1、肺结核合并糖尿病护理新进展一、流行病学概述n我国是世界上结核病发病率较高的国家之一，结核患者数位居世界第一。n随着经济发展、人民生活水平提高及老龄化趋势的增加，糖尿病患者增加。n糖尿病是结核病的相关性疾病之一，两病之间存在相互关系。n在糖尿病患者群中预防结核病发生，对减少结核病的发病率、控制结核病疫情有积极作用。n糖尿病的流行情况糖尿病的流行情况 n许多资料表明，糖尿病已成为全球性的保健问题，糖尿病的发病率呈增长趋势。n我国1994 年有糖尿病人数为1200 万人，现有2000 万，患病率1%2%，在大城市则更高，6070 岁年龄组糖尿病患病率高达10%左右。n随着人口老龄化，肥胖人群增多，生
2、活方式的变化，糖尿病人将会继续增多。n结核病疫情结核病疫情n结核病是一个严重危害人类健康的传染病，是各种传染病中的第一杀手。2000 年全国结核病流行病学抽样调查结果显示我国结核病疫情仍很严重。我国感染结核病的人数达数亿之多，现有活动性结核病人450 万，涂阳肺结核病人150 万，菌阳肺结核病人200万，每年死于结核病者达13 万人，为其他传染病死亡人数总和的2 倍。n流行特点是高感染率、高患病率、高耐药率、高死亡率、低递降率、农村疫情高于城市。n糖尿病并发结核病的情况糖尿病并发结核病的情况n糖尿病患者的肺结核年发病率为 1061/10万，非糖尿病患者的肺结核年发病率为306/10万。n糖尿病
3、控制不良者肺结核发病率约比控制良好者高3倍。n我国两病并发率为16%-24%。并且两病并发以 40-60岁多见，50岁以上者所占比例高达75.4%。n两者的发病顺序为糖尿病先于肺结核者占多数，约为70-80%，其次为同时发病或肺结核先于糖尿病。nJawad 等发现16.2%37%的活动性肺结核病人口服葡萄糖耐量试验显示糖耐量异常,经抗结核治疗后，多数可恢复正常。提示活动性肺结核可影响机体的糖代谢。二、肺结核与糖尿病之间发病相互关系n1、糖尿病对肺结核的影响、糖尿病对肺结核的影响 n（1）血液和组织内含糖量增高，有利于结核菌的生长和繁殖，降低白细胞吞噬功能；n（2）脂肪代谢障碍，代谢产物增加为结
4、核杆菌提供了丰富的营养；n（3）蛋白质代谢混乱，导致营养不良，免疫功能低下；n（4）T淋巴细胞、肺泡巨噬细胞等数目、功能减低；n（5）其他：糖尿病患者肺泡上皮细胞增厚，肺毛细血管基底膜增厚、肺弹性降低从而导致肺容量下降，肺弥散功能、顺应性低下；自主神经病变导致气道反应性下降支气管扩张性下降，从而易于发生肺结核。n2、结核病对糖尿病的影响、结核病对糖尿病的影响n（1）肺结核所致发热等中毒症状可影响胰腺功能调节障碍，胰岛素受体功能降低，影响胰岛素分泌功能。n（2）结核病人胰岛形态和组织化学有变化，胰岛损害程度与结核的程度成正比。尸检发现胰岛周围硬化，胰岛细胞营养不良和萎缩，使碳水代合物代谢障碍。n
5、（3）某些抗结核药物如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等对糖代谢或降糖药有一定影响。n3、糖尿病合并肺结核患者治疗及预后、糖尿病合并肺结核患者治疗及预后n 糖尿病合并肺结核的患者临床上以病程进展快、疗效差、耐药率高、预后凶险为主要特征，治疗的疗效和预后，很大程度上取决于糖尿病控制的程度和稳定情况，即控制血糖对肺结核抗痨治疗有显著的促进意义。n 在治疗原则上应坚持两病同时治疗，在正规抗痨治疗的同时，积极治疗糖尿病，控制血糖，使两病得到有效的治疗。三、肺结核合并糖尿病发病特点n1、肺结核合并糖尿病在人群分布特点、肺结核合并糖尿病在人群分布特点n（1）性别间无差异。n（2）随年龄的增大，肺结核合并糖尿病患者
6、人数增加。n（3）地区分布特点：乡镇发病高于农村和城市。n2、两病合并临床表现不同、两病合并临床表现不同n（1）原有糖尿病后发肺结核者，起病多急进，发热、咳嗽、盗汗及消瘦等症状明显，病情重。n（2）先有肺结核后患糖尿病者，症状相对较轻，诊断易漏诊。结核菌素试验可呈假阴性。病情较重时，空洞发生率和咯血发生率均较高，显著高于单纯肺结核患者。n（3）老年患者以慢性纤维空洞型肺结核较多，病变以增殖、干酪性改变为主。而青年患者多以渗出性、坏死性等混合性病变为主，且下叶病灶多见。n（4）痰菌阳性率较高。n3、肺结核合并糖尿病治疗目的及原则、肺结核合并糖尿病治疗目的及原则n治疗目的n （1）消除症状，降低血
7、糖或减少尿糖，促进胰岛功能的改善。n （2）给病人建立合理的饮食和用药，提高生活质量。n （3）早期合理使用抗结核药物，尽快使痰菌阴转，控制结核中毒症状，促进病灶吸收。完成化疗，以达到临床治愈。n治疗原则n（1）坚持两病同时积极治疗的原则；n（2）坚持结核病化疗原则：早期、联合、规律、全程、适量；n（3）坚持糖尿病治疗的五项原则：教育与心理治疗、饮食治疗、药物治疗、体育疗法与血糖监测；n（4）密切观察抗结核药物可能对糖尿病的各种并发症发生的影响，必要时需酌情调整剂量；n（5）糖尿病并发活动性肺结核时，适当增加总热量及蛋白质含量，运动需量力而行，结核中毒症状明显或咯血者暂不宜锻炼；n（6）抗结核
8、治疗疗程宜适当延长；n（7）正确选择糖尿病治疗药物。四、肺结核合并糖尿病患者健康管理n（一）心理护理（一）心理护理n（二）饮食管理（二）饮食管理n（三）运动指导（三）运动指导 n（四）用药护理（四）用药护理n（五）血糖监测（五）血糖监测n（六）健康教育（六）健康教育四、肺结核合并糖尿病患者健康管理n（一）心理护理（一）心理护理 当病人知道自己患病时，心理行为多种多样，有的恐惧，心理负担加重，有的忽视其严重性，有的对治疗丧失信心，自暴自弃。只有掌握病人这些心理变化，及时做好心理护理教育，让病人明白心理情绪因素对血糖及病情变化的不利影响，帮助病人树立战胜疾病的信心，并积极配合治疗，在治疗过程中要让
9、病人消除紧张心理及精神刺激，才能有利于控制血糖。n（二）饮食管理（二）饮食管理n1、在单纯糖尿病饮食基础上，适当放宽饮食限制，热量的摄入应较单纯糖尿病患者每日增加10%左右，蛋白质也要适当增加，每日1.21.5g/kg蛋白质。n2、根据病人的年龄、性别、身高、体重、病情制定个体化的饮食方案。n3、根据患者血糖情况，限制或禁止食用对肺结核合并糖尿病病情及治疗有负面影响的食物。n4、指导患者进食含钙丰富的牛奶、鱼、排骨、豆类等食物，以补充足够的钙质，促进肺结核的愈合。n（三）运动指导（三）运动指导 n 运动不仅能增加体质，还能增加胰岛素的敏感性，从而达到降低血糖的目的。n 1、糖尿病合并肺结核的患
10、者一般运动量不宜过大，应该从最轻的运动开始，如散步、保健操、太极拳等。n 2、运动可在饭后1小时进行，时间不宜过长，每日3060分钟，每天1 次或每周45 次，但应避免可引起过度疲劳、神经紧张的体育活动，以免引起兴奋交感神经及胰岛细胞等，引起糖原分解和糖异生，导致血糖升高。n 3、在运动中若出现胸闷、胸痛、视力模糊等应立即停止并及时处理，锻练时注意周围环境是否安全，并随身携带病情卡，以备急需。n 4、肺结核合并糖尿病病人，在肺结核急性阶段，病人合理休息可减少体力消耗，同时也有利于延长药物在病变部位存留时间，有利于病灶组织的修复，促进疾病的愈合。n（四）用药护理（四）用药护理n1、注意观察抗结核
11、和降糖药物的疗效及不良反应。n2、除轻度糖尿病外，中重度及肺结核感染严重时应首选胰岛素，待病情好转稳定后再用口服降糖药并注意调整剂量。n 胰岛素治疗的好处：胰岛素治疗能在较短时间内控制血糖达良好水平，2个月和6个月的痰菌阴转率明显高于口服降糖药治疗，病灶吸收较快，副反应较少。（四）用药护理（四）用药护理n3.胰岛素的注射工具胰岛素的注射工具 n3.1 普通1毫升注射器：便宜，但不专业。n3.2 胰岛素专用注射器（BD公司）：以胰岛素用量单位为刻度，每支40单位，容量为1毫升。n3.3 胰岛素注射笔：现在用的比较多。n 普通1ml注射器与胰岛素注射器是有区别的，胰岛素注射器采用固定式针座，注射死
12、腔0.007ml;普通1ml注射器为分体式针座,注射死腔为0.050.1ml，约为4U。（四）用药护理（四）用药护理n3.4 胰岛素高压注射器n3.5 胰岛素的气雾剂：可以用来喷鼻或喷口腔。因为它受上呼吸道粘膜的影响，被吸收的胰岛素的剂量并不准确，现在也基本不用。n3.6 胰岛素注射泵（四）用药护理n4.胰岛素注射步骤胰岛素注射步骤 n4.1 注射前的准备n（1）确定吃饭时间，肯定在30分钟内吃饭；（2）确认胰岛素的剂型，如果是预混的胰岛素，或者是中效胰岛素，在抽吸药液前要混匀；（3）检查胰岛素的外观，看有没有发生变化或者是否过期；（4）消毒胰岛素药瓶的胶塞，然后抽吸药液。如果遇到需要短效、长
13、效同时抽取的情况，应该先抽短效胰岛素，再抽长效胰岛素。（四）用药护理n4.2注射的方法 n（1）选择合适的注射部位；（2）对局部皮肤进行消毒，注意不能用碘型的消毒剂，因为碘中的氨基酸遇到碘后，会发生变性，从而影响胰岛素的剂量和效果；n（3）注射时要捏起局部皮肤，垂直或者是倾斜45度进针；（四）用药护理n4.2注射的方法n小提示：小提示：n注射至肌肉层的危害n 加快胰岛素的吸收速度，导致体内血糖控制不稳定，增加疼痛感 n注射至 表皮层的危害n 可能导致胰岛素渗出、疼痛或免疫反应n因此，注射深度应确保在皮下脂肪层。捏起皮肤的正确手法是用拇指、中指和食指这3根手指，而不应该用5个手指大把抓，因为这样
14、很容易把肌肉也给捏起来，导致注射到肌层。（四）用药护理如：（四）用药护理4.2注射的方法（4）推 注完成药后，应慢慢松开捏起的部位。注射器在局部停留510秒后，拔出针头，如果用胰岛素笔，还应该停留更长时间。整个注射过程应体现三慢的原则：进针慢，推药慢、拔针慢。n（5）拔出针头后用棉球按压局部510秒，注意不要按摩、不要揉。（四）用药护理n.3注射的部位注射的部位n常用的注射部位有上臂外侧、腹部和大腿前外侧，其中腹部是胰岛素吸收最快的地方。另外，在臀部注射也是可以的，但它是所有部位中吸收最慢的部位。n注射胰岛素最合适的部位是腹部，一般是在肚脐两侧的一个手掌的距离内注射，越往身体两侧，皮下层越薄，
15、越容易扎到肌肉层。其次就是大腿外侧，大腿外侧注射时，只能是由前面、外面或外侧面进行注射，因为内侧面有较多的血管和神经分布，是不适宜注射的。另外还有上臂外侧四分之一和臀部也是胰岛素注射部位。（四）用药护理图（四）用药护理n.胰岛素治疗的不良反应胰岛素治疗的不良反应n常见的不良反应有低血糖反应、胰岛素性水肿、眼屈光不正和体重增加，较多见的是低血糖反应和体重的增加。（四）用药护理n.胰岛素应用的注意事项胰岛素应用的注意事项 n6.1注射部位应交替：应该选择左右对称的部位来交替注射。同一部位每个注射区，要有交替，要有规律。如果吃饭的时间提前，应选择腹部注射，因为腹部注射吸收最快。如果吃饭的时间后推了，
16、应选择臀部注射，因为臀部吸收最慢，这样可以预防低血糖。（四）用药护理n6.2胰岛素保存的注意事项：n胰岛素作为一种生物制剂，应保存在48的环境中。n使用中的胰岛素笔芯n已经打开的胰岛素n已经过期或者药液中出现了颗粒的胰岛素n注射前一定要反复核对胰岛素的剂量和种类。n使用胰岛素期间，一定要保持定时定量进餐，避免低血糖的发生。（四）用药护理n（五）血糖监测（五）血糖监测n1、血糖监测是肺结核合并糖尿病患者健康管理中的重要组成部分。n监测内容：空腹血糖、三餐前后、夜间血糖及随机血糖的测定。n2、两病并发血糖控制标准：n（1）理想：空腹血糖7.2mmol/L，餐后血糖 10.0 mmol/L；n（2）
17、良好：症状消失或基本消失，空腹血糖8.3 mmo l/L，餐后血糖8.3 mmol/L，餐后血糖13.9mmol/L。n（六）肺结核合并糖尿病患者的健康教育（六）肺结核合并糖尿病患者的健康教育n1、肺结核合并糖尿病患者进行健康教育的重要性。肺结核合并糖尿病患者进行健康教育的重要性。n糖尿病的良好控制，与患者对疾病的认知水平相关；n患者参与自我管理的能力，直接影响糖尿病的预后；n 糖尿病知识和实践经验的不断积累，将提供最经济、合理的治疗选择。n2、健康教育的目标健康教育的目标：n是患者在接受教育后对自身疾病的正确认识和行为，包括心理、疾病基础知识、营养知识，两病并发的治疗等方面的教育，使患者心情
18、稳定，主动配合医护人员的治疗和护理。n3、肺结核合并糖尿病患者健康教育内容肺结核合并糖尿病患者健康教育内容n（1）向病人及家属进行疾病知识宣教，讲解糖尿病、肺结核病病因及发病机理，合理安排休息和运动，掌握饮食的调理和控制；n（2）指导病人及家属识别低血糖反应及发生时采取的措施；n（3）向病人及家属介绍使用的药物、种类、名称、用法及注意事项，用药后出现的不良反应及处理方法；n（4）教育病人注意个人卫生，保持皮肤清洁，注射胰岛素部位要经常更换，而且严格遵守无菌操作以免发生感染；n（5）预防交叉感染的公共卫生知识，做好肺结核病预防、交叉感染的知识宣教；n（6）出院前期培训病人自己学会血糖测定工作，自
19、我注射胰岛素，按时服药，定期检查。n4、肺结核合并糖尿病健康教育的实施方法肺结核合并糖尿病健康教育的实施方法。n（1）入院介绍）入院介绍 指在患者入院时对患者或家属进行的指导。n（2）住院教育）住院教育 n 指患者在住院期间进行的教育。所采用的方法是：n利用工休座谈会。n个别指导。n组织患者之间的经验交流会。n举办肺结核及糖尿病知识讲座。n播放幻灯片或录像带。利用形象、直接的声像教育使患者从多渠道了解自身疾病。n（3）出院指导）出院指导 n 指患者病情稳定或康复，出院时所进行的教育。应针对患者的病情治疗的效果，防止复发的注意事项，帮助患者建立健康的生活习惯。n用药指导 胰岛素注射 消毒隔离 运动指导 定期复查 饮食指导 卫生宣教n（4）出院后教育）出院后教育 n 主要方法：是书面指导、电话随访等。n 内容包括：饮食起居、用药情况、运动方式、病情控制等。n 教育对象：包括患者及家属，尤其是与患者共同居住者，以提高健康教育的效果。n（5）健康教育效果评价）健康教育效果评价五、小结n 肺结核合并糖尿病是一种慢性全身性疾病，病程长，病情复杂，护理的难度大，除了早发现、早诊断，实施有效的化疗外，要求我们必须根据每个患者的实际情况，制定个体化的护理计划，及时地给予患者心理支持和健康教育，使患者保持良好的心理状态，配合治疗和护理。
