1、胆道感染经验治疗的恰当选择胆道感染经验治疗的恰当选择 胆道感染?胆道感染是常见的腹腔内感染，包括胆管炎及胆囊炎 胆系结石、胆管肿瘤及其他胆道疾病最常见的并发症 造成全身炎性反应综合征、多脏器损害和患者死亡的重要原因之一1 90%以上由于胆道结石嵌顿，胆道阻塞程度的突然改变使胆道内压增高，胆囊扩张、血供减少、组织坏死、细菌在胆囊中繁殖所致2 1.潘定宇等。临床外科杂志。2004年12月第12期第772页-773页。2.汪复等。实用抗感染治疗学。第二版。第537页?正常情况下胆道和胆汁是无菌的，但在梗阻或存在异物时则很容易引起胆道感染；?下列情况可能培养出细菌 胆结石（尤其胆管结石）胆管（胆囊管，
2、胆总管）梗阻或狭窄 胆道手术史、尤其胆肠吻合，Oddi 括约肌切开 或成形，胆道支架 ERCP后，可导致菌血症 老年人?胆道感染胆道感染 结石嵌顿是发生胆道感染的主要原因结石嵌顿是发生胆道感染的主要原因 28%11%6%48%0%20%40%60%结石良性狭窄恶性狭窄放射学发生率(%)1.Gigot JF.et al.Ann Surg.1989;209:435-8 一项自1963年-1983年对449例急性胆管炎患者的危险因素进行的回顾性分析研究结果 一项评估急性胆管炎危险因素的回顾性分析结果?随着抗菌药物的广泛使用，自80年代以来胆道感染的流行病学已发生改变1 胆道感染菌群的变迁?菌群种类和
3、厌氧菌感染的种类增多?G+菌株明显增多 1.潘定宇等。临床外科杂志。2004年12月第12期第772页-773页。胆道感染病原微生物的变迁胆道感染病原微生物的变迁 明确胆道感染常见致病菌有助于临床选择适当抗菌药物治疗 38%33%20%15%17%12%8%22%4%11%12%0%10%20%30%40%50%1.KEIGHLEY K et al.Gut.1976;17:495-500 2.黄美雄等。中国肝胆外科杂志。2001年5月第7卷第5期第272页-274页。3.郑惊雷等。中国实用外科杂志。2005年2月第2期86页-88页。胆道感染致病菌构成比日趋复杂胆道感染致病菌构成比日趋复杂 大
4、肠埃希菌 克雷伯菌 肠球菌 葡萄球菌 其他 70年代1*1988-1999年2?2002-2003 年3?分离率(%)N=60 N=323 N=124*一项随机对照性研究，对150例胆道手术患者胆汁培养结果?一项自1988年6月-1998年7月100例胆汁培养阳性的120株需氧菌菌统计分析的结果?一项自2002年1月至2003年12月培养阳性的264例胆汁标本323株病原菌及药敏结果进行统计分析 38%33%20%15%17%12%8%22%4%11%8%8%9%0%10%20%30%40%50%胆道感染致病菌构成胆道感染致病菌构成 胆道感染致病菌种类呈日益增加趋势 大肠埃希菌 克雷伯菌 肠球
5、菌 葡萄球菌 肠杆菌 70年代1*1988-1999年2?2002-2003年3?分离率 N=60 N=323 N=124*一项随机对照性研究，对150例胆道手术患者胆汁培养结果?一项自1988年6月-1998年7月100例胆汁培养阳性的120株需氧菌菌统计分析的结果?一项自2002年1月至2003年12月培养阳性的264例胆汁标本323株病原菌及药敏结果进行统计分析 1.KEIGHLEY K et al.Gut.1976;17:495-500.2.黄美雄等.中国肝胆外科杂志.2001;5(7):272-274.3.郑惊雷等.中国实用外科杂志.2005;2(2)86-88.假单孢菌 34522
6、0140102030405060分离出致病菌种类 70年代1*2002-20033?胆道感染致病菌种类逐年上升胆道感染致病菌种类逐年上升 80年代2 90年代2 1.KEIGHLEY K et al.Gut.1976;17:495-500 2.潘定宇等。临床外科杂志。2004年12月第12期第772页-773页。3.郑惊雷等。中国实用外科杂志。2005年2月第2期86页-88页。*一项随机对照性研究，对150例胆道手术患者胆汁培养结果?2002年1月至2003年12月培养阳性的264例胆汁标本323株病原菌及药敏结果进行统计分析 0%20%40%60%80%100%1.薛国杰等。中华检验医学杂
7、志。2003年3月第2期 第112页 厌氧菌所占比例日益增多厌氧菌所占比例日益增多 需氧革兰阴性菌 厌氧菌 分离率(%)n=131 自1992年2月-1998年6月对239例胆汁标本的检测结果 需氧革兰阳性菌 n=89 n=46 49.3%33.5%17.3%脆弱拟杆菌 脆弱拟杆菌是胆道感染中最常见的厌氧菌 厌氧菌多见于急性梗阻性胆管炎和曾接受过胆道手术患者；需氧/厌氧菌混合感染占总数的15%-90%，与多种因素相关（胆管结石、狭窄、梗阻，胆道手术史，胆汁逆流）；厌氧菌一旦存在，便与需氧菌协同致病，病情重，并发症多。厌氧菌厌氧菌 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌?脆弱拟杆菌能分解糖，对胆汁耐受。专性厌氧菌
8、，氯化血红素和20%胆汁可促进其生长。?致病因素有内毒素，由脂多糖和类脂A构成。由于它的内毒素的化学结构与典型内毒素不同，所以毒性较低。?产生-内酰胺酶，破坏青霉素，故对青霉素有耐药性。?本菌还产生肝素酶，这种酶有利于形成血栓性静脉炎和迁徙性脓肿。脆弱拟杆菌还分泌透明质酸酶，神经氨酸酶等，均与其侵袭力有关。?随着临床诊断及治疗方法的不断改进，胆管随着临床诊断及治疗方法的不断改进，胆管炎预后得到显著改善，但其发病率和死亡率炎预后得到显著改善，但其发病率和死亡率仍高达34和10，因此治疗应辅助应用抗菌药物进一步改善预后菌药物进一步改善预后1?治疗方法治疗方法?抗菌药物治疗?围手术期预防性治疗?保守
9、治疗?外科手术、微创治疗外科手术、微创治疗?解除梗阻症状解除梗阻症状 1.Schwab D et al.Aliment Pharmacol Ther.2005;22:417-22 抗菌药物治疗胆道感染的目的抗菌药物治疗胆道感染的目的?围手术期预防性治疗1?ERCP术前采用抗菌药物可有效降低脓毒血症的发病率1?未使用抗菌药物组菌血症及脓毒血症发生率16?使用抗菌药物组未发生脓毒血症及菌血症，两者具有显著差异使用抗菌药物组未发生脓毒血症及菌血症，两者具有显著差异(p0.01)?保守治疗保守治疗2?对急性胆囊炎，应用抗菌药物保守治疗后，可降低急症对急性胆囊炎，应用抗菌药物保守治疗后，可降低急症手术率
10、 1.Schwab D et al.Aliment Pharmacol Ther.2005;22:417-22 2.Weigand K et al.This article is available from:http:/ 拜复乐?(莫西沙星)?全面覆盖G-菌/G+菌/厌氧菌 具有强大的抗菌活性 良好口服生物利用度 卓越的组织浓度，体内分布广泛 拜复乐?全面覆盖胆道感染常见致病菌1 胆道感染常见致病菌 拜复乐?左氧氟沙星 头孢菌素*G-菌 大肠埃希菌+克雷伯菌+肠杆菌+G+菌 肺炎链球菌+金葡菌(MSSA)+/厌氧菌 放线菌+-+/-脆弱拟杆菌+O/O 梭菌属(非艰难梭菌)+/-消化链球菌+通
11、常临床有效或敏感菌超过60%；：缺乏临床试验或30%60%敏感菌；O：临床无效或敏感菌少于30%；：尚无资料。*头孢菌素包括头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他啶及头孢吡肟。1.Gilbert DN 主编。北京：中国医药科技出版社出版，2006。拜复乐?对厌氧菌的抗菌活性高 MIC(g/ml)敏感率(%)范围 50%90%放线菌属(n=10)拜复乐?左氧氟沙星 0.25-4 1-8 2 4 2 8 90 70 脆弱拟杆菌(n=110)拜复乐?左氧氟沙星 0.25-16 0.5-16 0.5 1 8 16 88 85.5 产气荚膜梭菌(n=13)拜复乐?左氧氟沙星 0.25-1 0.25-0.5
12、 0.5 0.25 0.5 0.5 100 100 消化链球菌(n=10)拜复乐?左氧氟沙星 0.125-16 0.5-16 0.25 4 2 8 90 60 1.Goldstein JC et al.Antimicrob Agents Chemothe.2006;50:148-155.莫西沙星对厌氧菌的体外活性与甲硝唑相当 微生物No.抗菌药物MIC50MIC90几何平均值敏感%莫西沙星0.38240.47682.6甲硝唑0.192560.36484.90.38240.556770.1251280.2574.7厌氧菌*173*173株厌氧菌：拟杆菌属 118株、梭菌和韦荣球菌 15株、非发酵
13、革兰阳性菌 40株 International Journal of Antimicrobial Agents 34(2009)439445 拜复乐?口服生物利用度高 每日一次拜复乐?400mg后的稳态血药浓度 0 1 2 3 4 5 6 7 4 8 12 16 20 24 28 静脉400mg 口服400mg 血清浓度(g/ml)给药时间(h)拜复乐?药代动力学优势：?0.5-1小时血药浓度快速到达峰值浓度?91%口服生物利用度?半衰期长达12小时 拜复乐?国外产品说明书。123456789莫西沙星快速清除大肠埃希菌 体外抗菌活性研究证实：莫西沙星给药体外抗菌活性研究证实：莫西沙星给药1.5
14、小时后即起效，小时后即起效，活菌计数明显减少活菌计数明显减少 Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2006)58,96096 小时 注：log10CFU/ml：每毫升血清中细菌存活数量 莫西沙星400mg 左氧氟沙星750mg 对照组 3 0 6 9 12 15 18 21 24 log10 cfu/mL 拜复乐?强力穿透胆道 高穿透指数*，高组织穿透力 良性胆管狭窄组穿透指数高，梗阻性胆管也能有效穿透1*穿透指数（T/S）：胆汁浓度/血清浓度。该值愈大，表示对组织的穿透力愈大。?最后一次给药后测定血清及各组织中的药物浓度。05101520穿透指数 x
15、4.4 浓度?(ug/ml)血浆浓度 组织浓度 1.Schwab D et al.Aliment Pharmacol Ther.2005;22:417-22 0246810穿透指数 x 1.02 浓度(ug/ml)血浆浓度 组织浓度 梗阻性胆管组 良性胆管狭窄组 常见致病菌最小抑菌浓MIC900.5ug/ml 84%64%0%20%40%60%80%100%莫西沙星 静注/口服 哌拉西林/他唑巴坦静注 阿莫西林/克拉维酸口服 临床治愈率 Malangoni et al.Ann Surg 2006;244:204-211.26/31 16/25 莫西沙星治疗老年亚组患者疗效更好莫西沙星治疗老年亚
16、组患者疗效更好 北美研究亚组人群分析显示：莫西沙星单药治疗 老年（65岁）患者的临床有效率优于对照组（P=0.68）?感染类型?推荐用药?胆囊炎、胆管炎、胆源性全身性感染、胆总管梗阻?哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林-舒巴坦、替卡西林-克拉维酸、厄他培南、三代头孢菌素+甲硝唑、氨曲南+甲硝唑、环丙沙星+甲硝唑、莫西沙星 2010年 IDSA cIAI 指南推荐 轻-中度感染中度感染 严重感染 单一用药?头孢西丁?厄他培南?莫西沙星?替加环素?替卡西林/克拉维酸?亚胺培南/西司他丁?美罗培南?多利培南?哌拉西林/他唑巴坦 联合用药?头孢唑啉，头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟+甲硝唑?氟喹诺酮（环丙沙星或
17、左氧氟沙星）+甲硝唑?头孢他啶，头孢吡肟+甲硝唑?氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星）+甲硝唑 全球性安全数据全球性安全数据已发表的临床试验已发表的临床试验 莫西沙星组 对照组 患者例数 6270 5961 所用药物 莫西沙星-内酰胺类、大环内酯类、其他氟喹诺酮类或磺胺类 不良事件发生率 两组无明显差异 Drug Safety.2009;32(5):359-378 拜复乐?肝肾双通道代谢，安全性更好?肾功能障碍：包括肌酐清除率 30ml/min/1.73m2的重度患者?轻度肝功能损害：血浆白蛋白 35g/L；血清胆红素 34.2mmol/L；?无腹水；无脑症；凝血酶原时间稍延长(3s)?中度肝功能
18、损害:血浆白蛋白 2835g/L；血清胆红素 34.251.3mmol/L；?无或少量腹水，治疗后消失；轻度肝性脑病；凝血酶原时间延长(46s)老年、肾功能障碍或轻中度肝功能损害的患者，不需要调整用药剂量 总结总结?胆道感染是常见的腹腔内感染之一，并发于许多严重的胆道疾病，后果严重?胆道感染病原微生物学已变迁，致病菌种类增多，G+菌/厌氧菌显著增多?拜复乐?-经验治疗胆道感染的一线选择 拜复乐?全面覆盖胆道感染主要致病菌(G-菌/G+菌/厌氧菌），真正广谱，抗菌活性强 拜复乐?胆管穿透率强，并持久保持有效浓度 拜复乐?具有卓越的疗效，临床治愈率和细菌清除率高 拜复乐?肝肾双通道代谢，具有良好的安全性
