1、结肠癌宋艳宋艳湖南中医药大学第二附属医院湖南中医药大学第二附属医院目的与要求掌握掌握 结肠癌的定义、病因病理、临床表现、治疗原则及手术治疗方式。熟悉熟悉 结肠癌的中医病因病机及辨证分型，鉴别诊断。重点与难点重点重点 结肠癌的诊断要点、治疗原则。难点难点 结肠癌的病理分期、化疗的种类及相关内容、手术治疗方式。概述 结肠癌结肠癌 carcinoma of colon 是指癌细胞起源于结肠上皮组织的恶性肿瘤是指癌细胞起源于结肠上皮组织的恶性肿瘤,消化道最消化道最常见的恶性肿瘤之一，好发部位依次为乙状结肠、盲肠、常见的恶性肿瘤之一，好发部位依次为乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠、横结肠，多数为腺癌，男性
2、较多见，发升结肠、降结肠、横结肠，多数为腺癌，男性较多见，发病常在病常在40岁以上，国内青壮年结肠癌的发生率有增高的趋岁以上，国内青壮年结肠癌的发生率有增高的趋势。本病属中医势。本病属中医“肠瘤、肠覃肠瘤、肠覃”范畴。范畴。诊断诊断要点诊断要点 病史：病史：结肠癌早期症状多较轻或不明显，易被忽视，故结肠癌早期症状多较轻或不明显，易被忽视，故多数结肠癌患者就医时，癌肿已届晚期，因此凡多数结肠癌患者就医时，癌肿已届晚期，因此凡30岁以岁以上的忠者出现下列症状时即应考虑到结肠癌的可能：上的忠者出现下列症状时即应考虑到结肠癌的可能：（1）延期出现持续性腹部不适、隐痛、腹胀，经一般治疗后症状不缓解。）延
3、期出现持续性腹部不适、隐痛、腹胀，经一般治疗后症状不缓解。（2）无明显诱因的大便习惯改变，如腹痛、便秘或两者交替等。）无明显诱因的大便习惯改变，如腹痛、便秘或两者交替等。（3）粪便带脓血、黏液或血便，而无痢疾、溃疡性结肠炎等病史。）粪便带脓血、黏液或血便，而无痢疾、溃疡性结肠炎等病史。（4）结肠部位出现肿块。）结肠部位出现肿块。（5）原因不明的贫血或体重减轻等病史。）原因不明的贫血或体重减轻等病史。诊断 诊断要点诊断要点 临床表现：临床表现：结肠癌早期无明显症状，癌肿生长到一定程结肠癌早期无明显症状，癌肿生长到一定程度，依其生长部位不同而有不同的临床表现。度，依其生长部位不同而有不同的临床表现
4、。右半结肠癌的临床表现右半结肠癌的临床表现 （1）腹痛：右半结肠癌约有）腹痛：右半结肠癌约有70%-80%病人有腹痛，多为隐痛。病人有腹痛，多为隐痛。（2）贫血：因癌灶的坏死、脱落、慢性失血而引起，约有）贫血：因癌灶的坏死、脱落、慢性失血而引起，约有50%-60%的病人的病人血红蛋白低于血红蛋白低于100g/L。（3）腹部肿块：腹部肿块亦是右半结肠癌的常见症状。腹部肿块同时伴梗）腹部肿块：腹部肿块亦是右半结肠癌的常见症状。腹部肿块同时伴梗阻的病例临床上并不多见。阻的病例临床上并不多见。诊断诊断要点诊断要点 临床表现临床表现 左半结肠癌的临床表现左半结肠癌的临床表现 （1）便血、粘液血便）便血、
5、粘液血便:70%以上可出现便血或粘液血便。以上可出现便血或粘液血便。（2）腹痛：约）腹痛：约60%出现腹痛，腹痛可为隐痛，当并发肠梗阻时，亦可表现出现腹痛，腹痛可为隐痛，当并发肠梗阻时，亦可表现为腹部绞痛。为腹部绞痛。（3）腹部肿块：）腹部肿块：40%左右的病人可触及左下腹肿块。左右的病人可触及左下腹肿块。诊断 诊断要点诊断要点 专科检查专科检查（1）腹部扪及肿块。）腹部扪及肿块。（2）直肠指诊可排除低位直肠癌，并可发现膀胱（或子宫）直肠陷凹内的）直肠指诊可排除低位直肠癌，并可发现膀胱（或子宫）直肠陷凹内的转移灶。转移灶。诊断 诊断要点诊断要点 辅助检查辅助检查（1）癌胚抗原（）癌胚抗原（CE
6、A）、肿瘤相关糖蛋白）、肿瘤相关糖蛋白72（TAG-72）、）、CD44v 、肿瘤坏、肿瘤坏死因子（死因子（TNF）检测可作为评价手术和化学药物治疗效果、监测手术后复发）检测可作为评价手术和化学药物治疗效果、监测手术后复发和转移的动态观察指标。和转移的动态观察指标。（2）CD44v，端粒酶活性检测、大便潜血试验、，端粒酶活性检测、大便潜血试验、T抗原检测抗原检测 反复检查，多反复检查，多次阳性，是早期发现结肠癌的较好筛选方法。次阳性，是早期发现结肠癌的较好筛选方法。（3）纤维结肠镜检查）纤维结肠镜检查 可发现病灶的部位、范围、大小与初步估计病情的可发现病灶的部位、范围、大小与初步估计病情的严重
7、程度，同时可作活检，明确诊断。严重程度，同时可作活检，明确诊断。诊断 诊断要点诊断要点 辅助检查辅助检查（4）X线检查线检查 钡剂灌肠可确定病变部位、范围，局部可见充盈缺损、黏膜钡剂灌肠可确定病变部位、范围，局部可见充盈缺损、黏膜纹理破坏及肠壁僵硬等。气钡双重对比造影可发现较小病灶，提高检出率。纹理破坏及肠壁僵硬等。气钡双重对比造影可发现较小病灶，提高检出率。（5）超声检查）超声检查 可显示肿瘤结构、肿瘤对肠癌各层的侵犯程度、与周围脏可显示肿瘤结构、肿瘤对肠癌各层的侵犯程度、与周围脏器关系、有无远处脏器转移。器关系、有无远处脏器转移。（6）CT、MRI扫描扫描 主要作为已确诊大肠癌的主要作为已
8、确诊大肠癌的TNM分期性检查，为选择治疗分期性检查，为选择治疗方案提供依据。方案提供依据。诊断 诊断要点诊断要点 病理分期诊断病理分期诊断 Dukes分期分期诊断 诊断要点诊断要点 病理分期诊断病理分期诊断 临床分期与临床分期与TNM分期、分期、Dukes分期的对应关系分期的对应关系诊断 鉴别诊断鉴别诊断溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 主要侵及直肠、结肠黏膜层，常形成糜烂、溃疡，原因不主要侵及直肠、结肠黏膜层，常形成糜烂、溃疡，原因不明的一种弥漫性非特异性大肠炎性疾病，以黏液血便、腹痛、腹泻为主要明的一种弥漫性非特异性大肠炎性疾病，以黏液血便、腹痛、腹泻为主要症状，多数病程缓慢，反复发作。症状，多数
9、病程缓慢，反复发作。克罗恩病克罗恩病 慢性非特异性胃肠道炎症性疾病，可累及胃肠道任何部位，以慢性非特异性胃肠道炎症性疾病，可累及胃肠道任何部位，以远端小肠和进端结肠多见，主要表现为腹部包块，腹痛、腹泻、发热、营远端小肠和进端结肠多见，主要表现为腹部包块，腹痛、腹泻、发热、营养障碍，部分性肠梗阻等养障碍，部分性肠梗阻等结肠息肉病结肠息肉病 结肠多发息肉，常遍及全大肠，多于结肠多发息肉，常遍及全大肠，多于100个，直径多小于个，直径多小于1cm。病理类型：管状、绒毛状或混合性腺瘤，均有癌变倾向。病理类型：管状、绒毛状或混合性腺瘤，均有癌变倾向。辨证气滞血瘀证气滞血瘀证 腹部触及肿块、结节，胸闷胁痛
10、，腹胀嗳气，恶心呕吐，便血紫暗；舌腹部触及肿块、结节，胸闷胁痛，腹胀嗳气，恶心呕吐，便血紫暗；舌有瘀斑，质暗，脉弦涩或弦滑。有瘀斑，质暗，脉弦涩或弦滑。湿热毒蕴证湿热毒蕴证 便下脓血，里急后重，下迫灼痛，大便粘滞恶臭；舌红，苔黄腻少津，便下脓血，里急后重，下迫灼痛，大便粘滞恶臭；舌红，苔黄腻少津，脉滑数或洪大。脉滑数或洪大。肝肾阴虚证肝肾阴虚证 头晕目眩，腰膝酸软或胁肋疼痛，形体极瘦，面色无华，耳鸣盗汗，五头晕目眩，腰膝酸软或胁肋疼痛，形体极瘦，面色无华，耳鸣盗汗，五心烦热，口苦咽干，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄而光剥，脉细数。心烦热，口苦咽干，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄而光剥，脉细
11、数。脾胃阳虚证脾胃阳虚证 腹胀，泄泻，身体倦怠，四肢无力，腰膝酸软，不思饮食，少尿；舌淡，腹胀，泄泻，身体倦怠，四肢无力，腰膝酸软，不思饮食，少尿；舌淡，脉弱无力。脉弱无力。气血两虚证气血两虚证 形体消瘦，面色苍白无华，神疲倦怠，气短乏力，便溏，脱肛；舌质淡，形体消瘦，面色苍白无华，神疲倦怠，气短乏力，便溏，脱肛；舌质淡，苔薄白或花剥，脉沉细无力。苔薄白或花剥，脉沉细无力。治疗治疗原则治疗原则 采用以手术治疗为主的综合治疗，应尽量争取行结肠采用以手术治疗为主的综合治疗，应尽量争取行结肠癌的根治性手术切除，再辅以抗癌的中医药治疗、化学治癌的根治性手术切除，再辅以抗癌的中医药治疗、化学治疗、放射治
12、疗等综合治疗措施。疗、放射治疗等综合治疗措施。6 6、治疗 手术治疗手术治疗 右半结肠切除术（右半结肠切除术（right hemicolectomy）：）：适用于升结肠癌，盲肠适用于升结肠癌，盲肠癌，阑尾癌累及盲肠或伴有淋巴结转移者。营养状况极差难以纠正，癌，阑尾癌累及盲肠或伴有淋巴结转移者。营养状况极差难以纠正，有严重的其他脏器疾病不能耐受手术者；结肠癌有肝或共他脏器远有严重的其他脏器疾病不能耐受手术者；结肠癌有肝或共他脏器远处转移，区域淋巴结转移超过可清除范围，有广泛的腹膜播散，未处转移，区域淋巴结转移超过可清除范围，有广泛的腹膜播散，未并发肠梗阻者应禁用。并发肠梗阻者应禁用。右半结肠扩大
13、切除术（右半结肠扩大切除术（right hemicolon maxillectomy）：）：适用于结肠适用于结肠肝曲癌或横结肠近端癌。禁忌同右半结肠癌切除术。肝曲癌或横结肠近端癌。禁忌同右半结肠癌切除术。左半结肠切除术（左半结肠切除术（left hemicolectomy）：）：适用于降结肠癌或者降结适用于降结肠癌或者降结肠、乙状结肠交界处癌。禁忌同右半结肠切除术。肠、乙状结肠交界处癌。禁忌同右半结肠切除术。治疗 手术治疗手术治疗 左半结肠扩大切除术（左半结肠扩大切除术（left hemicolon maxillectomy）：）：左半结肠同左半结肠同时性多原发癌；降结肠癌伴有左半结肠的多发腺
14、瘤或其他病变，必时性多原发癌；降结肠癌伴有左半结肠的多发腺瘤或其他病变，必须切除相当长度的结肠者；降结肠癌手术过程小肠系膜下动脉结扎、须切除相当长度的结肠者；降结肠癌手术过程小肠系膜下动脉结扎、切断后乙状结肠丧失血供，必须连同乙状结肠一并切除者。禁忌同切断后乙状结肠丧失血供，必须连同乙状结肠一并切除者。禁忌同左半结肠切除术。左半结肠切除术。横结肠切除术（横结肠切除术（transverse colectomy）：）：适应症与禁忌症基本同右适应症与禁忌症基本同右半结肠切除术。半结肠切除术。乙状结肠切除术（乙状结肠切除术（sigmoidectomy）：）：适用于乙状结肠癌。禁忌同左适用于乙状结肠癌。
15、禁忌同左半结肠切除术。半结肠切除术。治疗 手术治疗手术治疗 不能根治的结肠癌切除术（不能根治的结肠癌切除术（resection of incurable colon cancer）：）：适应适应于：（于：（1）结肠癌已有肝、肺、脑、脾、肾等远处转移者；）结肠癌已有肝、肺、脑、脾、肾等远处转移者；（2）结肠癌已有腹膜及远处淋巴结的广泛转移者；）结肠癌已有腹膜及远处淋巴结的广泛转移者；（3）结肠癌已有广泛粘连、浸润邻近组织和器官已无法全部切除者。）结肠癌已有广泛粘连、浸润邻近组织和器官已无法全部切除者。禁忌症：（禁忌症：（1）恶病质，全身状况差不能耐受手术者；）恶病质，全身状况差不能耐受手术者；（
16、2）结肠癌已有全身广泛转移者；）结肠癌已有全身广泛转移者；（3）结肠癌已有门静脉或腹腔淋巴结被浸润，手术效果差者；）结肠癌已有门静脉或腹腔淋巴结被浸润，手术效果差者；(4)结肠癌已有腹膜广泛种植转移伴大量腹水者。结肠癌已有腹膜广泛种植转移伴大量腹水者。治疗 化疗化疗 化疗的适应证与禁忌证化疗的适应证与禁忌证治疗 停药指征停药指征 推荐的化疗方案推荐的化疗方案 临床上结直肠癌的化疗方案用量及用法繁多，应遵循临床上结直肠癌的化疗方案用量及用法繁多，应遵循个体化的治疗原则。以上是目前结直肠癌化疗的经典方案，个体化的治疗原则。以上是目前结直肠癌化疗的经典方案，可根据患者的个体情况进行合理的选择可根据患
17、者的个体情况进行合理的选择。治疗治疗 中医治疗中医治疗辨证论治辨证论治气滞血瘀证气滞血瘀证治法：理气散结，祛瘀降浊。治法：理气散结，祛瘀降浊。主方：桃红四物汤加减。主方：桃红四物汤加减。常用药：生地、当归、芍药、川芎、桃仁、红花等。常用药：生地、当归、芍药、川芎、桃仁、红花等。湿热毒蕴证湿热毒蕴证治法：清热利湿解毒。治法：清热利湿解毒。主方：槐角地榆汤加减。主方：槐角地榆汤加减。常用药：槐角、地榆、枳壳、黄芩、当归、防风等。常用药：槐角、地榆、枳壳、黄芩、当归、防风等。治疗 中医治疗中医治疗辨证论治辨证论治肝肾阴虚证肝肾阴虚证治法：滋养肝肾。治法：滋养肝肾。主方：知柏地黄丸加减。主方：知柏地黄
18、丸加减。常用药：熟地、山萸肉、淮山、丹皮、茯苓、泽泻、知母、黄柏等。常用药：熟地、山萸肉、淮山、丹皮、茯苓、泽泻、知母、黄柏等。脾肾阳虚证脾肾阳虚证治法：扶正固本，健脾益胃。治法：扶正固本，健脾益胃。主方：参苓白术散加减。主方：参苓白术散加减。常用药：人参、茯苓、白术、山药、炙甘草、扁豆、莲子肉、薏苡仁、桔常用药：人参、茯苓、白术、山药、炙甘草、扁豆、莲子肉、薏苡仁、桔梗、砂仁、陈皮等。梗、砂仁、陈皮等。治疗 中医治疗中医治疗辨证论治辨证论治气血两虚证气血两虚证治法：补气养血。治法：补气养血。方药：补中益气汤合四物汤加减。方药：补中益气汤合四物汤加减。常用药：黄芪、党参、白术、炙甘草、当归、陈
19、皮、升麻、柴胡、常用药：黄芪、党参、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、白芍、川芎、熟地等。白芍、川芎、熟地等。治疗 中医治疗中医治疗中成药治疗：中成药治疗：天马颗粒剂、肝复乐片、艾迪注射液、康迪注射液等天马颗粒剂、肝复乐片、艾迪注射液、康迪注射液等均可用于结直肠肛管癌的治疗。均可用于结直肠肛管癌的治疗。天马颗粒剂天马颗粒剂 批准文号：（长）卫药剂（批准文号：（长）卫药剂（95）04 第第 207号；（湘）号；（湘）卫药剂（卫药剂（97）06第第024号号 组成：制天南星、制马钱子组成：制天南星、制马钱子、全蝎、蜈蚣、黄芪、当归等。、全蝎、蜈蚣、黄芪、当归等。用法：每次用法：每次10g，开水
20、冲服，每日，开水冲服，每日3次。次。功用：拔癌毒、消结肿、通经络、止疼痛。功用：拔癌毒、消结肿、通经络、止疼痛。主治：各种结、直肠癌。主治：各种结、直肠癌。治疗 中医治疗中医治疗 中成药治疗中成药治疗 生脉注射液生脉注射液 批准文号批准文号:药准字药准字Z51021941 组成：红参、麦冬、五味子。组成：红参、麦冬、五味子。用法：肌内注射：用法：肌内注射：2-4ml/次，次，1-2次次/日。静脉滴注：一次日。静脉滴注：一次20-60ml，用用5葡萄糖注射液葡萄糖注射液250-500ml稀释后使用或遵医嘱。稀释后使用或遵医嘱。功用：益气养阴，复脉固脱。功用：益气养阴，复脉固脱。主治：气阴两亏、脉
21、虚欲脱的晚期结、直肠癌。主治：气阴两亏、脉虚欲脱的晚期结、直肠癌。治疗外治疗法：外治疗法：适用于中老年人不能耐受手术或有手术禁忌证不能手术适用于中老年人不能耐受手术或有手术禁忌证不能手术者。者。灌肠：灌肠：天马颗粒剂天马颗粒剂10g，加温开水至，加温开水至80ml，保留灌肠，每日两次，每，保留灌肠，每日两次，每次次40ml,适用于结、直肠癌。适用于结、直肠癌。坐浴：坐浴：天马颗粒剂天马颗粒剂10g，加温开水，加温开水1000ml溶解，熏洗创面，每日两次。溶解，熏洗创面，每日两次。冲洗：冲洗：天马颗粒剂天马颗粒剂10g，加温开水，加温开水100ml溶解，用溶解，用50ML注射器抽吸冲注射器抽吸冲
22、洗创面，每日两次。洗创面，每日两次。其他疗法：其他疗法：中医其他治疗方法尚有针灸疗法、倒仓法、敷贴法、纳中医其他治疗方法尚有针灸疗法、倒仓法、敷贴法、纳肛法、药膳疗法等，可根据病情需要酌情应用。肛法、药膳疗法等，可根据病情需要酌情应用。治疗 术后随诊术后随诊（1）术后）术后2年内每年内每3个月随诊一次，特别是第一次随诊应在术后个月随诊一次，特别是第一次随诊应在术后3月进行。每次随诊应包括病史和详细体检、血月进行。每次随诊应包括病史和详细体检、血CEA、血常规、肝功、血常规、肝功能测定、粪便隐血检查、胸部能测定、粪便隐血检查、胸部X线检查及肝脏、腹膜淋巴结、盆腔线检查及肝脏、腹膜淋巴结、盆腔B超
23、扫描。超扫描。（2）每年需行一次纤维肠镜检查以发现异时性多原新生物和吻合复）每年需行一次纤维肠镜检查以发现异时性多原新生物和吻合复发，中间可加一次钡灌肠检查。如果术前因某种原因未行纤维肠镜发，中间可加一次钡灌肠检查。如果术前因某种原因未行纤维肠镜和钡灌肠检查，术后和钡灌肠检查，术后6个月应择其一检查。每年一次个月应择其一检查。每年一次CT检查，首次检查，首次CT和肠镜应在半年内复查。和肠镜应在半年内复查。治疗 术后随诊术后随诊（1）术后）术后2年内每年内每3个月随诊一次，特别是第一次随诊应在术后个月随诊一次，特别是第一次随诊应在术后3月进行。每次随诊应包括病史和详细体检、血月进行。每次随诊应包
24、括病史和详细体检、血CEA、血常规、肝功、血常规、肝功能测定、粪便隐血检查、胸部能测定、粪便隐血检查、胸部X线检查及肝脏、腹膜淋巴结、盆腔线检查及肝脏、腹膜淋巴结、盆腔B超扫描。超扫描。（2）每年需行一次纤维肠镜检查以发现异时性多原新生物和吻合复）每年需行一次纤维肠镜检查以发现异时性多原新生物和吻合复发，中间可加一次钡灌肠检查。如果术前因某种原因未行纤维肠镜发，中间可加一次钡灌肠检查。如果术前因某种原因未行纤维肠镜和钡灌肠检查，术后和钡灌肠检查，术后6个月应择其一检查。每年一次个月应择其一检查。每年一次CT检查，首次检查，首次CT和肠镜应在半年内复查。和肠镜应在半年内复查。治疗术后随诊术后随诊
25、（3）术后）术后2年至年至5年随诊可延长至每年随诊可延长至每6个月个月1次。术后次。术后5年以上的患者年以上的患者可可1年年1次，或结合健康体检加重点项目检查。次，或结合健康体检加重点项目检查。（4）对于术后接受辅助化疗的患者，）对于术后接受辅助化疗的患者，CEA及肝功能可增加至及肝功能可增加至12年年1次。随诊中发现异常需即予详细检查以早期发现复发、转移病灶。次。随诊中发现异常需即予详细检查以早期发现复发、转移病灶。血细胞计数更应常规检查，如果是血细胞计数更应常规检查，如果是DPD酶缺乏患者或应用了骨髓抑酶缺乏患者或应用了骨髓抑制明显的药物，则至少每周制明显的药物，则至少每周1次。次。治疗 预防与调护预防与调护（1）适当降低膳食的脂肪和肉类含量，增加新鲜蔬菜和水果。）适当降低膳食的脂肪和肉类含量，增加新鲜蔬菜和水果。（2）对结肠腺瘤应定期复查及时切除。）对结肠腺瘤应定期复查及时切除。（3）对结肠慢性炎性疾病，特别是长期慢性溃疡性结肠炎，要警惕）对结肠慢性炎性疾病，特别是长期慢性溃疡性结肠炎，要警惕癌的发生，定期进行癌的发生，定期进行X线或纤维细肠镜检查。线或纤维细肠镜检查。（4）对）对50岁以上病人，每年检查大便潜血岁以上病人，每年检查大便潜血2次，有助于较早地发现次，有助于较早地发现症状不明显的结肠癌。症状不明显的结肠癌。
