1、普外科中医护理查房腹腔镜胆囊切除术病人的护理2014-03 查房者：查房者：责任护士：责任护士：查房患者：查房患者：10床 查房目的：查房目的：1、评估患者现存护理问题，解决患者护理问题；2、探讨中医特色护理在LC(腹腔镜下胆囊切除)的运用；护理评估护理评估T：36.6 P:90次/分 R:20次/分 BP:145/80mmhg 望诊：望诊：神志清精神软，发育正常形体肥胖 扶入病房 巩膜及皮肤无黄染 皮肤完整 舌质红、苔薄白闻诊：闻诊：口中无异味、语音正常、气息平顺清晰、无咳嗽。问诊：问诊：睡眠易醒 无辅助用药 汗正常 饮食纳呆厌油腻 二便正常 听视力正常 情绪焦虑 感知持续性绞痛 无烟酒不良
2、嗜好，嗜食肥甘厚味 切诊：切诊：脉象数 弦 滑 脘腹腹胀，右上腹压痛存在，墨菲征（+）家庭关系：和睦 经济情况：一般 生活自理能力：可自理 对疾病知识的认知：不了解（中医辩证：中医辩证：肝郁气滞肝郁气滞右中上腹闷痛或绞痛，可向右肩背部放射，发作多与情绪变化有关，可伴入作胀，嗳气，便秘，舌质淡红，舌苔薄白或微黄，脉弦。）l B超：胆囊多发性结石l 血液检查：碱性磷酸酶(ALP)：54U/L 谷丙转氨酶(ALT)：9U/L淀粉酶(AMY)：57U/L 谷草转氨酶(AST)：19U/L肌酐(CREA)：79.0umol/L 直接胆红素(DBIL)：2.0umol/L葡萄糖(GLU)：5.39mmol
3、/L 总胆红素(TBIL)：11.3umol/L间接胆红素(UBIL)：9.3umol/L治疗护理经过治疗护理经过2-21 入院后完善相关辅检2-22 西医治疗：抗炎、解痉、低脂饮食、必要时手术治疗。中医治疗:疏肝利胆、理气止痛(药方；大柴胡汤合金铃子散加 减)2-23 继续前一日治疗方案，给予术前准备，禁食。2-24 在全麻下行腹腔镜胆囊切除术 13:50回房 一级护理 禁食 吸氧 监护 带入肝下血浆引流管一个 术后17h引出淡血性液体70ml2-25 二级护理 流质 停吸氧监护 生命体征平稳2-26 停引流 改半流质3-02 出院 术前护理术前护理l 护理诊断护理诊断1 1、疼痛、疼痛-与
4、湿热郁于肝胆，肝胆失于疏泄有关 （与胆道结石、胆道梗阻致胆汁流出不畅及Oddi括约肌痉挛、胆道感染有关）2 2、不寐、不寐-与肝郁化火 上扰心神有关 （与胆道疾病反复发作，担心手术及预后有关）3 3、知识缺乏、知识缺乏-缺乏疾病及手术相关治疗知识4 4、潜在并发症：、潜在并发症：胆囊穿孔术前护理术前护理l预期目标预期目标1 1、疼痛减轻疼痛减轻2 2、睡眠改善、情绪稳定、睡眠改善、情绪稳定3 3、了解疾病及手术相关治疗知识、了解疾病及手术相关治疗知识4 4、并发症得到及时发现和处理或无并发症发生、并发症得到及时发现和处理或无并发症发生术前护理术前护理1.1.疼痛疼痛l护理措施护理措施1.1观察
5、生命征的变化,如有寒战高热、腹痛加剧及时汇报医生，积极处理。1.2评估疼痛的部位、性质、持续时间、诱因等。1.3理解同情病人的感受，协助患者卧床休息并取舒适的体位。指导患者采用放松术来缓解疼痛的方法：如深呼吸，转移注意力。1.4禁食禁饮，经静脉补充热量、氨基酸、维生素、电解质。1.5遵嘱于解痉镇痛药：654-2 10mg、盐酸哌替啶75mg肌注.1.6穴位按摩：常用穴为阳陵泉、丘墟、太冲、期门、日月、曲泉和胆囊穴等，以拇指指腹点按穴位，力量稍重，局部有明显酸胀感为度，每穴按摩约1分钟。阳陵泉阳陵泉：腓骨头前下方凹陷处。（足少阳之脉所入为合，为筋之会穴）功效：清泻肝胆、通经活络丘丘 墟墟：外踝前
6、下方，趾长伸肌腱外侧凹陷中。（足少阳胆经所过为原）功效：疏肝利胆，消肿止痛，通经活洛。太太 冲：冲：第一、二跖骨结合部之前凹陷处 功效：平肝泄热、清头明目、调理下焦期期 门：门：乳头直下，第6肋间隙。（为足厥阴肝经穴，是肝之募穴）功效：疏肝理气、化瘀活血日日 月：月：乳头直下，第七肋间隙 （胆的募穴）收募胆经气血曲曲 泉：泉：屈膝，当膝内侧横纹头上方凹陷中 （足厥阴肝经所入为合）功效：舒筋活络、清湿热、利下焦胆囊穴：胆囊穴：当腓骨小头前下方凹陷处（阳陵泉）直下2寸 经外奇穴 功效：利胆通络术前护理术前护理2 2、不寐、不寐l护理措施护理措施2.1保持病房环境安静，光线柔和，床单元整洁，及时更换
7、污湿被服，保持病人舒适。2.2安定情绪，嘱其注意精神调摄，喜怒有节，勿思虑过度。2.3睡前温水泡脚，听悠闲和缓的音乐，或中国古典音乐中的古琴等，以颐养心神。2.4耳穴埋籽：神门、心、肝、胆，指导按压方法及注意事项。神门：三角窝外1/3上部 心：耳甲腔中心最凹陷处 肝：胃、十二指肠穴的后方 胰（胆）：肝、肾穴之间，左耳为胰，右耳为胆术前护理术前护理3 3、知识缺乏、知识缺乏l护理措施护理措施3.1 评估患者对疾病知识的了解程度，采用口头形式进行健康教育。3.2 介绍胆石症的相关知识，如疾病的发生发展、病因、临床表现，让病人更好地配合治疗和护理。3.3 讲解禁食的重要性，及胆道疾病饮食调养知识。3
8、.4 讲解手术相关知识，消除病人焦虑感。做好术前指导，教会病人深呼吸、有效咳嗽的方法，练习床上排尿。术前护理术前护理5 5、潜在并发症：胆囊穿孔潜在并发症：胆囊穿孔l护理措施护理措施5.1 加强观察：生命体征，腹部体征。若腹痛进行性加重且范围扩大，出现压痛，反跳痛、肌紧张等，同时伴有寒战、高热的症状，提示胆漏或病情加重。5.2 减轻胆囊内压力：遵医嘱使用抗菌药5.3 及时处理胆囊穿孔：一旦发生及时通知医师，并配合做好紧急手术的准备。术后护理术后护理l护理诊断护理诊断1 1、生命体征改变、生命体征改变-与手术创伤、脉络受损有关2 2、舒适的改变、舒适的改变-与手术创伤及放置引流管有关3 3、潜在
9、并发症：、潜在并发症：出血、感染、胆瘘术后护理术后护理l预期目标预期目标1 1、生命体征平稳，病情变化及时发现、生命体征平稳，病情变化及时发现2 2、病人自觉舒适、病人自觉舒适3 3、并发症得到及时发现和处理或无并发症发生、并发症得到及时发现和处理或无并发症发生术后护理 1、生命体征改变护理措施护理措施1.1 全麻术后未清醒去枕平卧头偏向一侧，清醒后半卧位，保持呼吸道通畅，双鼻塞吸氧3L/min。1.2 观察生命征的变化，并及时记录。1.3 保持静脉通畅，遵医嘱用药，止血、抗感染、营养支持。1.4 观察伤口敷料、引流液色质量。1.5 指导暂禁食，次日可遵医嘱进流质。术后护理 2、舒适的改变护理
10、措施护理措施2.1 指导病人深呼吸放松，缓解疼痛，鼓励早期下床活动；予穴位按摩，取穴合谷、内关、足三里。2.2 妥善固定引流管，严防因翻身、起床活动时牵拉脱落，并减少引流管牵拉引起的疼痛。2.3 保持引流通畅，注意引流管周围皮肤有无红肿、引流液是否外漏或渗出，并及时换药。2.4 每日记录引流量并及时倾倒，注意无菌操作，以免引起逆行性感染。2.5 术后如有出汗，及时擦身并更换衣服。2.6 如有腹胀术后未排气，与穴位敷贴，取穴天枢、气海、足三里。术后护理3、潜在并发症：出血、感染、胆瘘护理措施护理措施3.1出血的预防和护理:加强观察：早期若腹腔引流出血性液增多，超过100ml/h，持续3h以上腹腔
11、内出血，应立即报告医师，并配合处理，或病人出现腹胀，腹围增大，伴面色苍白，脉细数，BP下降等表现时，提示病人可能有。3.3胆漏的预防和护理：a.加强观察：病人若出血发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或病人腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示病人发生胆漏。应及时与医师联系。b.引流管的护理（妥善固定、引流通畅、引流液观察记录）。3.3感染的预防和护理：a.采取合适体位：半坐，平卧时引流管远端不可高于腋中线，坐位或行走时不可高于手术切口。b.加强皮肤护理：保持引流口周围皮肤清洁干燥。c.加强引流管的护理健康指导健康指导1.保持乐观情绪，心情舒畅，防止七情内伤。2.注意气候寒暖之变化，避免六淫外袭。生活起
12、 居有规律，保证充足的睡眠。3.饮食以营养、易消化、无刺激为宜。忌食辛辣、油腻、酒浆、浓茶等。4.多食新鲜蔬菜、水果、豆制品等。肥胖者，适当减少食量；高脂者，减少动物脂肪及含胆固醇丰富的饮食，养成定时排便习惯，防止便秘。5.坚持体育锻炼，增强体质。6.早期发现，早期诊治。胆石症胆石症(gallstones)或或(cholelithiasis)，指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病。统的常见病、多发病。近年来随着生活水平的提高，人们近年来随着生活水平的提高，人们饮食结构发生变化，胆石病的发病特点饮食结构发生变化，胆石病的发病特点也发生了改变。胆囊
13、结石的发病率高于也发生了改变。胆囊结石的发病率高于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石，胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石，女性发病率高于男性。胆固醇结石以城女性发病率高于男性。胆固醇结石以城市高于农村，胆管结石则为农村高于城市高于农村，胆管结石则为农村高于城市。市。定义定义分类分类 按结石成分按结石成分:胆固醇结石胆固醇结石 胆色素结石胆色素结石（1）黑色胆色素结石）黑色胆色素结石（2）棕色胆色素结石）棕色胆色素结石 混合型结石混合型结石其中以胆固醇结石最为多见。其中以胆固醇结石最为多见。按部位分按部位分:胆囊结石胆囊结石 肝外胆管结石肝外胆管结石 肝内胆管结石肝内胆管结石病因病因 胆石形成原
14、因十分复杂，是多因素综合作用的结果，主要胆石形成原因十分复杂，是多因素综合作用的结果，主要与胆道感染、代谢异常、致石基因等因素有关。与胆道感染、代谢异常、致石基因等因素有关。胆道感染胆道感染 胆管异物，如虫卵或成虫的残体胆管异物，如虫卵或成虫的残体 胆道梗阻胆道梗阻 胆囊功能异常胆囊功能异常 其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能与胆囊结石的其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能与胆囊结石的形成有关。形成有关。临床表现临床表现 胆囊结石：胆囊结石：症状症状：腹痛是主要临床表现，起病常在饱餐、进食油腻食物后，：腹痛是主要临床表现，起病常在饱餐、进食油腻食物后，或夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞
15、痛，疼痛常放射至右肩或夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐、畏食等，病情重者还会有畏寒和发热；或右背部，伴恶心呕吐、畏食等，病情重者还会有畏寒和发热；部分病人可有轻度黄疸。部分病人可有轻度黄疸。腹膜刺激征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张腹膜刺激征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张墨菲墨菲氏（氏（MurphyMurphy）征阳性）征阳性右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。约约30%30%的胆囊结石病人可终身无临床症状。而仅于体检或手的胆囊结石病人可终身无临床症状。而仅于体检或手术时发现的结石称为静止性结石。术时发现的结石称为静止性结石。诊诊
16、 断断 主要依据胆石症的临床表现、实验室及影像学主要依据胆石症的临床表现、实验室及影像学检查结果而作出正确诊断。检查结果而作出正确诊断。辅助检查辅助检查 1 1、B B超检查可显示胆囊内结石、胆管内结石影，近端扩张。超检查可显示胆囊内结石、胆管内结石影，近端扩张。2 2、口服胆囊造影可见胆囊内充盈缺损。、口服胆囊造影可见胆囊内充盈缺损。3 3、实验室检查、实验室检查 合并感染时可有血白细胞计数及中性粒细胞比合并感染时可有血白细胞计数及中性粒细胞比例升高，肝细胞损害时，血清转氨酶和碱性磷酸酶增高。血清胆例升高，肝细胞损害时，血清转氨酶和碱性磷酸酶增高。血清胆红素、尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，
17、粪中尿胆原减少。红素、尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。4 4、其他检查、其他检查 必要时可行经皮行肝胆管穿刺造影（必要时可行经皮行肝胆管穿刺造影（PTCPTC）、经十）、经十二指肠镜逆行性胰胆管造影（二指肠镜逆行性胰胆管造影（ERCPERCP）、）、CTCT及及MRIMRI检查，了解结石检查，了解结石部位、数量、大小和胆管梗阻的部位等。部位、数量、大小和胆管梗阻的部位等。胆石症的治疗胆石症的治疗 胆石症的治疗目的在于缓解症状，减少复发消除结石，避胆石症的治疗目的在于缓解症状，减少复发消除结石，避免并发症的发生。急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控免并发症的发生。急性发作期宜先行
18、非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗 非手术疗主要适应证非手术疗主要适应证 初次发作的青年患者；初次发作的青年患者；经非手术治疗症状迅速缓解者；经非手术治疗症状迅速缓解者；临床症状不典型者；临床症状不典型者；发病已逾发病已逾3 3天，无紧急手术指征且在非手术治疗下症状有消天，无紧急手术指征且在非手术治疗下症状有消退者。退者。胆石症的治疗胆石症的治疗 手术疗法适应症手术疗法适应症 长期反复发作引起临床症状长期反复发作引起临床症状结
19、石嵌顿于胆囊颈或胆囊管结石嵌顿于胆囊颈或胆囊管慢性胆囊炎慢性胆囊炎无症状，胆结石已充满整个胆囊无症状，胆结石已充满整个胆囊非手术疗法非手术疗法1.卧床休息2.控制饮食：在急性发作期应禁食脂肪类食物，而采用高糖流质饮食。富含胆固醇的食物，如脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等，不论在胆石症的发作期或静止期均少食为宜。无胆总管梗阻或在胆石静止期，植物油脂有利胆作用可不必限制。3.缓解疼痛：轻度疼痛可经控制饮食、休息、肛门排气等治疗而缓解症状，严重病例除禁食外，应插鼻胃管行胃肠减压。此外还可以应用解痉止痛药与镇静药。4.遵嘱应用抗生素、护肝药物等。5.针刺中医中药治疗6.溶石药物治疗手术治疗法手术治疗法 切除胆
20、囊是治疗胆囊结石的首选方法，根据病情切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法，根据病情选择经腹或腹腔镜作胆囊切除术。选择经腹或腹腔镜作胆囊切除术。辩证论治 一、肝郁气滞 主要证候；右中上腹时有闷痛或绞痛，可向右肩背部放射，发作多与情绪变化有关，可伴食入作胀，嗳气，便秘，舌质淡红，苔薄白或微黄，脉弦。治法；疏肝利胆，理气止痛。方药；大柴胡汤合金铃子散加减辩证论治 二、肝胆湿热证 主要症候；右中上腹疼痛，拒按，或可触及肿大胆囊，伴发热或寒热往来，口苦咽干，不思饮食，有时颜面及全身黄似橘色，便秘，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。治法；清热化湿，利胆通下。方药；茵陈蒿汤合大柴胡汤加减。辩证论治 三、肝胆脓毒证
21、主要症候；右中上腹硬满灼痛，痛引肩背，拒按，持续不解，可触及肿大胆囊，黄疸日深，壮热不止，口干唇燥，甚至神昏谵语，皮肤瘀斑，四肢厥冷，舌质红或紫，有瘀斑，苔黄或灰黑，脉弦数或欲绝。治法；泻火解毒，养阴利胆 方药；茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减辩证论治 四、肝阴不足证 主要症候；胁下隐痛，绵绵不已，可向右肩背部放射，遇劳加重，口干欲饮，两目干涩，头晕目眩，舌质红，苔少或裂纹，脉细弦 治法；养肝柔肝，利胆通络 方药；一贯煎加减MurphyMurphy征阳性征阳性？病人平卧，双腿屈膝，检查者将左手平放于病人右肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交接处，嘱病人缓慢深吸气，使肝脏下移，若病人因拇指触及肿大的胆囊引
22、起疼痛而突然屏气，称为Murphy征阳性。胆汁的作用？肝代谢的各种产物随胆汁排除；乳化脂肪，刺激胰脂肪酶的分泌并使之激活；水解食物中的脂肪，促进胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；中和胃酸，刺激肠蠕动，抑制肠道内致病菌的生长繁殖等。为什么胆囊切除术后会腹泻为什么胆囊切除术后会腹泻 切除胆囊后，由肝脏分泌的胆汁直接流入胆总管，进入小肠。当人们进餐时，由于肠道缺乏足够数量高浓度的胆汁来帮助脂肪的消化与吸收，人们的消化能力尤其是消化脂肪的能力就会明显下降。这样一来，就有一部分乳化不全的脂肪性食物随粪便排出，这时病人就会出现腹泻。胆囊切除之后，肝脏产生的大量胆汁没有经过胆囊储存、浓缩，就直接源源不断地进入
23、肠道，这对于空着的、没有食物的肠道也是一种刺激，也会引起腹泻或大便不成形。因此，在这一段适应的时间里，对脂肪的摄入量要加以限制，尤其是1次不能吃含太多的动物脂肪的食物。一般采用少吃多餐的办法，一餐食量不宜过饱。食物内容可以是低脂半流食或低脂软饭，如各种粥类、面条、面包、饼干、豆腐、蛋清、去脂牛奶、低脂瘦肉、少纤维蔬菜和水果等。烹调以炖、蒸、煮的方法为宜。根据对食物的耐受情况，脂肪控制可以从每日20克过渡到每日40克。手术后经一段适应时间后，再逐渐放开对脂肪食物的摄取。为什么多数夜间发作呢？1、胆囊结石嵌顿于狭窄的胆囊颈部（或胆囊管）引起的。胆囊的形状像一个鸭梨，底大颈小，人体呈站立或端坐姿势时，胆囊底在下，颈朝上，胆囊结石沉于胆囊底部或漂浮于胆汁中，不易嵌顿。当患者仰卧睡下，胆囊底便朝上，胆囊里的结石由于重力关系，容易滚到胆囊颈部（或胆囊管），并且卡在那里，影响胆囊排出胆汁。胆囊为了排空其胆汁，不得不加强收缩，这时患者就会感到一阵一阵的疼痛。2、胆囊和胆总管是由交感神经和迷走神经支配的。交感和迷走神经的作用相互拮抗，交感神经使消化道平滑肌运动减弱，迷走神经的作用则恰好相反。晚间，特别是入睡后，迷走神经的兴奋性逐渐增强，达到一天的顶峰，交感神经的兴奋性减弱，因此，胆囊平滑肌剧烈收缩也会引发疼痛。谢谢 谢谢 指指 导导
