1、2022/12/161骨骼构造简介骨骼构造简介n成份成份:钙及磷两种矿物质钙及磷两种矿物质n构造构造:外层为皮质骨外层为皮质骨 中间为海绵枝状骨中间为海绵枝状骨n细胞细胞:造骨细胞及破骨细胞造骨细胞及破骨细胞n骨质中含钙量骨质中含钙量3030岁为最高峰岁为最高峰2022/12/1622022/12/163骨质疏松症定义骨质疏松症定义n1993年世界卫生组织(WHO)定义：一种全身骨骼疾病，特征：骨量减少、骨组织的显微结构变差，造成骨骼脆弱，骨折危险性增高n2000年美国国家卫生研究院定义：一种骨骼疾病，特征:骨强度变差、骨折风险增高；骨强度由骨密度和骨质量决定2022/12/164临床诊断临床
2、诊断n50岁以下男性及停经前女性不能单纯以骨密度来诊断骨松n骨密度T值 (骨密度测量值年轻女性的骨密度平均值)标准n骨松诊断以骨密度T值最低值为准n检查部位：全髋部、股骨颈、腰椎n(以上部位未能适用时，可测量桡骨远程三分之一部位)2022/12/165临床诊断临床诊断骨密度测量结果骨密度测量结果骨质疏松程度骨质疏松程度T T值值=-1=-1正常正常-2.5 T-2.5 T值值-1-1骨质缺乏骨质缺乏(osteopenia)(osteopenia)低骨量低骨量(low bone mass)(low bone mass)T T值值=-2.5=-2.5骨质疏松症骨质疏松症T T值值=2 5,=2 5
3、,且骨折且骨折严重骨质疏松症严重骨质疏松症2022/12/166病理生理学病理生理学n骨再塑过程包括造骨细胞的骨形成作用与破骨细胞的骨吸收作用，两者间息息相关且互相调节，造骨细胞和破骨细胞相辅相成的功能，共同维持骨组织的动态平衡，一旦骨吸收超过骨形成，即会导致骨流失，最后引起骨质疏松症n骨质疏松症n原发型n停经后骨质疏松症n老年性骨质疏松症n续发型2022/12/167原发型骨质疏松症原发型骨质疏松症停经后骨质疏松症停经后骨质疏松症(第一型骨质疏松症第一型骨质疏松症)老年性骨质疏松症老年性骨质疏松症(第二型骨质疏松症第二型骨质疏松症)时期时期停经后1520年间70岁以上女性、80岁以上男性，女
4、性约为男性的2倍机制机制停经后体内雌性素量急遽减少，破骨细胞活性增强而吸收骨小梁，使骨小梁变细、断折、数目减少、不连续，减弱骨强度造骨细胞功能衰退、钙和维生素D摄取量不足、肠道吸收功能变差，导致骨合成减少，使骨皮质与骨小梁同时受犯，致骨皮质变粗松大孔，骨小梁消失，骨强度明显减低症状症状停经后骨量流失快速副甲状腺功能降低尿液钙排出增高副甲状腺功能增进尿液钙量正常经常经常骨折部位骨折部位骨小梁含量较多部位的骨折(脊椎压迫性骨折、腕部及髋部股骨转子间骨折)多发性脊椎楔形骨折肱骨、胫骨、髋部的股骨颈骨折2022/12/168续发型骨质疏松症续发型骨质疏松症n系由其他疾病引致骨流失所致n服用类固醇、副甲
5、状腺机能亢进、甲状腺疾病、性腺机能低下、类风湿性关节炎、肾脏疾病、肝脏疾病、糖尿病、吸烟、酗酒、脏器移植、骨折、肠道吸收不良等状况所引起。n类固醇最常引起骨质疏松症n会减少肠道对钙和磷的吸收，阻碍肾小管对钙的再吸收，造成高钙尿症，加速骨流失，导致钙的负平衡并引发相关代偿机制，增高副甲状腺素分泌量，活化破骨细胞而增加骨吸收作用n会抑制造骨细胞功能，阻碍骨合成；类固醇会降低雌性素和抑钙素的作用，促进骨吸收，最后引起骨质疏松症，并常引发脊椎、肋骨和髋部骨折。2022/12/169流行病学流行病学n台湾停经后的妇女骨质疏松症的发生率约为25%，随年纪增加机率也更增加!n台湾妇女骨质疏松症:-40-49
6、岁:8%-60-69岁:12%21%-80岁以上:25%46%n大约三分之一的台湾妇女，在一生之中会发生一次脊柱体、髋关节或者腕关节的骨折，男性也有五分之一的风险。2022/12/1610流行病学流行病学n台湾65岁以上的妇女人口发生脊椎压迫性骨折率约有20(男性12.5%)n大腿骨上端的骨折，活到八十岁的女性约十至十五有过此处的骨折，男性则大约六至十。n因为骨质疏松症引起的髋部骨折:100500,per 100,000，第一年死亡率约15-22，约等于乳癌3,4期的死亡率。n一年之后的死亡率约为30，死因大多是因为长期卧床而导致之感染（肺炎、尿道炎、皮肤感染等）。2022/12/1611骨质
7、疏松症之测量方法骨质疏松症之测量方法n亚洲人骨质疏松症自我评量表n定量超音波(Quantitative ultrasound,QUS)n双能量X光吸收仪(Dual energy x-ray absorptiometry,DXA)2022/12/1612亚洲人骨质疏松症自我评量表亚洲人骨质疏松症自我评量表2022/12/1613骨质疏松症之测量方法骨质疏松症之测量方法-QUS及及DXA定量超音波定量超音波(QUS)双能量双能量X光吸收仪光吸收仪(DXA)测量部位足跟骨(calcane s含80 90%海绵骨)、胫骨(tibia)腰椎、髋骨原理利用超音波来量测声波在骨骼中传递之波速及波衰减已被提出
8、作为一种非侵入式技术来评估骨质疏松症，超音波的量测可以测出骨质的弹性和强度以两种不同能量之X光为扫描受原理测部位，依背侧骨骼和软组织吸收的量及照射到的面积换算出骨密度值(g/cm2 bone mineral density,BMD)(辐射暴露剂量仅胸部X光的1/10)应用1.一般筛检用2.评估停经女性或老年男性骨松性骨折的风险1.预测骨折风险2.评估治疗反应及效果3.诊断骨质疏松症的黄金标准2022/12/1614双能量双能量X光吸收仪光吸收仪(DXA)2022/12/1615危险因子危险因子n种族：白人及亚洲人较黑人有较低之骨质密度。种族：白人及亚洲人较黑人有较低之骨质密度。n生活型态生活型
9、态：包括抽烟、酗酒、咖啡因过量、：包括抽烟、酗酒、咖啡因过量、缺少缺少运动运动、营养不良、营养不良、摄取维生素不足或摄取维生素不足或低钙低钙高盐高盐饮食及蛋白质不足或过量者。饮食及蛋白质不足或过量者。n性别、年龄及体质性别、年龄及体质：女性女性因骨质密度较男性低，因骨质密度较男性低，又因又因停经后停经后骨质大量流失，加上平均寿命较长，骨质大量流失，加上平均寿命较长，故女性患骨质疏松症为男性之至倍。此外年故女性患骨质疏松症为男性之至倍。此外年龄愈大、体型愈瘦小者，危险性也愈高。龄愈大、体型愈瘦小者，危险性也愈高。2022/12/1616危险因子危险因子n性腺功能不足：如早发性停经者。性腺功能不足
10、：如早发性停经者。n遗传体质：有家族病史者。遗传体质：有家族病史者。n药物：如利尿剂、抗癫痫药、药物：如利尿剂、抗癫痫药、类固醇类固醇、甲状腺素、四环素、肝素、化学疗法。甲状腺素、四环素、肝素、化学疗法。2022/12/1617预防骨质疏松的十个建议预防骨质疏松的十个建议n多做载重，荷重的运动多做载重，荷重的运动n摄取适量钙及维他命摄取适量钙及维他命D Dn避免过度节食避免过度节食n不食用太咸含磷、蛋白质、咖啡因过量的食物不食用太咸含磷、蛋白质、咖啡因过量的食物n避免贺尔蒙不足避免贺尔蒙不足n避免会增加骨钙吸收的药物避免会增加骨钙吸收的药物n饮酒不过量饮酒不过量n不抽烟不抽烟n多运动以增加柔软
11、度及肌肉力量多运动以增加柔软度及肌肉力量n保持正确知识，改善身体的平衡度保持正确知识，改善身体的平衡度2022/12/1618钙及乳制品钙及乳制品n钙质是构成骨骼的主要成分之一,可说是一种骨本,在年轻时就要开始贮存骨本,年老时要注意如何保本.n钙质的摄取最好着重于天然食品补充,若饮食摄取不足,可考虑服用钙片.n饮食中钙质摄取量与骨矿物量/骨密度、减少骨质流失具有正相关性n饮食中较高的钙质摄取与较低的骨折危险性有关2022/12/1619每天钙质建议摄取量每天钙质建议摄取量兒 童 800 毫 克/天青 少 年1200 毫 克/天40 歲 以 下 女 性1000 毫 克/天40 歲 以 上 女 性
12、1500 毫 克/天60 歲 以 下 男 性1000 毫 克/天60 歲 以 上 男 性1200 毫 克/天懷 孕 或 哺 乳 女 性 1200 毫 克/天2022/12/1620食物的含钙量食物的含钙量全脂牛奶100 c.c118mg鈣含量脫脂牛奶100 c.c124mg優格100 g160mg起司100 g721mg罐頭沙丁魚100 g461mg菠菜100 g160mg白土司(一片)30 g33mg2022/12/1621钙含量钙含量食物食物50麦、小米、玉米、稻米、面食、菜豆、马铃薯、苦瓜、茄仔、笋、萝卜、辣椒、芋、胡瓜、甘薯、豆浆、牛肉、鸭肉、鸡肉、蟹、猪肉、内脏、鲤鱼、鱼丸、白带鱼、
13、虱目鱼、吴郭鱼、蛙、九孔、柑、苹果、葡萄、香蕉、杨桃、香瓜、梨、菠萝、文旦、西瓜50-100红豆、碗豆、蚕豆、花生米、瓜子、鱼肉松、豆腐、蛋类、乌贼、虾、蚵、鱼翅100-200营养米(加钙米)，杏仁、皇帝豆、芥蓝菜、刀豆、毛豆、脱脂花生粉、豆干、臭豆腐、油豆腐、蛋黄、鲜奶、咸河蟹、鲍鱼、香菇、刈菜、橄榄200-300黑豆、黄豆、豆皮、豆腐乳、豆豉、咸海蟹、蚵干、蛤蜊、苋菜、高丽菜干、木耳、红茶、包种茶、健素300-400海藻、勿仔鱼、九层塔、金针、黑糖400头发菜、芝麻、豆枝、紫菜、田螺、小鱼干、虾米、干虾仁、小鱼、咸菜干2022/12/1622除增加钙质摄取还需注意什么？除增加钙质摄取还需注
14、意什么？n均衡饮食避免过高蛋白质均衡饮食避免过高蛋白质n减少盐分摄取减少盐分摄取n充足维生素充足维生素D D及日照及日照n避免过量烟、酒避免过量烟、酒n适当运动适当运动n女性更年期补充贺尔蒙女性更年期补充贺尔蒙2022/12/1623维生素维生素D D与钙片与钙片n一般钙片的选择一般钙片的选择:n碳酸钙碳酸钙,乳酸钙乳酸钙,磷酸钙磷酸钙n柠檬酸钙柠檬酸钙:价廉味美，不需胃酸活化吸收不会如碳酸钙产生价廉味美，不需胃酸活化吸收不会如碳酸钙产生CO2CO2引起胃胀，血中溶解度比产生结石的草酸塩高（也可能引起胃胀，血中溶解度比产生结石的草酸塩高（也可能降低结石的机会）降低结石的机会）n维生素维生素D:
15、D:足量维生素D摄取(每日至少800国际单位)n优点优点:帮助小肠对钙的吸收帮助小肠对钙的吸收n缺点缺点:避免过量避免过量n一般人的维生素一般人的维生素D D是足够的是足够的,除非有进食不佳除非有进食不佳,胃口不好胃口不好,少少晒太阳或肾功能较差等问题晒太阳或肾功能较差等问题2022/12/1624防治骨松及骨折的药物防治骨松及骨折的药物n抗破骨或抗流失类药物(抑制骨质被吸收)n包括钙剂、维他命D、抑钙素、双磷酸盐、雌激素受体调节剂、性激素类、破骨细胞酵素抑制剂、RANKL单株抗体等n促造骨或促骨生成类药物(增加骨质合成)n副甲腺素n混合型n锶盐2022/12/1625双磷酸盐类双磷酸盐类nA
16、lendronate(口服10mg一天一次、或70mg一周一次)nRisedronate(口服5mg一天一次、35mg一周一次、或150mg每月一次)n2019年循证医学提到，对于停经后妇女骨质疏松症合并有骨松症骨折患者(续发性预防)，可有效预防及降低后续发生脊椎骨折、非脊椎骨折、髋骨骨折与腕骨骨折之风险2022/12/1626FOSAMAX借着抑制破骨细胞的活性，借着抑制破骨细胞的活性，降低骨质被吸收的量降低骨质被吸收的量当新骨质形成的平均总量，当新骨质形成的平均总量，大于被吸收的骨质总量时大于被吸收的骨质总量时.只要持续以只要持续以FOSAMAX治疗，治疗，便能达到增加骨质总量至正常值的效
17、果便能达到增加骨质总量至正常值的效果FOSAMAX会选择性的附着在骨质吸收的部会选择性的附着在骨质吸收的部位位双磷酸盐类（双磷酸盐类（FOSAMAX，福善美）作用机转，福善美）作用机转2022/12/1627双磷酸盐类双磷酸盐类nZoledronic acid(5mg一年一次针剂型)nIbandronate(有口服2.5mg每日一次、口服150mg每月一次、针剂3mg每三个月一次)nEtidronate(口服400mg一天一次，周期性的每三个月使用14天)2022/12/1628双磷酸盐类双磷酸盐类n类固醇引起的骨质疏松症(steroid induced osteoporosis)：类固醇使用
18、每天超过7.5mg剂量会增加临床上骨松症的风险n在2019年循证医学中提到，双磷酸盐药物能有效减低类固醇导致的骨质流失，若与使用对照组的病人比较，双磷酸盐药物能增加腰椎4.3%、股骨颈2.1%的骨密度2022/12/1629荷尔蒙治疗荷尔蒙治疗n作用机转：停经后妇女因雌激素的缺乏导致骨密度快速的流失，通常在停经后的5-7年，骨密度约减少1530%n因雌激素的缺乏导致蚀骨细胞活性的增加，且成骨细胞的活性减低，导致骨质的吸收增加，雌激素可以抑制前驱蚀骨细胞分化成成熟的蚀骨细胞，以抑制骨质的加速吸收n对更年期妇女以雌激素及黄体素荷尔蒙治疗可以有效预防及治疗骨质疏松症的第一线药物n以WHI大型双盲临床
19、试验分析可以证实以雌激素及黄体素疗法经过5.6年可以有效减少33%之髋关节骨折机会2022/12/1630荷尔蒙治疗荷尔蒙治疗n最佳疗效剂量为每日0.625mg的雌激素(Conjugated estrogen，Premarin)或至mg的二氢基雌激素(17-estradiol)或其他同效量之经皮肤或经阴道途径使用之雌激素。同时并用黄体素(例如medroxyprogesterone acetate，Provera每天2.5至5mg)2022/12/1631荷尔蒙治疗荷尔蒙治疗n60岁以下HRT为减少脊椎压迫性骨折或髋骨骨折之发生风险;n60岁以上则不建议为第一线治疗。n荷尔蒙补充疗法禁忌情况包含
20、具子宫内膜癌、乳癌、血栓症等危险因子之更年期妇女。n使用荷尔蒙疗法超过5年其发生乳癌危险性会开始升高，对于较高龄之停经妇女(65岁以上)心血管疾病之风险亦会增加2022/12/1632选择性组织动情素活性调节剂选择性组织动情素活性调节剂(Tibolone)n作用机转:是一合成类固醇荷尔蒙，其作用是在经过肝脏与肠道代谢后，在不同酵素作用下产生之代谢产物在不同组织产生具雌激素类似体、雌激素撷抗剂与黄体素之作用n在骨头、中枢神经系统及阴道具雌激素作用n在乳房及子宫内膜因雌激素作用被抑制及类黄体素的作用而无雌激素刺激作用n因具有雌激素的效应，对于骨密度有促进增加的效果n每天2.5mgTibolone可
21、以减少脊椎骨折发生率，但会增加发生心血管疾病机会2022/12/1633选择性雌激素受体调控剂选择性雌激素受体调控剂(Raloxifene)n作用机转:：选择性雌激素调节剂是一非雌激素的药物，但却可和细胞内的雌激素调节剂结合，而产生类雌激素或抗类雌激素的效果；大多数的选择性雌激素调节剂之所以能在不同组织产生类雌激素或抗类雌激素的效果n每天使用一颗(60毫克)，可与饮食、维他命D和钙片同时服用2022/12/1634副甲状腺素副甲状腺素(Parathyroid hormone)n在人体的作用是调节钙质平衡，促进骨代谢，增加肾脏对钙的再吸收，并促进小肠对钙的吸收。n副甲状腺素对骨骼的作用，在于持续
22、或间歇性作用模式。临床上持续副甲状腺素增加的情形，常见于副甲状腺功能亢进患者，会导致破骨细胞活力增加，加速骨质疏松n但间歇性每天给药一次时，却是造骨作用高于破骨作用，使骨生成代谢指标上升，刺激小梁骨与皮质骨形成新骨，改善骨骼显微结构、骨量及骨骼强度，因而降低骨折风险。2022/12/1635副甲状腺素副甲状腺素(Parathyroid hormone)n副甲状腺素1-34;Teriparatide每日皮下注射，一次20gn是利用基因工程合成的人体副甲状腺荷尔蒙n美国与欧洲各国核准用于治疗更年期妇女及男性骨质疏松症n高剂量长期使用teriparatide会增加骨肉瘤产生机会，不可用于转移性骨肿瘤
23、或有恶性骨肿瘤病史的病患n副甲状腺素使用建议期限不超过24个月2022/12/1636锶锶(Strontium ranelate)n锶是同时具有抑制骨质流失及增加骨质生成的药物。n能够增加骨质生成的原因n主要是刺激钙离子感受器(Calcium sensing receptor;CaSR)，活化前驱造骨细胞(Pre-osteoblast)生成更多的造骨细胞来增加骨质生成n另外在抑制骨质流失的部分，主要是能增加蚀骨细胞抑制分子(Osteoprotegerin;OPG)的生成，进而抑制破骨细胞的生成及其活性2022/12/1637锶锶(Strontium ranelate)n每日一次，每次服用一包2
24、g，加水成悬液剂后口服使用。必须与钙、制酸剂、tetracycline、quinolone等抗生素或食物间隔2小时以上，以避免影响吸收n在副作用方面发生腹泻、恶心、头痛、皮肤炎的不良反应。应避免使用于苯丙酮尿症者、静脉血栓性栓塞(Venous Thromboembolism,VTE)之高危险群病人2022/12/1638抑钙激素抑钙激素(Calcitonin)n鲑鱼抑钙激素，比人体本身的抑钙激素强50倍，且容易被人体吸收，在治疗骨质疏松症造成的骨折、疼痛时，具有疗效与独特的止痛效果n目前有注射及鼻喷剂剂型，适应症为骨质疏松症、恶性疾病引起之高血钙症及变形性骨炎(Pagets Disease)n
25、作用机转：抑钙激素藉由与蚀骨细胞表面的抑钙激素受体结合，可逆性地抑制破骨细胞的活性，降低骨吸收作用，增加骨密度，同时藉由改善小梁骨的微结构，降低骨松骨折风险。此外，藉由鲑鱼抑钙激素于中枢神经系统的作用，与中枢神经系统的抑钙激素受体结合，而达到止痛的作用2022/12/1639细胞核细胞核kB受体活化因子配体抑制剂受体活化因子配体抑制剂(RANKL Inhibitor)n骨再塑的细胞分化过程，细胞核kB受体活化因子(Receptor Activator of NF-kB;RANK)和细胞核kB受体活化因子配体(RANK Ligand;RANKL)结合，会活化与分化破骨细胞。蚀骨细胞抑制分子(Os
26、teoprotegerin;OPG)则抑制破骨细胞活性。nRANKL Inhibitor，可针对RANKL产生作用，阻止RANKL活化来抑制破骨细胞活化，可降低骨骼流失和增加骨密度，使骨折风险降低。nRANKL Inhibitor(Denosumab，Prolia)每6个月皮下注射，一次60mg。Denosumab是一种人类单株抗体，一次皮下注射60mgn美国与欧洲已核准用于治疗更年期妇女骨质疏松症。2022/12/1640中药中药n中医无骨质疏松症这个名词，而是用骨痹、骨痿、骨枯、骨缩来代表。n中医认为其发病机制是肾虚、脾虚与血瘀，故治疗以补肾壮骨、益气健脾为主，活血化瘀为辅2022/12/1641中药中药n单味药方面，包括补骨脂、骨碎补、杜仲、续断、淫羊藿、怀牛膝或桑寄生等单味药n传统丸剂，包括肾阴虚选六味地黄丸、虎潜丸、补骨脂丸等n帮助钙质吸收则选参仲四物汤、龟鹿二仙胶。n其中较常用治疗骨质疏松有淫羊藿、龟鹿二仙胶及骨碎补等2022/12/1642参考文献参考文献n2019年台湾骨质疏松症临床治疗指引n2019 CLINICIANS GUIDE TO PREVENTION AND TREATMENT OF OSTEOPOROSIS.National Osteoporosis Foundationn骨质疏松症合理用药330问-张润云 主编 着-中国医药科技出版社
