1、抑郁障碍治疗目标及药物治疗原则抑郁障碍治疗目标及药物治疗原则内容内容l临床治愈是抗抑郁治疗的目标临床治愈是抗抑郁治疗的目标l抑郁症药物治疗策略抑郁症药物治疗策略l常用抗抑郁药常用抗抑郁药内容内容l临床治愈是抗抑郁治疗的目标临床治愈是抗抑郁治疗的目标l抑郁症药物治疗策略抑郁症药物治疗策略l常用抗抑郁药常用抗抑郁药国际精神医学界将临床治愈作为治疗目标国际精神医学界将临床治愈作为治疗目标l(1993)(1993)l最初治疗目标是减少并完全消除所有抑郁症状和体征最初治疗目标是减少并完全消除所有抑郁症状和体征l临床指导临床指导(2000)(2000)l建议强调临床治愈作为急性期治疗目标，并将持续临床治建
2、议强调临床治愈作为急性期治疗目标，并将持续临床治愈作为维持治疗的目标愈作为维持治疗的目标l英国精神药理协会（）英国精神药理协会（）(2000)(2000)l临床治愈被视为关键的治疗目标临床治愈被视为关键的治疗目标3 3l加拿大精神科协会和加拿大心境和焦虑障碍治疗网络加拿大精神科协会和加拿大心境和焦虑障碍治疗网络(2001)(2001)l治疗目标包括症状的完全缓解以及恢复到病前的社会功能治疗目标包括症状的完全缓解以及恢复到病前的社会功能4 4 .:2.,5.93-0551.1993.2.2000.,.J.2000;14:3-20.,.J.2001;46(1):2128S.中国抑郁症防治指南中国抑
3、郁症防治指南l提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率l提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈治愈l预防复发预防复发有效只是基础，临床治愈才是目标有效只是基础，临床治愈才是目标症状改善，但仍存症状改善，但仍存残余症状残余症状焦虑焦虑乏力乏力睡眠障碍睡眠障碍性功能降低性功能降低HAM-D分值下降分值下降 50彻底清除症状，无症彻底清除症状，无症状状态状状态恢复生活功能，重新恢复生活功能，重新回归自我，与正常人回归自我，与正常人没有区别没有区别HAM-D分值分值 7-10临床治愈临床治愈*有效有效.:
4、J 60(6):10-14,1999临床治愈可降低复发风险临床治愈可降低复发风险l在获得临床治愈的抑郁患者中在获得临床治愈的抑郁患者中l (采用研究用诊断标准评估采用研究用诊断标准评估)l伴残留症状者，其复发速度是无症状缓解者伴残留症状者，其复发速度是无症状缓解者的的3 3倍倍l伴残留症状者，其复发比例是无症状缓解者伴残留症状者，其复发比例是无症状缓解者的的3 3倍倍,.J 1998;50:97-108.仅仅临床有效，预示转归不良仅仅临床有效，预示转归不良76.025.00102030405060708090100在15个月内复燃的患者%有残留症状有残留症状(n/N=13/17)无残留症状无残
5、留症状(n/N=10/40),.1995;25:1171-1180.残留症状导致的后果残留症状导致的后果l更容易复发（更容易复发（1515个月复发率个月复发率76%76%）l更多的精神科和内科并发症更多的精神科和内科并发症l更容易慢性化（病程迁延达两年以上成慢性化）更容易慢性化（病程迁延达两年以上成慢性化）l更难治疗（再次发作病情加重，更难获得临床治更难治疗（再次发作病情加重，更难获得临床治愈）愈）l更重的家庭和社会负担（更重的家庭和社会负担（55%55%工作能力受损或失工作能力受损或失去工作）去工作）l死亡率高：内科并发症，死亡率高：内科并发症，自杀自杀,R,Z,.1995;25:1171-
6、1180 J,1992;49:761-768达到临床治愈的策略达到临床治愈的策略l重新评估重新评估/诊断病人的抑郁症诊断病人的抑郁症l确诊抑郁症后积极治疗确诊抑郁症后积极治疗l确保药物足量确保药物足量l确保治疗足疗程确保治疗足疗程l确保病人坚持治疗确保病人坚持治疗l教育病人将临床治愈作为治疗目标教育病人将临床治愈作为治疗目标l增加治疗手段（如心理治疗）增加治疗手段（如心理治疗）,.1997;277:333-340.0:1-9,2005 首次用药效果不好换用作用机理全面的首次用药效果不好换用作用机理全面的药物，可获得更高的临床治愈率药物，可获得更高的临床治愈率内容内容l临床治愈是抗抑郁治疗的目标
7、临床治愈是抗抑郁治疗的目标l抑郁症药物治疗策略抑郁症药物治疗策略l常用抗抑郁药常用抗抑郁药药物治疗药物治疗药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状有效率约有效率约60%60%80%80%，临床治愈率，临床治愈率8 8周周3545%3545%，2424周周5159%5159%原则原则诊断确切诊断确切全面考虑患者症状特点，个体化合理用药全面考虑患者症状特点，个体化合理用药对于具有量效关系的药物：对于具有量效关系的药物：剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服
8、药依从性服药依从性小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（药物上限）和足够长的疗程（4 46 6周）周）药物治疗：换药原则药物治疗：换药原则l原则原则l如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。越来越多的证据显示：第一次药物的另一类药）。越来越多的证据显示：第一次药物无效换用不同机理的药物可获得更高的治愈率，减无效换用不同机理的药物可获得更高的治愈率，减少残留症状少残留症状l应注意氟西汀需停药应注意氟西汀需停药 5 5 周才能换用，其它需
9、周才能换用，其它需2 2周。周。直接换用直接换用 l尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药联用两种以上抗抑郁药l治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药嘱按时按量服药导致某种抗抑郁剂治疗失败的常见原因导致某种抗抑郁剂治疗失败的常见原因 药物剂量不足、疗程过短，患者依从性不佳等药物剂量不足、疗程过短，患者依从性不佳等对于依从性好的患者，如果药物剂量达到通常有效剂量之上甚至最大耐受
10、剂量，并维持在此剂量水平至少四周仍无效果对于依从性好的患者，如果药物剂量达到通常有效剂量之上甚至最大耐受剂量，并维持在此剂量水平至少四周仍无效果，即可确定药物无效并考虑更换抗抑郁剂，即可确定药物无效并考虑更换抗抑郁剂刘铁榜，刘铁榜，20052005推荐药物：不同化学结构、不同作用机制推荐药物：不同化学结构、不同作用机制药物治疗：换药原则药物治疗：换药原则 10%-30%有效有效 40%-60%有效有效 60%-65%有效有效 59%治愈率治愈率 缺乏足够研究缺乏足够研究1.1.刘铁榜，刘铁榜，200520052.0:1-9,2005 2.0:1-9,2005 药物治疗：换药原则药物治疗：换药原
11、则抗抑郁药物治疗策略抗抑郁药物治疗策略急性期急性期维持期维持期全程治疗全程治疗巩固期巩固期几个基本概念几个基本概念结果结果拟定义和标准拟定义和标准 临床治愈临床治愈在短期内的改善，抑郁症患者达到无症状（在短期内的改善，抑郁症患者达到无症状（17 17评分评分7 7分分 ）临床有效临床有效在短期内的改善，抑郁症患者仍有残余症状（在短期内的改善，抑郁症患者仍有残余症状（17 17评分减分率评分减分率50%50%，17 17评分评分77分分 ）痊愈痊愈长期的临床治愈（长期的临床治愈（17 17评分评分7 7分持续分持续6 6个月及以上个月及以上 ）复燃复燃急性期和巩固期抑郁症状加重或再现急性期和巩固
12、期抑郁症状加重或再现复发复发痊愈期间抑郁再次发作痊愈期间抑郁再次发作 E,.1991;48:851-855.,.1995;25:704-709.区分复燃和复发，有时是困难的，也是人为的，区分复燃和复发，有时是困难的，也是人为的，但此概念颇重要，对临床有指导意义但此概念颇重要，对临床有指导意义抑郁症治疗的残留综合征抑郁症治疗的残留综合征(未达到临床治愈）未达到临床治愈）l常被忽略常被忽略l17 717 7l症状症状:l情绪仍然低落，焦虑情绪仍然低落，焦虑l睡眠障碍睡眠障碍l疲劳疲劳l工作能力下降工作能力下降l复燃复燃/复发率复发率:76%(13/17):76%(13/17),.1998;31:5
13、-14.治疗目的治疗目的l有效不是治疗目标有效不是治疗目标:临床痊愈才治疗的目标临床痊愈才治疗的目标l如果存在残留症状，需要进行更有力的强化治疗如果存在残留症状，需要进行更有力的强化治疗l临床治愈（临床完全缓解）可在治疗早期获得，临床治愈（临床完全缓解）可在治疗早期获得，为痊愈提供有利条件为痊愈提供有利条件临床治愈：抑郁症的治疗目标临床治愈：抑郁症的治疗目标抑抑郁郁症症状状的的严严重重程程度度临床治愈临床治愈症状最少或无症状症状最少或无症状(HAM-D 7)，6个月个月临床痊愈临床痊愈无症状状态保持稳定无症状状态保持稳定 社会功能完全恢复社会功能完全恢复正常人群正常人群HAM-D 7治治疗疗达
14、到临床完全缓解的病人.J .1991;52(5):28-34.急性期抗抑郁药物的治疗l目的：控制症状，达到临床痊愈目的：控制症状，达到临床痊愈l建议建议l足量足量l足疗程足疗程l药物治疗一般药物治疗一般2 24 4周开始起效周开始起效l患者用某种药物治疗患者用某种药物治疗6 68 8周无效，改用其他作用机周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效，获得临床治愈的机会更高制不同的药物可能有效，获得临床治愈的机会更高巩固期的药物治疗巩固期的药物治疗l目的：预防复燃目的：预防复燃l从症状完全缓解起，持续从症状完全缓解起，持续4-64-6个月个月l在此期间患者病情不稳，复燃风险较大在此期间患者病情不稳
15、，复燃风险较大维持期的药物治疗维持期的药物治疗l目的：预防复发目的：预防复发l建议建议l首次发作首次发作:4-6:4-6 个月个月l2 2次发作次发作:3-5:3-5 年年l2 2次以上的发作次以上的发作:长期治疗长期治疗l维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象疗，但应密切监测复燃的早期征象l一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗内内 容容l临床治愈是抗抑郁治疗的目标临床治愈是抗抑郁治疗的目标l抑郁症药物治疗策略抑郁症药物治疗策略l常用抗抑郁药常用抗抑郁药抗抑郁药分类（机制
16、）l 不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺l 选择性可逆性：吗氯贝胺选择性可逆性：吗氯贝胺l 叔胺类：丙咪嗪、阿米替林、多塞平叔胺类：丙咪嗪、阿米替林、多塞平l 仲胺类：去甲丙咪嗪、去甲替林仲胺类：去甲丙咪嗪、去甲替林l(5(5再摄取抑制再摄取抑制)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林 、氟伏沙明、氟伏沙明 、西酞普兰、西酞普兰 、艾司西酞普兰、艾司西酞普兰 l(5(5和再摄取抑制和再摄取抑制)：文拉法辛、度洛西汀：文拉法辛、度洛西汀l(能和特异性能和特异性5 5能抗抑郁剂能抗抑郁剂)：米氮平：米氮平l(5-(5-拮抗回收抑制剂拮抗回收抑制剂)：曲唑酮、奈法唑酮
17、：曲唑酮、奈法唑酮l(再摄取抑制剂再摄取抑制剂)：瑞波西汀瑞波西汀l(和再摄取抑制剂和再摄取抑制剂)：安非他酮：安非他酮l（5 5再摄取激活剂再摄取激活剂 ）：噻奈普汀）：噻奈普汀()()l其他：阿莫沙平、路优泰其他：阿莫沙平、路优泰选择使用抗抑郁药时的考虑因素选择使用抗抑郁药时的考虑因素l临床治愈率高临床治愈率高l安全性高安全性高l良好的耐受性良好的耐受性l用药简便用药简便l剂量调整方便剂量调整方便 l费用低费用低(直接费用和间接费用直接费用和间接费用)中国抑郁症防治指南：常用抗抑郁药物中国抑郁症防治指南：常用抗抑郁药物5-5-羟色胺再摄取抑制剂（）羟色胺再摄取抑制剂（）5-5-羟色胺、去甲
18、肾上腺素双重再摄取抑制剂（羟色胺、去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂（）三环类抗抑郁药（）三环类抗抑郁药（）l2020世纪世纪7070年代开发的年代开发的5 5再摄取抑制作用抗抑郁药，再摄取抑制作用抗抑郁药，9090年代陆续年代陆续进入我国市场进入我国市场l和比较：疗效稍弱，但副作用减少和比较：疗效稍弱，但副作用减少l主要副作用为胃肠反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，价主要副作用为胃肠反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，价格也较昂贵格也较昂贵l适应证为各种不同类型和不同严重程度的抑郁障碍、非典型抑适应证为各种不同类型和不同严重程度的抑郁障碍、非典型抑郁症郁症l主要禁忌证为对药物过敏者，严重肝、肾病
19、及孕妇慎用。禁与主要禁忌证为对药物过敏者，严重肝、肾病及孕妇慎用。禁与联用联用 氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 氟伏沙明 西酞普兰 艾司西酞普兰 的药用特点的药用特点l主要药理作用是选择性抑制主要药理作用是选择性抑制5 5再摄取，使突触间隙再摄取，使突触间隙5 5含量升高而达到治疗目的含量升高而达到治疗目的l特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，耐受性好，服用方便小，镇静作用较轻，耐受性好，服用方便l白天服药，常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可白天服药，常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服。年老体弱者宜从半量或改在晚上服。年
20、老体弱者宜从半量或1/41/4量开始，酌量开始，酌情缓慢加量情缓慢加量的作用机制的作用机制抑制抑制5再摄取，突触间隙再摄取，突触间隙5浓度很快增高，但并不马上浓度很快增高，但并不马上显示抗抑郁效应显示抗抑郁效应Stahl S M,Essential sychopharmacology(2000)类抗抑郁药治疗的效果类抗抑郁药治疗的效果治疗的患者仅有治疗的患者仅有33%获得临床治愈获得临床治愈有效率有效率临床治愈率临床治愈率33%62.5%020406080100安慰剂对照研究显示：安慰剂对照研究显示：30-45%的的患者对目前的治疗没有或部分有患者对目前的治疗没有或部分有效效.仅有仅有1/31
21、/3患者达到临床治愈患者达到临床治愈 (177)(177)J,.J .1997;58(6):32-39 O ,.1998;28(11):633-640.l新一代的抗抑郁药，新一代的抗抑郁药，5 5、双重再摄取抑制、双重再摄取抑制l特点：疗效和相当，但副作用少特点：疗效和相当，但副作用少l通俗的讲，保留了的疗效优势，减少了副作用的缺通俗的讲，保留了的疗效优势，减少了副作用的缺点，是药物学发展史，螺旋式上升的一个例证点，是药物学发展史，螺旋式上升的一个例证l主要副作用：和相似，缓释剂型的副作用无剂量相主要副作用：和相似，缓释剂型的副作用无剂量相关性，常见胃肠道副作用呈一过性，一周左右消失关性，常见
22、胃肠道副作用呈一过性，一周左右消失。偶见轻度血压升高。偶见轻度血压升高（5 5和双重再摄取抑制）和双重再摄取抑制）l主要有文拉法辛（）主要有文拉法辛（），起效较快，在服用后，起效较快，在服用后1-21-2周周内见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用内见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用l适应证适应证l主要为各种类型抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症主要为各种类型抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症l禁忌证禁忌证l严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与和其他和其他5 5激活药联用，避免出现中枢激活药联用，避免出现中枢5-5-羟色胺综合征羟色胺综合征文拉法辛的受体模式图文
23、拉法辛的受体模式图作用机制作用机制 抑制抑制5再摄取再摄取 抑制再摄取抑制再摄取 温和抑制再摄取温和抑制再摄取SRIDRINRISNRI全面的作用机理是文拉法辛能全面的作用机理是文拉法辛能够获得更高临床治愈率的基石够获得更高临床治愈率的基石独特的量效关系，是文拉法辛独特的量效关系，是文拉法辛适合各种抑郁症的原因适合各种抑郁症的原因文拉法辛的治疗效果文拉法辛的治疗效果*n=P0.001 P0.001 P0.001 /0 0临床治愈临床治愈(%)(%)5 5101015152020252530303535404045455050PlaceboPlacebo(n=446)(n=446)SSRIsSS
24、RIs(n=748)(n=748)Venlafaxine/Venlafaxine/Venlafaxine XRVenlafaxine XR(n=851)(n=851)Final remission rateFinal remission rate(week 8)(week 8)25%25%35%35%45%45%8 8 项随机、双盲研究，患者的诊断符合项随机、双盲研究，患者的诊断符合抑郁症的诊断标准抑郁症的诊断标准.药物剂量：药物剂量：文拉法辛，文拉法辛，75-375 75-375天天氟西汀氟西汀20 80 20 80 天天 帕罗西汀帕罗西汀20 40 20 40 天天 氟伏沙明氟伏沙明100
25、 200 100 200 天天临床治愈：临床治愈：17 7.17 7.文拉法辛的治疗效果（临床治愈率）文拉法辛的治疗效果（临床治愈率）,.2003;13(4)254.P.1.189.,.01020304050012345678Week临床治愈临床治愈(17(17 7),%7),%*(3,337),(3,280)(932)*P0.05文拉法辛或文拉法辛文拉法辛或文拉法辛 .安慰剂安慰剂.P0.05文拉法辛或文拉法辛文拉法辛或文拉法辛 .对照者对照者.P0.05对照者对照者.安慰剂安慰剂.;1 ：31 31项随机双盲抑郁症研究项随机双盲抑郁症研究文拉法辛临床治愈率文拉法辛临床治愈率41%41%，5
26、 5种临床治愈率种临床治愈率3535,安慰剂临床治愈率安慰剂临床治愈率24%24%。l为老一代抗抑郁药，临床应用为老一代抗抑郁药，临床应用4040余年，疗效余年，疗效确凿，但不良反应较多，尤其是过度镇静，确凿，但不良反应较多，尤其是过度镇静，抗胆碱能和心血管反应。病人耐受性差，过抗胆碱能和心血管反应。病人耐受性差，过量较危险。量较危险。l优点是价格低廉，供应充足，对贫困地区、优点是价格低廉，供应充足，对贫困地区、非医保人群的治疗，具有意义非医保人群的治疗，具有意义l阿米替林阿米替林 l咪帕明咪帕明 l氯咪帕明氯咪帕明 l多塞平多塞平 SRINRIM1H1TCA 多种非药理受体作用位点的存在，是
27、产生副作用的原因多种非药理受体作用位点的存在，是产生副作用的原因l主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙和主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙和5 5含量升高从含量升高从而达到治疗目的而达到治疗目的l治疗抑郁有效率达治疗抑郁有效率达7070l推荐剂量：推荐剂量：l一般为一般为5050250250，剂量缓慢递增，分次服，剂量缓慢递增，分次服l减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起失眠，焦减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动等症状虑，易激惹，胃肠道症状，抽动等症状适应证和禁忌证l适应证适应证l各种类型及不同严重程度的抑郁障碍各种类型及不同
28、严重程度的抑郁障碍l焦虑障碍，惊恐障碍焦虑障碍，惊恐障碍l强迫障碍（氯咪帕明）强迫障碍（氯咪帕明）l禁忌证禁忌证l严重心、肝、肾病严重心、肝、肾病l癫痫癫痫l急性窄角型青光眼急性窄角型青光眼l1212岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用l过敏者过敏者l禁与联用禁与联用不良反应l中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退，转为躁狂发作l心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞，有可能出现“心源性猝死”l抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难l体重增加l性功能障碍过量中毒致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，
29、过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用一次吞服一次吞服2.5g2.5g即可致死，尤其老人和儿童即可致死，尤其老人和儿童临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡抑郁症药物治疗流程抑郁症药物治疗流程：约：约 20-30%有效：约有效：约 30-50%有效有效:约约80%有效有效 谢谢 谢！谢！
