1、Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院脓毒症之前世今生南通市第三人民医院南通市第三人民医院 重症医学科重症医学科田李均田李均危重症专科护士理论培训 2018-07-06Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院1脓毒症辞源及演变2脓毒症 3.0 3脓毒症治疗进展4脓毒症未来展望目录 CONTENTSNantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院脓毒症辞源Sepsis 腐
2、烂，和疾病、死亡有关。希波克拉底前460年-前370年 Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院脓毒症辞源Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院Sepsis 1.0=infection+SIRSSepsis 1.0=infection+SIRSChest 1992 Jun;101(6):1644-55创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎缺血缺血sepsisSEVERESEPSIS细菌细菌其他其他病毒病毒原虫原虫真菌真菌其他其他Sepsis 1.0
3、Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院Sepsis 1.0非特异性损伤引起的临床反应，满足 2条标准:体温：T 38C or 90 bpm呼吸：20 bpm白细胞计数：12,000/mm3 或 10%重症脓毒症:脓毒症患者出现器官功能障碍脓毒症:SIRS及可疑或明确的感染脓毒性休克:严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压。Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院Sepsis 2.0Intensive C
4、are Med.2003 Apr;29(4):530-8.Epub 2003 Mar 28.Sepsis 2.0=感染感染SIRS 会议提出了包括20余条临床症状和体征评估指标构成的诊断标准，即Sepsis 2.0。创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎缺血缺血sepsisSEVERESEPSIS细菌细菌其他其他病毒病毒原虫原虫真菌真菌其他其他Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院Sepsis 2.0明确或怀疑的感染，加上以下部分指标一般指标发热(38.3)低体温(体内核心温度90次/分或超过年龄校正后正常值的2个标准差以上
5、呼吸急促意识改变严重水肿或液体正平衡(24 h内20 ml/kg)高血糖血糖7.7 mmol/L(140 mg/dl，无糖尿病)炎症指标白细胞增多白细胞计数(WBC)12109/L白细胞减少(WBC10C-反应蛋白超过正常值2倍标准差以上血浆降钙素原超过正常值2倍标准差以上血流动力学指标低血压收缩压(SBP)90 mm Hg，MAP70 mm Hg，或SBP下降超过年龄校正后正常值的2倍标准差以上器官功能障碍指标动脉低氧血症氧合指数(PaO2/FiO2)300 mmHg急性少尿(足量液体复苏，但尿量44.2mol/L(0.5 mg/dL)凝血功能异常国际标准化比值(INR)1.5或活化部分凝血
6、活酶时间(APTT)60 s肠梗阻(肠鸣音消失)血小板减少血小板计数(PLT)70 mol/L(4mg/dL)组织灌注指标高乳酸血症(血乳酸1 mmol/L)毛细血管充盈受损或皮肤花斑该标准过于复杂，该标准过于复杂，且缺乏充分的研究且缺乏充分的研究基础和科学研究证基础和科学研究证据支持，并未得到据支持，并未得到临床认可和应用！临床认可和应用！Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院方法：方法：通过对2000 年至2013 年澳大利亚和新西兰172 个重症加强治疗病房(ICU)近120 万例患者的数据分析，根据是否满足
7、2条全身炎症反应综合征(SIRS)的诊断标准将感染伴器官功能障碍的患者分为SIRS 阳性和SIRS 阴性两组。结果：结果：在近11万例感染伴器官功能障碍的患者中，87.9%为SIRS阳性，12.1%为SIRS 阴性，在14年内两组患者的临床特征和病死率变化相似。校正分析显示，患者病死率随着满足SIRS标准项目的增加呈线性增高。结论：该研究说明现有脓毒症标准有可能遗漏结论：该研究说明现有脓毒症标准有可能遗漏约约 1/8 的感染伴器官功能障碍患者的感染伴器官功能障碍患者，且该标准且该标准不能确定病死率增加的临界点，这提示当前脓不能确定病死率增加的临界点，这提示当前脓毒症的筛查标准的特异性不佳。毒症
8、的筛查标准的特异性不佳。N Engl J Med,2015,372(17):1629-1638.脓毒症诊断标准的“争议”Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院Do we need a new definition of sepsis?the definition of septic shock currently revolves around variable blood pressure and/or lactate levels,with loosely termed or undefined adequac
9、y of fluid resuscitation and persistent hypotension.Defining sepsis must,however,be an ongoing iterative process requiring minor or major revisions as new findings come to light.In much the same way that software enhancements move from version 1.0 to 1.1 or to 2.0 depending on the magnitude of chang
10、e,so a new sepsis 3.0 definition must be refined into versions 3.1,3.2,and so on until an eventual complete overhaul generates the development of sepsis 4.0.Intensive Care Med,2015,41(5):909-911.脓毒症的诊断标准于脓毒症的诊断标准于19911991年年发布发布（脓毒症脓毒症1.01.0）,但过于敏感但过于敏感，可能导致脓毒症的可能导致脓毒症的过度诊断和治疗；过度诊断和治疗；20012001年更新版年更新
11、版（脓毒症脓毒症2.02.0）又过于复杂又过于复杂，未被广泛应用，未被广泛应用。Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院 Sepsis 3.0“应运而生”JAMA.2016 Feb 23;315(8):801-10Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院1脓毒症辞源及演变2脓毒症 3.0 3脓毒症治疗进展4脓毒症未来展望目录 CONTENTSNantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大
12、学附属南通第三医院Sepsis 3.0定义JAMA.2016 Feb 23;315(8):801-10感染感染引起的宿主引起的宿主异常反应所导致异常反应所导致的危及生命的的危及生命的多多器官功能障碍器官功能障碍。Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院Sepsis 3.0InfectionSOFA2Sepsis 3.0诊断标准JAMA.2016 Feb 23;315(8):801-10Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院Septic s
13、hock 定义及诊断标准JAMA.2016 Feb 23;315(8):801-10Septic shock=Sepsis+输液无反应低血压+使用缩血管药物维持MAP65mmHg）+乳酸则2mmol/L。Septic shock is a subset of sepsis in which underlying circulatory and cellular/metabolic abnormalities are profound enough to substantially increase mortality.Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第
14、三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院脓毒症筛查脓毒症筛查Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院脓毒症3.0诊断流程JAMA.2016 Feb 23;315(8):801-10Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院lProblem#1:Sepsis-III remains subjectiveSepsis 3.0的10个疑问（一）所有定义都包含了所有定义都包含了“suspected infectionsuspected infect
15、ion”，但怎么去界定但怎么去界定“suspected infectionsuspected infection”却很难。却很难。Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院lProblem#2:qSOFA&SOFA are mortality predictors,not tests for sepsisSepsis 3.0的10个疑问（二）qSOFA&SOFA qSOFA&SOFA 评分多用评分多用于死亡预测，而非用于于死亡预测，而非用于检测检测sepsissepsis。Nantong Third Peoples H
16、ospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院lProblem#3:Sepsis-III is less specific for infection than Sepsis-IISepsis 3.0的10个疑问（三）SepsisSepsis 3.0 3.0 对诊断感染特对诊断感染特异性低于异性低于SepsisSepsis 2.0 2.0。Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院lProblem#4:qSOFA has similar performance compared to SIRS
17、 for mortality predictionSepsis 3.0的10个疑问（四）事实上，事实上，qSOFAqSOFA与与SIRSSIRS对死亡预测价值相当对死亡预测价值相当 。Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院lProblem#5:qSOFA may be less specific in diseases that directly cause hypotension,tachypne
18、a,or deliriumSepsis 3.0的10个疑问（五）Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院Sepsis 3.0的10个疑问（六）lProblem#6:qSOFA is inconsistent with a validated prognostic model(CURB65)CURB65CURB65模型被认为肺炎诊断经典模型被认为肺炎诊断经典模型。模型。qSOFAqSOFA与之比较，会高估肺炎的与之比较，会高估肺炎的死亡率。死亡率。Nantong Third Peoples Hospital南 通 市
19、第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院Sepsis 3.0的10个疑问（七）lProblem#7:Combining qSOFA and SOFA scores is not evidence-based among patients outside the ICUSOFA SOFA 比比qSOFAqSOFA特特异性更低，似乎异性更低，似乎不符合逻辑。不符合逻辑。Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院Sepsis 3.0的10个疑问（八）lProblem#8:The combined performance
20、 of qSOFA+SOFA for mortality is not reported.Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院Sepsis 3.0的10个疑问（九）lProblem#9:The overall sensitivity of Sepsis-III for sepsis might be 0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或或SvO270%或或65%。在血流动力学监测下指导的液体复苏在血流动力学监测下指导的液体复苏血流血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测动
21、力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。及组织灌注监测。包括包括输注不同液体输注不同液体（晶体、胶体），（晶体、胶体），使用使用血管活性药物或正性肌力药物血管活性药物或正性肌力药物，以及提升，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。后，应避免盲目使用白蛋白。Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院Na
22、ntong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院Early Goal-Directed Therapy:A house collapsing in slow motionNantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院殊途同归 CVP 8-12cmH20 MAP65mmHg ScvO270%尿量0.5ml/kg.h前负荷前负荷泵功能泵功能氧供氧供/氧耗氧耗组织灌注组织灌注 EGDT是一种理念，而非目标 不应该强调数值，而应该关心目的 EGDT让我们关心什么？N
23、antong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院1脓毒症辞源及演变4脓毒症未来展望2Sepsis 3.03脓毒症治疗进展目录 CONTENTSNantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院 What is the optimal fluid and vasopressor resuscitation strategy in the early phase of septic shock?感染性休克早期阶段理想的液体与缩血管药物复苏策略？Will lung
24、protective ventilation in patients with sepsis reduce the development of acute respiratory distress syndrome?肺保护通气降低SEPSIS患者ARDS发展？Will new treatments reduce the incidence of acute kidney injury in patients with sepsis?新疗法降低SEPSIS患者AKI发生率？发展方向发展方向 Can rapid,inexpensive,and specific microbiologic tes
25、ts for defining causative pathogens be developed using genetic and other approaches?快速、廉价、特异的方法如基因检测等可行吗？Will we develop new effective and safe antibiotics in an era of increasingly common drug resistant pathogens?耐药时代的新抗菌药物？BMJ(Clinical research ed.)2016 353:i1585.脓毒症未来发展方向Nantong Third Peoples Hos
26、pital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院 How does the microbiome change in sepsis and how might this be leveraged therapeutically?SEPSIS中微生物如何变化及如何因此调整治疗？What are the long term physical,cognitive,and psychosocial changes in patients who survive sepsis,and can we develop effective rehabilitative techniques
27、?SEPSIS存活者长期的躯体、认知、心理有何变化？有效康复技术？Can we improve the ability of preclinical models of sepsis to predict therapeutic efficacy?改善SEPSIS临床前模型能力，预测治疗效果 Can we develop a range of point-of-care biomarkers to group patients with sepsis into pathophysiologic categories?This would improve our understanding of
28、 the biology and may enhance clinical trial design 能通过生物标志物对SEPSIS患者进行病理生理归类，从而加深认识提高临床研究的设计？How will the recently released definitions and clinical criteria for sepsis shape its clinical detection,treatment,and research?新标准对诊断、治疗、研究的影响？BMJ(Clinical research ed.)2016 353:i1585.脓毒症未来发展方向Nantong Third
29、 Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院 指南不断更新nMeasure lactate level.Re-measure if initial lactate is2 mmol/L 测定血乳酸水平。如果乳酸初始水平2mmol/L，应动态监测nObtain blood cultures prior to administration of antibiotics在应用抗生素前留取血培养nAdminister broad-spectrum antibiotics应用广谱抗生素nRapidly administer 30 ml/kg crystal
30、loid for hypotension or lactate4 mmol/L 合并低血压或乳酸水平4mmol/L时，快速输注晶体液30ml/kgnApply vasopressors if patient is hypotensive during or after fluid resuscitation to maintain MAP65 mm Hg如果在液体复苏治疗期间或之后患者仍然低血压，应用升压药物维持MAP65mm HgThe Surviving Sepsis Campaign Bundle:2018 update（2018-04-19）Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院Nantong Third Peoples Hospital南 通 市 第 三 人 民 医 院南通大学附属南通第三医院谢谢聆听 Thank You此课件下载可自行编辑修改，供参考！此课件下载可自行编辑修改，供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！
