsFemoral region不同剂型胰岛素的吸收曲线CSII 2.8%SubcutaneousInjectable10%to 52%12胰岛素多聚体与吸收13速效及短效胰岛素的解聚与吸收 InsulinAspart/LisproRegular Human InsulinPeak Time=80-120 minPeak Time=40-50 minCapillaryMem
5、brane14胰岛素制剂 速效类似物 Lispro(Humalog)Aspart(Novolog)短效制剂 Regular 中效制剂 NPH Lente15胰岛素制剂 长效制剂及类似物 Ultralente Insulin Glargine(Lantus)预混制剂 70/30(NPH/Regular)75/25(NPH/Humolog)50/50(NPH/Regular)16GlyThrGluPheTyrProLysThrGlyThrGluPheTyrLysProThr23 24 25 26 27 28 29 30InsulinLispro速效胰岛素类似物 LisproLys(B28),Pro
6、(B29)-Insulin17GlyThrGluPheTyrProLysThrGlyThrGluPheTyrAsp LysThr23 24 25 26 27 28 29 30InsulinAspart速效胰岛素类似物 AspartAsp(B28)-Insulin18长效胰岛素类似物:Insulin Glargine Modifications to human insulin chain Substitution of glycine at position A21 Addition of two arginines at position B30 Unique release pattern
7、 from injection site1115105510152020Asn2530Gl yAr g Ar gSubst i t ut i onExt ensi on19Glargine 与与 NPH 的体内特征比较的体内特征比较GlargineNPH 0 10 20 30Glucose Utilization Rate Time(hours)20起效 峰值 持续速效 15 min1 hr 3 hr短效 0.5-1 hr2-3 hr3-6 hr中效 2-4 hr6-12 hr10-16 hr长效 4-8 hrVaries18-20 hr常见胰岛素的药效动力学Barnett AH,Owens
8、DR.Lancet.1997;349:97-51.White JR,et al.Postgrad Med.1997;101:58-70.Kahn CR,Schechter Y.In:Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics.1990:1463-1495.21速效胰岛素的临床特征*0 01 12 23 34 45 56 6OnsetOnsetPeakPeakEffectiveEffectiveMax.Max.LisproLisproAspartAspart*Based on clinical observation
9、s22短效胰岛素的临床特征*0 01 12 23 34 45 56 6OnsetOnsetPeakPeakEffectiveEffectiveMax.Max.RegularRegular*Based on clinical observations23中效胰岛素的临床特征*0 02 24 46 68 81010121214141616OnsetOnsetPeakPeakEffectiveEffectiveMax.Max.NPHNPHLenteLente*Based on clinical observations24长效胰岛素的临床特征*0 02 24 46 68 81010121214141
10、6161818202022222424OnsetOnsetPeakPeakEffectiveEffectiveMax.Max.UltralenteUltralenteGlargineGlargine*Based on clinical observations25预混胰岛素的临床特征*0 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424OnsetOnsetPeakPeakEffectiveEffectiveMax.Max.70/3070/3075/2575/2550/5050/50*Based on clinical observations26内源性
11、胰岛素生理作用的时间曲线内源性胰岛素生理作用的时间曲线 B L S HSBolusBasalBolusBolusBasalBasal27胰岛素强化治疗 强化治疗：目标：血糖尽可能接近正常 方法：每天多次注射或应用胰岛素泵；每天自我监测血糖45次；与糖尿病治疗小组保持经常联系28胰岛素非强化治疗 目标：没有糖尿病症状 方法：每天注射胰岛素12次；每天自我监测血糖12次或尿糖4次；一般的医患关系29胰岛素强化治疗的反指征 再发性、严重低血糖患者未警觉低血糖患者合并严重的并发症的患者2岁绝对反指针，27岁相对反指针具有2025年以上病程的糖尿病人如无明显的慢性并发症征象或并发症非常轻微，可不行强化治
12、疗30基础胰岛素替代疗法 目的：模拟持续性基础分泌 方法：睡前注射中效胰岛素（NPH或Lente）及早晨给预小剂量NPH 每天注射1-2次长效胰岛素（ultralente）31基础胰岛素替代疗法模式 B L S HS B NPH/LenteMorningAfternoonEvening NightMEALS 32基础胰岛素替代疗法模式 B L S HS B NPH/LenteNPH/LenteMorningAfternoonEvening NightMEALS 33胰岛素强化治疗 方法：餐前多次注射短(速)效胰岛素/或加每日1-2次注射中(长)效制剂 持续皮下注射胰岛素（胰岛素泵）治疗34每日
13、多次胰岛素注射治疗模式MorningAfternoonEveningNightRIRIRI B L S HS B MEALS 35每日多次胰岛素注射治疗模式MorningAfternoonEveningNightRINPHRIRI B L S HS B MEALS 36每日多次胰岛素注射治疗模式MorningAfternoonEveningNightLisproUltralenteLisproLispro B L S HS B MEALS 37每日多次胰岛素注射治疗模式MorningAfternoonEveningNightLisproNPH LenteLisproLispro B L S H
14、S B MEALS NPH Lente38每日多次胰岛素注射治疗模式MorningAfternoonEveningNightLisproGlargineLisproLispro B L S HS B MEALS 39每日多次注射胰岛素治疗 依体重计算胰岛素用量 0.45 x wgt.in kg 追加剂量(aspart/lispro)=每餐前注射起始总量的20%基础剂量(glargine/NPH)=睡前注射起始总量的40%40矫正追加剂量 计算矫正因子(CF)：即每1单位胰岛素降低血糖的量 矫正因子的估计：100 法则 CF=100/每日胰岛素总量(TDD)如：TDD=36 units,CF=1
15、00/36=2.8 指1单位短/速效胰岛素降低血糖约2.8mmol/L41追加剂量的计算举例:目前血糖:12 mmol/L理想血糖:6 mmol/L葡萄糖矫正指数:2.8 mmol/L/u目前血糖 理想血糖葡萄糖矫正指数 12-6 2.8=2.14u42演变的每日多次注射胰岛素治疗方法 简化治疗方案 胰岛素泵 每日2次注射预混胰岛素（仅用于2型糖尿病43每日每日2次注射胰岛素方案次注射胰岛素方案Morning AfternoonEveningNightNPH/LenteNPH/LenteRegularRegular B L S HS B MEALS 44每日每日2次注射胰岛素方案次注射胰岛素方
16、案 B L S HS B MEALS Morning AfternoonNPH/LenteNPH/LenteEveningNightLisproLispro45每日每日3次注射胰岛素方案次注射胰岛素方案Morning AfternoonEveningNightNPH/LenteNPH/LenteRegularRegular B L S HS B MEALS 46每日每日3次注射胰岛素方案次注射胰岛素方案MorningAfternoonEveningNightNPH LenteLisproLispro B L S HS B MEALS NPH Lente47每日每日3次注射胰岛素方案次注射胰岛素
17、方案Morning Afternoon EveningNightNPH/LenteLispro RegularLispro Regular B L S HS B MEALS NPH Lente48持续皮下胰岛素注射治疗(CSII)即胰岛素泵治疗 有助于接近正常的血糖控制 设定基础量模拟胰岛素基础分泌 设定追加量模拟胰岛素餐后刺激分泌49调节基础量模拟生理分泌50持续胰岛素皮下注射治疗模式51持续皮下胰岛素注射治疗(CSII)益处 精细调节胰岛素用量：可至1/10U 吸收稳定，减少吸收不同的差异 易于控制黎明现象 夜间低血糖减少 较应用前更安全 增加生活的随意性和舒适性52胰岛素泵治疗指征 最适
18、于：最适于：餐后血糖增高 反复低血糖，尤其是夜间低血糖 不察觉的低血糖 难以控制的血糖波动 胰岛素需要量很低 生活不规则 糖尿病慢性并发症 其它适应症 不能按时进食 糖尿病妇女妊娠前和妊娠时53持续皮下胰岛素注射治疗(CSII)反指征:期望过高 严重抑郁 没有计算追加剂量的能力 依从性差 严重的注射恐惧 不愿血糖检测 拒绝应用者54持续皮下胰岛素注射治疗(CSII)成功使用人群:动机 学会调节和排除故障 情绪成熟 每日自我检测血糖6-8次 熟悉能量计算 一定经济能力 亲友 的支持55持续皮下胰岛素注射治疗(CSII)限制 有时理想的状态需数月才能达到 机械故障 DKA风险 皮肤或局部刺激 费用56老年糖尿病患者的胰岛素治疗策略 胰岛素治疗通常是最后的治疗手段 治疗目的：缓解症状 防止低血糖 防止糖尿病高血糖危象 胰岛素治疗方法：剂量及剂型简便 预混制剂 方便、易于操作的注射工具57口服药物联合胰岛素治疗 磺脲类降糖药胰岛素 每日2次治疗:睡前胰岛素/日间磺脲类降糖药 病程早期更为有效 双胍类胰岛素 增加胰岛素敏感性 糖苷酶抑制剂胰岛素 降低餐后血糖 PPAR-激动剂胰岛素 改善胰岛素抵抗 减少胰岛素需要
