1、脑血管意外后的康复中南大学湘雅医院康复科 蔡颖第一部分 脑血管意外康复：问题及处理原则第一节 概述 脑血管意外(CVA)：又称脑卒中，中医称中风。是一组由各种不同病因，引起的脑部血管性疾病的总称。临床上以起病急骤与出现局灶性神经功能缺失征候为特征。年发病率：200/100万 年死亡率：130万 80-90岁发生率：57.2/1000人/年 85岁的患病率：18.8%长期未经治疗的高血压患者发生率：23-25%脑血管病的临床分型脑血管意外脑出血蛛网膜下腔出血脑梗死脑栓塞脑血栓形成脑血管病临床处理 出血性脑血管病处理原则:我国脑出血约占脑卒中的25%，急性期死亡率超过50%。主要的死亡原因是大量出
2、血所致的脑疝形成及昏迷所合并的呼吸道和泌尿道感染，因此，其处理原则应包括以下几个方面：1、预防再出血2、控制脑水肿预防脑疝形成3、积极对症处理 缺血性脑血管病临床处理原则:总的来说，缺血性脑卒中比出血性脑卒中死亡率低而致残率和复发率高。为了尽可能缩小梗死灶的面积，改善预后，目前越来越重视超早期治疗。1、及早终止短暂性脑缺血发作2、早终止进展型脑卒中的发展3、及时控制脑水肿6、预防再发5、积极预防合并症或并发症4、保护缺血性半暗带第二节 康复评定包括：反射 肌力肌张力 关节活动范围语言 平衡步态 运动功能日常生活活动能力 心理偏瘫运动功能的 Brunnstrom评价法Brunnstrom偏瘫上肢
3、功能评价期 无随意运动（弛缓期）期 联带运动初期（痉挛期）期 联带运动达到高峰 期 出现部分分离运动（1）1.手背到腰部 2.肘关节伸展，肩关 节屈曲90 3.肘关节屈曲90，前臂旋前、旋后 期 出现分离运动（2）1.肘关节伸展，肩关节外 展90。2.肘关节伸展，肩关节 上举。3.肘关节伸展，肩关节 屈曲90，前臂旋前、旋后。期 基本正常Brunnstrom偏瘫手功能评价期 无随意运动期 有极细微的屈曲期 有勾状抓握、但不能伸指 期 能侧捏及松开拇指、手指有半随意的小 范围伸展 期 可作球状和圆柱状抓握、手指可作集团伸展、但不 能单独伸展。期 基本正常Brunnstrom偏瘫下肢功能评价期 无
4、随意运动（弛缓期）期 联带运动初期（痉挛期）期 联带运动达到高峰 期 出现部分分离运动（1）1.坐位膝关节伸展 2.仰卧位髋关节外展 3.仰卧位髋关节外展 位髋关节屈曲 期 出现分离运动（2）1.坐位，膝关节伸展，足背屈2.坐位髋关节内旋3.立位踝关节背屈 期 基本正常第三节 康复治疗 康复治疗技术有很多，包括物理疗法、作业疗法、言语疗法、心理疗法等等。本次课程主要讲授的是物理疗法中最常用的一种治疗方法：运动治疗。它又包括多种治疗技术：医疗体操、有氧训练、促通技术等。促通技术又分：Rood方法、Bobath方法、Brunnstrom方法和PNF方法(神经肌肉本体感觉促进法)这四种方法为代表。如
5、果说今天所讲授的是一种技术，倒不如说是一种观念，没有完全适合任何患者的处方。任何事情，只要能使患者产生新的能力，或能使其按更正常的方式运动，都应该毫不犹豫地去加以应用。脑血管意外的康复治疗并不是按一定顺序完成一系列孤立的锻炼，而是准备完成实际功能的一定程序的活动。如果脑血管疾病的康复程序不统一，很难协调康复治疗小组的行动。实践证明，下述六个阶段的康复治疗程序较为实用:床上正确的体位床上运动坐起训练坐位平衡训练站立平衡训练步行训练正确偏瘫床上体位摆放 患侧卧位头：应该有良好的支持，姿势舒适，头部应该在上颈段屈曲而不是使其后伸。躯干：稍向后旋转，后背用枕头稳固支持。患上肢：肩前伸，肘关节伸直，前臂
6、后旋，掌心向上，手指伸展散开。患下肢：髋关节伸展，膝关节微屈。健侧上肢：自然放在身上或身后枕头上。健侧下肢：呈迈步位，髋膝向前屈曲置于体前支撑良好的枕头上。健侧卧位头：应该有良好的支持，姿势舒适。躯干：与床面成直角。患上肢：肩前屈，肘、腕、指各关节伸展放于枕头上，上举。患下肢：向前屈膝、屈髋，并完全由枕头支持。健侧上肢：可放于任何舒适的位置上。健侧下肢：平放于床上，轻度伸髋、稍屈膝。仰卧位头：在枕头上呈中立位或稍转向患侧。躯干：平直患上肢：肩胛下放一枕头使其前伸，上肢放一枕头，保持伸肘、腕背伸和伸指。患下肢：臀部和大腿下面放一长枕头，使骨盆向前并防患腿外旋，膝下放一小枕头使其微屈，足底避免接触
7、任何支撑物，预防正性支撑反射所引起的足下垂。早期床上活动向患侧翻身：通过躯干的旋转和肢体的摆动可以刺激全身的反应。方法：如此反复训练1.开始取仰卧位，治疗师在病人的患侧5.翻身完成后取前述患侧卧姿势，做反动作还原4.治疗者在必要时可以用一手扶助病人手部，另一手扶助膝部给以帮助3.病人用健侧上下肢带动躯干同时向患侧翻转2.指导病人用健手握住患侧手，并帮助其屈曲双侧髋膝关节向健侧翻身 1、病人仰卧位，治疗师在病人的健侧2、病人两手叉握并充分前伸 3、治疗者一手放在患侧臀部，另一手固定患足4、在病人双手摆动上身向健侧翻转时帮助其臀部和下 肢同时同方向转动 复位后反复练习 床上桥式运动 1、病人仰卧，
8、两腿屈曲，双足平放在床上2、治疗师站在患侧，一手放在患膝上，协助向前向下拉压膝关节，另一手放在患侧臀下，指示病人抬起臀部（伸髋）3、臀部抬起后两侧骨盆要保持水平，防止向健侧后旋 4、双桥运动熟练完成后，病人可将健足从床上抬起，用患足负重完成上述运动（单桥）床上四点跪位及跪立位 1、病人用双膝和双手均匀地支持体重，肘关节伸直，胸前向上抬以抑制肩胛骨后缩2、俯跪位重心前移，可加强伸肘，重心后移，可强化屈髋屈膝3、当四点跪位重心完全后移至双膝，上身直立时就变成跪立位，此时只用双膝负重，可强化伸髋伸膝4、病人伸髋不充分时，治疗师在病人背后用膝抵住病人腰骶部，促进伸髋在他人帮助下坐起 独自坐起 病人健侧
9、或患侧均可 双手同时用力，通过自己身体侧倾带动病人坐直治疗师站在床缘，一侧手放在病人颈肩部下方，另一手放在髂棘上 病人健侧卧位健侧下肢将患腿勾到床缘外，使膝关节屈曲健手向前横过身体，在偏瘫侧用手推床，同时旋转躯干同时也摆动健腿下床，直至从床边坐起床上仰卧位的活动 包括三个方面：抑制躯干肌痉挛、抑制上肢屈肌痉挛和抑制下肢伸肌痉挛 抑制躯干肌痉挛牵拉患侧躯干：病人向上抬起患侧骨盆，保持骨盆前倾，以牵拉患侧躯干旋转躯干：体力较好的病人可在垫上练习从仰卧翻身至俯卧位，无论从患侧或健侧翻身都能带动躯干旋转 坐位平衡训练 正确的坐姿:1、病人坐位，双脚平放在地上。2、治疗者指导病人伸腰挺胸，头颈保持直立，
10、使整个脊柱垂直于骨盆。3、上身的重心平分在两侧臀部，两上肢自然放在体侧或大腿上。从坐位到站立位的训练 1、病人先坐直，两脚平放地上，足尖与膝关节成一直线。2、双手叉握带动躯干充分前伸，髋关节尽量屈曲，然后重心从臀部慢慢转移到双脚上而站立3、需要帮助时，治疗者站在病人偏瘫侧，一手放在病人膝上，重心转移时帮助把患膝向前拉，另一手放在对侧臀部帮助抬起体重，同时防止起立时躯干向后或向偏瘫侧倾倒。4、起立后要双腿同时负重站立位平衡训练 平衡功能三级分法 正确的站姿1、站立时头要向前直视，躯干挺直。2、臀部前挺以保持伸髋、膝微屈、足跟触地，双下肢同等负重。3、低头弯腰会引起髋回缩，足跟离地会加重足趾跖屈。
11、1级：静态平衡 2级：自我动态平衡 3级：抗外力平衡 步行训练 各期时间分配支撑期(60%)摆动期(40%)双腿支撑期(10%）第四节 脑血管意外特殊问题的处理一、肩手综合征 肩手综合征常发生与脑血管意外后1-3个月内，发生率约为12.5-70%,肩手综合征的发病机制尚不清楚,发病有关的因素有交感神经功能障碍、肩关节半脱位、痉挛、过度牵拉腕关节或手受到意外伤害。临床表现：突然出现的肩部疼痛，运动受限，手浮肿及疼痛，后期出现手部肌肉萎缩，手指挛缩，直至手的运动功能永久丧失。康复治疗1、避免与肩手综合征发病的有关因素：偏瘫早期避免牵拉损伤肩关节周围组织注意矫正肩岬骨的位置，增加肩关节周围肌肉的张力
12、以预防肩关节半脱位；避免患者上肢尤其是手的损伤、疼痛，过度牵拉，及长时间下垂，避免患手静脉输液。2、正确放置患肢：应仔细放置患侧的上肢，确保腕部不处于完全掌屈位，或上肢不悬在轮椅一侧；卧位时，适当抬高患侧上肢；坐位时，把患侧上肢放在轮椅上安装的小桌子上，并用夹板固定腕部，以免腕部掌屈位。3、被动与主动运动：患侧上肢的被动运动可防止肩痛、维持各个关节的活动度，活动时应轻柔、缓慢，以不产生疼痛为度。主动进行肩胛骨活动，在上肢上举的情况下进行肩关节的三维活动，但不应练习使伸展的患侧上肢的持重活动，以免增加浮肿和疼痛。4、症状明显者可予以常规的类固醇制剂治疗2-3，大多数患者的症状可以得到缓解。二、痉
13、挛三、静脉血栓形成 脑血管意外后的静脉血栓形成的发生率约为22%-73%，脑血管意外后第一周内是静脉血栓形成发生的高峰期。危险因素：静脉血栓形成的危险因素有脑部病变范围较大的高龄脑血管意外患者、长期卧床、中心静脉导管的放置、心功能不全、近期手术尤其是腹部和盆腔的手术、既往的静脉血栓形成病史诊断：静脉血栓形成的诊断依据病史和体征，患者可以无症状，可能发现的体征包括有几个：1、患肢肿胀，精确测量其周径并与健侧下肢做对照有助与于诊断。2、压痛，静脉血栓部位有压痛。3、踝被动背屈时小腿肌肉深部有疼痛。4、浅静脉曲张，发病后1-2周可发生浅静脉曲张。5、不明原因的发热，出现呼吸急促，心动过速等症状。康复治疗1、卧床休息及抬高患肢：患急性脑血管意外患者需卧床休息1-2周，有助于减轻疼痛和消退炎症，患肢应抬高高于心脏水平，约离床20-30CM，膝关节置于稍屈曲位，避免用力排便2、开始起床活动时，需用弹力绷带后穿弹力袜，适度压迫浅静脉，增加静脉回流，阻止下肢水肿的发生。3、抗凝药物治疗
