1、抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用监测指标与用药评价监测指标与用药评价探讨探讨何绥平何绥平北京积水潭医院北京积水潭医院 2009.5.2009.5.（西宁）（西宁）1提要提要 抗菌药物临床应用监测指标（背景、描述）抗菌药物临床应用监测指标（背景、描述）合理用药评价的探讨合理用药评价的探讨2 主要监测指标确定的背景主要监测指标确定的背景背景背景以数量有限的指标，对抗菌药品的使用进行快速、客以数量有限的指标，对抗菌药品的使用进行快速、客观、观、标准化标准化定性评价（存在主要问题）定性评价（存在主要问题）便于分析，找出问题的根本原因（指明方向）便于分析，找出问题的根本原因（指明方向）便于描述抗菌药品的
2、使用情况便于描述抗菌药品的使用情况便于医院之间或处方者之间的比较便于医院之间或处方者之间的比较便于后续干预措施实施便于后续干预措施实施 或测评干预前后的改变或测评干预前后的改变 3主要监测指标确定的背景主要监测指标确定的背景主要的：每个指标必须反映抗菌药物使用过程中的主要的：每个指标必须反映抗菌药物使用过程中的一个重要方面一个重要方面可测算的：每个指标必须在规定的时间、可变的质可测算的：每个指标必须在规定的时间、可变的质量和可提供的数据资源的条件下是可测算的量和可提供的数据资源的条件下是可测算的可靠的：每个指标在不同的时间不同的观察者给出可靠的：每个指标在不同的时间不同的观察者给出的结果必须是
3、一致的的结果必须是一致的有效的：每个指标必须前后一致，在不同的环境对有效的：每个指标必须前后一致，在不同的环境对其解释都是清楚的，对其意义的理解都是相同的其解释都是清楚的，对其意义的理解都是相同的4主要监测指标的描述主要监测指标的描述 *医院指标（医院指标（1、2）*处方指标（处方指标（311）*评价指标（评价指标（12）*其它指标（其它指标（13、14）5医院指标描述医院指标描述指标指标1：已制定抗菌药物临床应用指导原则实施细则已制定抗菌药物临床应用指导原则实施细则 已实行抗菌药物临床应用分级管理办法已实行抗菌药物临床应用分级管理办法 原理：衡量医院对患者承诺合理用药的标准之一（由医院提原理
4、：衡量医院对患者承诺合理用药的标准之一（由医院提 供的、准确的、合理的、无偏倚的，反映现代信息）供的、准确的、合理的、无偏倚的，反映现代信息）必须是处方者的临床参考书（如：治疗方案）必须是处方者的临床参考书（如：治疗方案）资料来源：医务处、临床科室、药剂科等资料来源：医务处、临床科室、药剂科等 计算：记录有无指导原则实施细则和分级管理办法计算：记录有无指导原则实施细则和分级管理办法6医院指标描述医院指标描述指标指标2：抗菌药物消耗情况抗菌药物消耗情况 原理：测算抗菌药品费用占医院药品费用的比例原理：测算抗菌药品费用占医院药品费用的比例 药费是医院费用的主要开支（收入与支出）药费是医院费用的主要
5、开支（收入与支出）资料来源资料来源:统计室、药库等统计室、药库等 计算：抗菌药品费用占医院药品总费用比例计算：抗菌药品费用占医院药品总费用比例 抗菌药品费用除以医院药品总费用乘以抗菌药品费用除以医院药品总费用乘以1007处方指标描述处方指标描述指标指标3：抗菌药物使用率抗菌药物使用率指标指标4：联合用药率联合用药率指标指标5：使用抗菌药物患者的平均用药品种数使用抗菌药物患者的平均用药品种数指标指标6：使用抗菌药物患者的平均用药天数使用抗菌药物患者的平均用药天数指标指标7：使用抗菌药物患者的平均用药费用使用抗菌药物患者的平均用药费用指标指标8：抗菌药物使用排序抗菌药物使用排序指标指标9：抗菌药物
6、使用强度抗菌药物使用强度 测算抗菌药物使用的广泛程度、暴露于测算抗菌药物使用的广泛程度、暴露于 抗菌药物的强度、费用等抗菌药物的强度、费用等8处方指标描述处方指标描述指标指标3：抗菌药物使用率抗菌药物使用率 原理：给住院病人开原理：给住院病人开11种抗菌药物病历的百分率种抗菌药物病历的百分率 测算非手术或手术病人抗菌药物使用的广泛程度测算非手术或手术病人抗菌药物使用的广泛程度和水平和水平 测算一段时间抗菌药物使用的变化趋势测算一段时间抗菌药物使用的变化趋势 资料来源：病历（表资料来源：病历（表3 3）计算：计算：9举例：举例：20192019年住院病人抗菌药物使用率年住院病人抗菌药物使用率年度
7、年度抽样病历数抽样病历数用药病历数用药病历数 使用率（）使用率（）2019年年12月月 987 7948042019年年12月月279820767422019年年9、12月月716154107122019年年9、12月月7598569371510 举例：不同类别手术抗菌药物使用率举例：不同类别手术抗菌药物使用率 各时段不同切口类别抗菌药物使用率（）各时段不同切口类别抗菌药物使用率（）切口切口04（12）05（6）05（12）06（6）06（9、12）07（3、6）07（9、12）33家家72家家 89家家111家家 118家家121家家124家家 97.6 98.7 97.2 97.3 96.
8、9 97.8 97.0 98.3 99.1 98.9 98.9 98.9 98.9 99.2 100.0 100.0 100.0 99.6 99.6100.0100.0合计合计 98.0 99.0 98.1 98.2 98.0 98.5 98.111国际上国际上 WHO WHO 抗菌药物使用率抗菌药物使用率3030 欧美国家欧美国家 5 5101012处方指标描述处方指标描述指标指标4：抗菌药物联合使用率抗菌药物联合使用率 原理：给住院病人同时开原理：给住院病人同时开22种抗菌药物病历种抗菌药物病历的百分率的百分率 测算抗菌药物使用的广泛程度和水平测算抗菌药物使用的广泛程度和水平 资料来源：病
9、历（表资料来源：病历（表3 3）计算：计算：13举例：举例：20192019年非手术病人抗菌药物联合用药率年非手术病人抗菌药物联合用药率年度年度使用抗菌药使用抗菌药病历数病历数联合用抗菌联合用抗菌药病历数药病历数联合用药率联合用药率（）（）20192019年年9 9、1212月月3604360492792748548520192019年年3 3、6 6月月3724372495895846946920192019年年9 9、1212月月3847384789589544544514处方指标描述处方指标描述指标指标5：使用使用抗菌药物的患者平均用药品种数抗菌药物的患者平均用药品种数 原理：给每例使用
10、原理：给每例使用抗菌药物抗菌药物住院病人开住院病人开了几种抗菌了几种抗菌药物药物 测算抗菌药物使用的广泛程度和水平测算抗菌药物使用的广泛程度和水平 资料来源：病历（表资料来源：病历（表3 3）计算：计算：举例：举例：15处方指标描述处方指标描述指标指标6：使用使用抗菌药物的患者平均用药天数抗菌药物的患者平均用药天数 原理：原理：测算患者住院期间暴露于抗菌药物的强度测算患者住院期间暴露于抗菌药物的强度 资料来源：病历（表资料来源：病历（表3 3）计算：计算：每例平均用药天数每例平均用药天数 测算每一种通用名测算每一种通用名抗菌药物平均用药天数抗菌药物平均用药天数 举例：举例：16处方指标描述处方
11、指标描述指标指标7：使用使用抗菌药物的患者平均用药费用抗菌药物的患者平均用药费用 原理：原理：测算医院治疗实践中抗菌药物费用测算医院治疗实践中抗菌药物费用 资料来源：病历（表资料来源：病历（表3 3）计算：计算：举例：举例：17处方指标描述处方指标描述指标指标8：抗菌药物使用排序抗菌药物使用排序 原理：给每种原理：给每种抗菌药物按用药频度或累积抗菌药物按用药频度或累积DDDDDD数进数进行排序行排序 资料来源：病历（表资料来源：病历（表3 3）或表）或表5 5（药剂科（药剂科/统计室）统计室）计算：计算：住院病人使用同一通用名住院病人使用同一通用名抗菌药物的品种数抗菌药物的品种数（累积（累积D
12、DDDDD数、数、DDD/100DDD/100人天）按由多到少序列排序人天）按由多到少序列排序18举例：各种类别抗菌药物使用排序举例：各种类别抗菌药物使用排序 2019201920192019年年类切口类切口各种类别抗菌药物使用前各种类别抗菌药物使用前3 3类排序类排序药品类别药品类别05（12）06（6）06（9、12）07（3、6）07（9、12）二代头孢二代头孢22211三代头孢三代头孢31133喹诺酮类喹诺酮类1332219举例：各品种抗菌药物使用排序举例：各品种抗菌药物使用排序 各年度各年度类切口类切口预防使用前预防使用前4 4种抗菌药物排序种抗菌药物排序药品药品05（12）06（6
13、）06（9、12）07（9、12）07（9、12）89家家111家家118家家121家家124家家头孢呋辛头孢呋辛 1 1 111头孢哌酮头孢哌酮舒巴坦舒巴坦 2 2 2 33左氧氟沙星左氧氟沙星 4 3 322克林霉素克林霉素 3 4 44头孢唑林头孢唑林20处方指标描述处方指标描述指标指标9：抗菌药物使用强度：抗菌药物使用强度 原理：测量单位原理：测量单位DDD（规定日剂量）：（规定日剂量）：为药物主要适应证的平均每日维持剂量（成人）。为药物主要适应证的平均每日维持剂量（成人）。采用每天每采用每天每100或或1000名住院病人抗菌药物消耗的名住院病人抗菌药物消耗的DDD数来数来 测算测算D
14、DD/100人天。人天。DDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。资料来源：表资料来源：表5 5（药剂科（药剂科/统计室）统计室）计算：计算：抗菌药物使用强度（抗菌药物使用强度（DDD/100人天）人天）累积累积DDD数除以住院人天乘以数除以住院人天乘以100 21 采用采用WHO 颁布的药物每日约定剂量（规定日剂颁布的药物每日约定剂量（规定日剂量量DDD）标准，将各种抗菌药物的消耗量换算成累积）标准，将各种抗菌药物的消耗量换算成累积DDD数量，并进一步计算各医院使用抗菌药物的数量，并进一步计算各医院使用抗菌药物的DDD/100人天，以便统计分析
15、和数据比较。人天，以便统计分析和数据比较。庆大霉素庆大霉素24万单位万单位青霉素青霉素320万单位万单位头孢他啶头孢他啶4克克+=?庆大霉素庆大霉素1 DDD青霉素青霉素1DDD头孢他啶头孢他啶1DDD+=3DDD22举例：抗菌药物使用强度举例：抗菌药物使用强度 20192019年抗菌药物使用强度（年抗菌药物使用强度（DDD/100人天）人天）年度年度2019（112）2019（112）2019（112）平均值平均值85.178.678.4中位值中位值86.072.176.023抗菌药物使用强度（抗菌药物使用强度（DDD/100人天）人天）24处方指标描述处方指标描述指标指标10：门诊以通用名
16、开处方的百分率门诊以通用名开处方的百分率指标指标11：门诊处方抗菌药物消耗金额统计门诊处方抗菌药物消耗金额统计测算处方者在门诊执行原则、处方办测算处方者在门诊执行原则、处方办法情况及费用等法情况及费用等25处方指标描述处方指标描述指标指标10：门诊以通用名开具药品的百分率门诊以通用名开具药品的百分率原理：原理：资料来源：门诊药房资料来源：门诊药房计算：用通用名开具药品的百分率处方中使用通用计算：用通用名开具药品的百分率处方中使用通用名的药品数除以处方中药品总数乘以名的药品数除以处方中药品总数乘以100举例：举例：26处方指标描述处方指标描述指标指标11：门诊处方抗菌药物消耗金额门诊处方抗菌药物
17、消耗金额原理：原理：资料来源：门诊药房资料来源：门诊药房计算：处方中使用抗菌药物的总金额、平均金额等计算：处方中使用抗菌药物的总金额、平均金额等举例：举例：27评价指标描述评价指标描述指标指标12：临床应用抗菌药物合理性评价临床应用抗菌药物合理性评价 28其它指标描述其它指标描述指标指标13：使用抗菌药物的患者平均住院天数使用抗菌药物的患者平均住院天数原理：原理：测算患者住院期间暴露于抗菌药物的强度测算患者住院期间暴露于抗菌药物的强度 资料来源：病历（表资料来源：病历（表3）计算：计算：举例：举例：29其它指标描述其它指标描述指标指标14：使用抗菌药物的患者有病原菌检使用抗菌药物的患者有病原菌
18、检测及药敏试验的比例测及药敏试验的比例 原理：原理：资料来源：病历（表资料来源：病历（表3）计算：病原学检测率计算：病原学检测率 药敏试验率药敏试验率(有药敏报告比例）有药敏报告比例）30举例：治疗用药病原学检测及药敏试验举例：治疗用药病原学检测及药敏试验 2019年治疗用药病原学检测及药敏试验年治疗用药病原学检测及药敏试验项目项目3月月6月月9月月12月月治疗用药总例数治疗用药总例数718774798755病原菌检测例数病原菌检测例数277265207229药敏试验例数药敏试验例数 74 57 78 47病原菌送捡率病原菌送捡率386342372303药敏试验占病原菌药敏试验占病原菌检测比例
19、（）检测比例（）26721537720531指标指标12：临床用药合理性评估临床用药合理性评估目的目的测算临床应用抗菌药物是否测算临床应用抗菌药物是否 适当、安全适当、安全 有效、经济有效、经济 （建立合理用药指南、评价药物治疗效果、（建立合理用药指南、评价药物治疗效果、加强用药过程中的责任和作用、控制药品成本加强用药过程中的责任和作用、控制药品成本支出、预防与药物相关的问题发生、确定新信支出、预防与药物相关的问题发生、确定新信息收集的内容及再培训的范围）息收集的内容及再培训的范围）32合理用药评价标准确定的依据合理用药评价标准确定的依据主要依据主要依据“抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应
20、用指导原则”*抗菌药物抗菌药物治疗治疗性应用的基本原则性应用的基本原则 *抗菌药物抗菌药物预防预防性应用的基本原则性应用的基本原则 *抗菌药物在抗菌药物在特殊特殊病理、生理状况患者病理、生理状况患者中应用的基本原则中应用的基本原则卫生部办公厅卫生部办公厅“卫办医发卫办医发（20092009）3838号号”文件文件（卫生部办公厅抗菌药物临床应用管理有关问（卫生部办公厅抗菌药物临床应用管理有关问题的题的通知通知）33主要评价内容主要评价内容基于两个方面：基于两个方面：（1 1）适应证）适应证有无指征应用抗菌药有无指征应用抗菌药物物 （2 2）药物应用）药物应用选用的药物品种及选用的药物品种及给药方
21、案是否正确合理给药方案是否正确合理34主要评价的内容与要求主要评价的内容与要求 有适应证有适应证（指征：细菌感染诊断预防指征）（指征：细菌感染诊断预防指征）药物选择（药物选择（“原则原则”标准）标准）每次用量（大小、特殊人群）每次用量（大小、特殊人群）每日用药次数（每日用药次数（PKPKPD PD 说明书）说明书）用药途径用药途径 溶媒溶媒 治疗用药疗程（主要表治疗用药疗程（主要表3 31 1）联合用药（指征）联合用药（指征）围手术期用药（术前、术中、术后）（表围手术期用药（术前、术中、术后）（表3 32 2）更换药品（依据）更换药品（依据）359费用（元）费用（元）住院总费用：住院药品总费用
22、：住院抗菌药物总费用：10治疗结果治疗结果治愈好转无效有/无继发（医院）感染有无使用抗真菌药11用用药药合合理理性性评评价价4本本院院适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶媒用药途径治疗用药疗程更换药品联合用药若不合理，请选择：无指证 增加毒性 产生拮抗（治疗指南推荐除外）重复 多品种（3种以上）12中中心心适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶媒用药途径治疗用药疗程更换药品联合用药若不合理，请选择：无指证 增加毒性 产生拮抗（治疗指南推荐除外）重复 多品种（3种以上）13备注备注14说明说明1年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2只填
23、写与感染有关的影像学诊断和主要临床症状；3.合理划，不合理划。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中。368费用（元）费用（元）住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：9治疗结果治疗结果治愈好转无效有/无继发（医院）感染有无使用抗真菌药10用药用药合理合理性评性评价价2本本院院适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶媒用药途径更换药品联合用药若不合理，请选择：无指证增加毒性产生拮抗（治疗指南推荐除外）重复多品种（3种以上）围手术期用药时间：术前术中术后11中中心心适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶媒用药途径更换药
24、品联合用药若不合理，请选择：无指证增加毒性产生拮抗（治疗指南推荐除外）重复多品种（3种以上）围手术期用药时间：术前术中术后12备备 注注13说明说明1年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2合理划，不合理划。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中。37合理用药评价步骤与要求合理用药评价步骤与要求分步评价分步评价 第一步：该病历有否用药的适应证第一步：该病历有否用药的适应证 第二步：将用药方案（过程）分解第二步：将用药方案（过程）分解成多个单项成多个单项 第三步：对有适应证的病历逐项评第三步：对有适应证的病历逐项评价其合理性价其合理性 *无适应证者不评价无适应证者不评价38适应证适应证治
25、疗用药治疗用药指征指征（指导原则）：（指导原则）：诊断为细菌感染者诊断为细菌感染者.诊断不能成立者诊断不能成立者.均无指征应用抗均无指征应用抗菌药物菌药物 表表33：有细菌感染的临床诊断或指征（合理）：有细菌感染的临床诊断或指征（合理）无细菌感染的临床诊断或指征（不合理）无细菌感染的临床诊断或指征（不合理）预防用药预防用药指征指征（指导原则）：（指导原则）：内儿科内儿科 一种一种/两种特定疾病（如：风湿）两种特定疾病（如：风湿）一定时间段（如：流脑、鼠疫、伤寒等流行期）一定时间段（如：流脑、鼠疫、伤寒等流行期）其它（如：新生儿病房链球菌）其它（如：新生儿病房链球菌）表表33：有内儿科预防用药指
26、征（合理）：有内儿科预防用药指征（合理）无内儿科预防用药指征（不合理）无内儿科预防用药指征（不合理）39适应证适应证预防用药预防用药指征指征（指导原则）：（指导原则）：外科外科I I类切口（清洁手术）：类切口（清洁手术）：手术未进入炎症区手术未进入炎症区;未进入呼吸道未进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道消化道和泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术以及闭合性创伤手术 大多数无需预防使用抗菌药大多数无需预防使用抗菌药 需要预防使用抗菌药的情况需要预防使用抗菌药的情况（表（表3 33 3有有/无指征）无指征）（1 1）手术范围大、时间长）手术范围大、时间长 （2 2）手术涉及重要脏器）手术涉及重要脏器 （3
27、3）有异物植入）有异物植入 （4 4）存在感染高危因素：高龄（年龄）存在感染高危因素：高龄（年龄 7070）多年糖尿病多年糖尿病 恶性肿瘤恶性肿瘤 免疫缺陷者免疫缺陷者 营养不良者营养不良者 40适应证适应证IIII类切口（清洁类切口（清洁-污染手术）：污染手术）：手术进入呼吸道手术进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道但无明显污染消化道和泌尿生殖道但无明显污染,例如无感染且顺例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部、开放性骨折或创伤手术利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部、开放性骨折或创伤手术 大多数需预防使用抗菌药大多数需预防使用抗菌药（表（表3 33 3有有/无指征无指征）IIIIII类切
28、口（污染手术）：类切口（污染手术）：新鲜开放性创伤手术新鲜开放性创伤手术;手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出明显溢出;术中无菌技术有明显缺陷；失活组织的陈旧性创伤手术术中无菌技术有明显缺陷；失活组织的陈旧性创伤手术*;确定的临床感染或穿孔确定的临床感染或穿孔*需预防使用抗菌药需预防使用抗菌药（表（表3 33 3有有/无指征无指征）*已有严重污染应在手术前即开始已有严重污染应在手术前即开始治疗性治疗性应用抗菌应用抗菌药药（不列为预防用药）（不列为预防用药）41表表3 33 3（1 1）评价内容）评价内容评价项目评价项目 合理合理不合理不合
29、理适应証适应証有细菌感染的临床有细菌感染的临床诊断或指征诊断或指征无细菌感染的临床无细菌感染的临床诊断或指征诊断或指征有内儿科预防用药有内儿科预防用药指征指征无内儿科预防用药无内儿科预防用药指征指征42表表3 33 3（2 2）评价内容）评价内容评价项目评价项目合理合理不合理不合理适应証适应証有细菌感染的临床诊断或指征有细菌感染的临床诊断或指征无细菌感染的临床诊断或指征无细菌感染的临床诊断或指征有内儿科预防用药指征有内儿科预防用药指征无内儿科预防用药指征无内儿科预防用药指征I I类手术范围大、时间长类手术范围大、时间长无预防用药指征无预防用药指征I I类手术涉及重要脏器类手术涉及重要脏器I I
30、类手术有异物植入类手术有异物植入I I类手术有其他高危因素类手术有其他高危因素IIII类手术有指征类手术有指征IIIIII类手术有指征类手术有指征43药物选择药物选择表表3 33 3：用药选择符合原则及相关管用药选择符合原则及相关管理规定理规定合理合理指导原则指导原则 根据病原种类及细菌敏感试验、根据病原种类及细菌敏感试验、药物药物PK/PDPK/PD特征特征 44药物选择药物选择指导原则指导原则 围手术期抗菌药物的选择视预防用药目的而定围手术期抗菌药物的选择视预防用药目的而定*预防术后切口感染预防术后切口感染针对金葡菌选用药物针对金葡菌选用药物*预防手术部位感染或全身感染预防手术部位感染或全
31、身感染依据手术野污染依据手术野污染或可能污染菌种选药或可能污染菌种选药 选用的抗菌药物须是疗效肯定、安全、使用方便及选用的抗菌药物须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低廉的品种价格相对较低廉的品种45药物选择药物选择（3838号）文件：号）文件：一、一、以严格控制以严格控制I I类类切口手术为切口手术为重点重点，进一步加强围手，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理术期抗菌药物预防性应用的管理 严格按照原则中围手术期抗菌药物预防性应用严格按照原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定的有关规定 加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 改变过度依赖改变过
32、度依赖抗菌药物预防手术感染的状况抗菌药物预防手术感染的状况 有有预防应用预防应用指征指征：参照：参照常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表46常见手术预防用抗菌药物表（常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）号文件）手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术颅脑手术第一、二代头孢第一、二代头孢颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术第一头孢第一头孢经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一头孢，可加甲硝唑第一头孢，可加甲硝唑乳腺手术乳腺手术第一头孢第一头孢周围血管外科手术周围血管外科手术第一、二代头孢第一、二代头孢腹外疝手术腹外疝手术第一头孢第一头孢胃十二指肠手
33、术胃十二指肠手术第一、二代头孢第一、二代头孢阑尾手术阑尾手术第二代头孢第二代头孢/或头孢噻肟；可加甲硝唑或头孢噻肟；可加甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢第二代头孢/或头孢曲松或噻肟；可加甲硝唑或头孢曲松或噻肟；可加甲硝唑47常见手术预防用抗菌药物表（常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）号文件）手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择肝胆系统手术肝胆系统手术第二代头孢，有反复感染史者可选曲松或噻肟；可第二代头孢，有反复感染史者可选曲松或噻肟；可加甲硝唑加甲硝唑胸外科手术（食管、肺）胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢，头孢曲松第一、二代头孢，头孢曲松心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二
34、代头孢第一、二代头孢泌尿外科手术泌尿外科手术第一、二代头孢，环丙沙星第一、二代头孢，环丙沙星一般骨科手术一般骨科手术第一代头孢第一代头孢用植入物骨科手术（内固定、关节置换、脊柱用植入物骨科手术（内固定、关节置换、脊柱融合）融合）第一、二代头孢，头孢曲松第一、二代头孢，头孢曲松妇科手术妇科手术第一、二代头孢第一、二代头孢/或头孢曲松或噻肟；涉及阴或头孢曲松或噻肟；涉及阴道可加甲硝唑道可加甲硝唑剖宫产剖宫产第一代头孢（结扎脐带后给药）第一代头孢（结扎脐带后给药）48药物选择药物选择二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 进一步加强管理进一步加强管理 严格掌握临床应用指
35、征严格掌握临床应用指征 控制品种数量控制品种数量 经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染、经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染、社区获得性泌尿系统感染、社区获得性泌尿系统感染、其他感染性疾病：药敏试验结果或地区细菌耐药监其他感染性疾病：药敏试验结果或地区细菌耐药监 测结果（参照）测结果（参照）外科：严格控制作为围手术期预防用药外科：严格控制作为围手术期预防用药 注意安全性问题注意安全性问题49药物选择药物选择三、严格执行抗菌药物分级管理制度三、严格执行抗菌药物分级管理制度 按照指导原则的分级管理原则建立健全按照指导原则的分级管理原则建立健全抗菌药抗菌药物分级管理制度，明确各级医师处方
36、权限物分级管理制度，明确各级医师处方权限 非限制使用非限制使用 限制使用限制使用 特殊使用特殊使用（国家提名本机构情况）（国家提名本机构情况）5051表表33评价内容评价内容评价项目评价项目合理合理不合理不合理药物选择药物选择用药选择符合原则及用药选择符合原则及相关管理规定相关管理规定药物选择错误药物选择错误药物选择超出相关规定药物选择超出相关规定药物选择起点高药物选择起点高未注意特殊人群用药未注意特殊人群用药无指征用药无指征用药禁忌証禁忌証52评价项目评价项目合理合理不合理不合理单次剂量单次剂量单次剂量正确单次剂量正确单次剂量不正确单次剂量不正确未注意特殊人群用药未注意特殊人群用药每日给药频
37、次每日给药频次符合药品说明书符合药品说明书不符合药品说明书不符合药品说明书溶媒溶媒选择正确选择正确溶媒选择错误溶媒选择错误用量正确用量正确用量错误用量错误给药途径给药途径正确正确不当不当治疗用药疗程治疗用药疗程疗程恰当疗程恰当疗程过长疗程过长疗程过短疗程过短53评价项目评价项目合理合理不合理不合理联合用药联合用药有指征：为多病菌严重混合感染有指征：为多病菌严重混合感染无指征无指征联用有协同增加疗效联用有协同增加疗效联用产生拮抗降低疗效联用产生拮抗降低疗效联用降低各自毒性联用降低各自毒性联用毒性增加联用毒性增加重复用药重复用药品种多于品种多于3种种更换药物更换药物有更换药物临床指征有更换药物临床
38、指征无更换药物临床指征或实验无更换药物临床指征或实验室诊断室诊断有更换药物实验室诊断有更换药物实验室诊断频繁换药频繁换药术前术后更换药物无依据术前术后更换药物无依据54围手术期用药时机评价围手术期用药时机评价评价项目评价项目合理合理不合理不合理术前用药时间术前用药时间在切皮前在切皮前0.52hr内给药内给药在切皮前在切皮前2hr给药给药术前未给，切皮后或术后给药术前未给，切皮后或术后给药剖宫产夹住脐带后给药剖宫产夹住脐带后给药剖宫产未在夹住脐带后给药剖宫产未在夹住脐带后给药术中用药术中用药无须追加无须追加无须追加无须追加手术时间手术时间3hr已追加已追加手术时间手术时间3hr未追加未追加失血失
39、血1500ml已追加已追加失血失血1500ml未追加未追加术后用药术后用药用药时间符合原则或用药时间符合原则或临床情况临床情况用药时间长，不符合用药时间长，不符合原则或临床情况原则或临床情况55美国感染病学会公布预防手术感染指南美国感染病学会公布预防手术感染指南 Clin Infect Dis (2019,38；1706）手术感染预防指南协作小组的共识意见总结手术感染预防指南协作小组的共识意见总结*万古霉素或喹诺酮类须在术前万古霉素或喹诺酮类须在术前120分钟内开始滴注第一剂分钟内开始滴注第一剂原则原则共识意见共识意见一般给药方法一般给药方法抗菌药给药时间抗菌药给药时间必须在切开前必须在切开前
40、60分钟内开始滴注第一剂抗生素分钟内开始滴注第一剂抗生素*预防性用药持续时间预防性用药持续时间必须在术后必须在术后24小时内停止抗生素预防使用小时内停止抗生素预防使用内酰胺类过敏的筛选内酰胺类过敏的筛选有过敏史或有过敏史或ADR的病人（皮试）的病人（皮试）抗菌药物给药方法抗菌药物给药方法足量、术中追加的要求足量、术中追加的要求56手术感染预防指南协作小组的共识意见总结手术感染预防指南协作小组的共识意见总结依手术类型选择抗生素依手术类型选择抗生素经腹或阴道子宫切除术经腹或阴道子宫切除术首选头孢替坦备选头孢唑林或西丁；或单用甲硝唑首选头孢替坦备选头孢唑林或西丁；或单用甲硝唑对对内酰胺类过敏：克林；
41、克林庆大或环丙（左内酰胺类过敏：克林；克林庆大或环丙（左氧）或氨曲南；甲硝唑庆大或环丙（左氧）氧）或氨曲南；甲硝唑庆大或环丙（左氧）髋或膝关节成形术髋或膝关节成形术头孢唑林或头孢呋辛头孢唑林或头孢呋辛对对内酰胺类过敏：万古或克林内酰胺类过敏：万古或克林心胸和血管手术心胸和血管手术头孢唑林或头孢呋辛头孢唑林或头孢呋辛对对内酰胺类过敏：万古或克林内酰胺类过敏：万古或克林结肠手术结肠手术肠道准备：新霉素红霉素或新霉素甲硝唑肠道准备：新霉素红霉素或新霉素甲硝唑肠道外：头孢替坦（头孢唑林或西丁）甲硝唑肠道外：头孢替坦（头孢唑林或西丁）甲硝唑对对内酰胺类过敏：克林庆大或环丙（左氧）或内酰胺类过敏：克林庆大
42、或环丙（左氧）或氨曲南；甲硝唑庆大或环丙（左氧）氨曲南；甲硝唑庆大或环丙（左氧）57美国感染病学会公布预防手术感染指南美国感染病学会公布预防手术感染指南 导致手术部位感染的导致手术部位感染的4个主要原因：个主要原因：在手术前在手术前 使用抗生素不合理使用抗生素不合理 使用错误抗生素使用错误抗生素 抗生素给药时间不合理抗生素给药时间不合理 应该使用而没有使用抗生素应该使用而没有使用抗生素 2项重要建议：项重要建议：术前术前1小时给与抗生素小时给与抗生素 术后用药持续时间不能超过术后用药持续时间不能超过24小时小时 手术预防使用抗生素目标：使术期血清和组织药物浓度超过手术预防使用抗生素目标：使术期
43、血清和组织药物浓度超过 术中所遇菌的术中所遇菌的MIC（确保有足够浓度的杀菌药）（确保有足够浓度的杀菌药）有效、安全、经济有效、安全、经济 *药物选择须参考当地当前细菌耐药与药物敏感情况药物选择须参考当地当前细菌耐药与药物敏感情况58举例：不合理用药情况举例：不合理用药情况 调查项目调查项目 2019年度年度 2019年度年度非手术组非手术组 手术组手术组 非手术组非手术组 手术组手术组单项不合理单项不合理（）（）10.3 9.8 35.3 12.3 多项不合理多项不合理（）（）73.7 85.0 26.2 83.9 59举例：举例：20192019年非手术组不合理用药情况年非手术组不合理用药
44、情况项目项目3 3月月6 6月月9 9月月1212月月（）（）（）（）（）（）（）（）有有适应适应证用药证用药合理用药合理用药33.133.132.032.034.834.836.036.0单项不合理用药单项不合理用药28.628.627.527.530.930.926.226.2多项不合理用药多项不合理用药38.338.340.640.634.334.337.837.8合计合计72.572.574.274.276.576.576.476.4无无适应证用药适应证用药27.527.525.825.823.523.523.623.660举例：举例：20192019年非手术组有抗菌药物用药适应证不合
45、理年非手术组有抗菌药物用药适应证不合理用药情况用药情况61举例：举例：20192019年手术组不合理用药情况年手术组不合理用药情况项目项目3 3月月6 6月月9 9月月1212月月（）（）（）（）（）（）（）（）有有适应适应证用药证用药合理用药合理用药 3.2 3.2 3.2 3.2 2.8 2.8 2.3 2.3单项不合理用药单项不合理用药 9.2 9.2 9.7 9.7 8.7 8.7 9.1 9.1多项不合理用药多项不合理用药87.687.687.287.288.588.588.788.7合计合计81.781.782.482.484.284.282.382.3无无适应证用药适应证用药18
46、.318.317.617.615.815.817.717.762举例：举例：20192019年手术组有抗菌药物用药适应证不合理年手术组有抗菌药物用药适应证不合理用药情况用药情况63举例：举例：2019 2019年各季度手术组有抗菌药物用药适应证不合理用药情况年各季度手术组有抗菌药物用药适应证不合理用药情况64举例：举例：20192019手术组围手术期预防用药时间不合理情况手术组围手术期预防用药时间不合理情况不合理表现不合理表现3 3月（）月（）6 6月（）月（）9 9月（）月（）1212月（）月（）术前用药时机术前用药时机43.443.442.842.843.843.843.943.9术中追加
47、药物术中追加药物 7.5 7.5 8.9 8.9 7.3 7.3 6.5 6.5术后停药时间术后停药时间49.149.148.348.348.848.847.747.765不合理用药病历及评价举例不合理用药病历及评价举例非手术组病人无适应证用药非手术组病人无适应证用药多见于预防用药多见于预防用药 如：冠心病、糖尿病、癌症非放化疗如：冠心病、糖尿病、癌症非放化疗期、非开放皮肤软组织损伤、穿刺等有创检期、非开放皮肤软组织损伤、穿刺等有创检查（骨穿、造影等）、非细菌感染的炎症性查（骨穿、造影等）、非细菌感染的炎症性病变（普通感冒、寄生虫病、红斑狼疮、慢病变（普通感冒、寄生虫病、红斑狼疮、慢性胃炎等与
48、免疫有关的病变或非特异性炎性性胃炎等与免疫有关的病变或非特异性炎性病变）病变）手术组手术组病人无适应证用药病人无适应证用药多见于多见于类切口手术类切口手术预防用药预防用药66病历病历1男男 55岁岁 冠心病、高脂血症（造影检查、调血冠心病、高脂血症（造影检查、调血脂）住院时间：脂）住院时间：3月月13日日 3月月17日日 3月月13日入院日入院 T36（用药期间（用药期间T均正常）均正常）WBC3.8109/L 用药情况：用药情况：3月月14日日10:00 3月月16日日10:00 青霉素青霉素640万单位万单位+盐水盐水100ml qd 静滴静滴 3月月14日日13:20 3月月16日日10
49、:00 头孢吡肟头孢吡肟1.0+盐水盐水100ml qd 静滴静滴67评价评价 患者中年，因心血管疾病住院，进行冠患者中年，因心血管疾病住院，进行冠脉造影检查。住院期间无任何临床感染脉造影检查。住院期间无任何临床感染指征，属无适应証用药。指征，属无适应証用药。评价结果：无适应証（不合理）评价结果：无适应証（不合理）（药物选择起点高、每日用药次数不正确）（药物选择起点高、每日用药次数不正确）68病历病历2 2 男男 72 72 高血压高血压 病窦综合征病窦综合征 住院时间住院时间07年年2月月26日日3月月14日（住院期间日（住院期间T36.4T36.437 37 、WBC 3.53WBC 3.
50、5310109 9/L/L、肝肾功、肝肾功能均正常能均正常）用药情况：用药情况：3月月2日日16:153月月6日日10:00 头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦6.06.0 GS 250ml QD GS 250ml QD 静滴静滴69评价评价 患者因心血管疾病住院，虽属高龄，但住患者因心血管疾病住院，虽属高龄，但住院期间无任何临床感染指征，属无适应証院期间无任何临床感染指征，属无适应証用药。用药。评价结果：无适应証（不合理）评价结果：无适应証（不合理）（药物选择起点高、剂量大，每日用药次数不正确）（药物选择起点高、剂量大，每日用药次数不正确）70病历病历3 3 患者患者 男男 50岁岁 右甲状腺次全
