1、蛛网膜下腔出血 急诊科:黄蕊蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血临床表现临床表现34诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗52病因与病理病因与病理概述1一、概述一、概述1 1、定义：、定义：蛛网膜下腔出血（）是指由于多种病因所致蛛网膜下腔出血（）是指由于多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂大量血液脑底部或脑及脊髓表面血管破裂大量血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。病。2 2、发病情况：、发病情况：占脑卒中的占脑卒中的6%6%8%8%，患病率为，患病率为31/1031/10万，发万，发病率为病率为4/104/10万。万。一、概述（续）一、概述（续）3 3、分
2、类：、分类：（1 1）原发性：血液直接流入蛛网膜下腔。）原发性：血液直接流入蛛网膜下腔。（2 2）继发性：脑实质内或脑室出血，硬）继发性：脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。流入蛛网膜下腔者。（3 3）外伤性）外伤性二、病因二、病因1 1、病因：、病因：凡是能引起脑出血的病因也能引起本病，凡是能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉粥样硬化症、脑底异常血管网、压动脉粥样硬化症、脑底异常血管网、血液病最常见。血液病最常见。颅内肿瘤、抗凝及溶栓等颅内肿瘤、抗凝及溶栓等原
3、因不明原因不明病理病理病理病理病理病理血管破裂血血管破裂血液流入蛛网液流入蛛网膜下腔，使膜下腔，使颅内容物增颅内容物增加致颅内压加致颅内压增高增高 血液刺血液刺激脑膜致激脑膜致剧烈头痛剧烈头痛和脑膜刺激和脑膜刺激征征血液刺激丘血液刺激丘脑下部和脑下部和脑干致高血脑干致高血压和心压和心律紊乱律紊乱 血细胞分解血细胞分解释放释放5-羟色胺羟色胺及内皮素和及内皮素和缓激肽等缓激肽等致脑动脉痉挛致脑动脉痉挛甚至脑梗死甚至脑梗死2、病理：、病理：三、临床表现三、临床表现1 1、先兆症状：、先兆症状：约约3060%3060%的患者在确诊为前数天或数周有明显的患者在确诊为前数天或数周有明显的或非寻常的严重头
4、痛的或非寻常的严重头痛预警性头痛及眼预警性头痛及眼痛、复视、恶心、呕吐和头晕等症状。痛、复视、恶心、呕吐和头晕等症状。脑膜刺激症和畏光症少见。脑膜刺激症和畏光症少见。三、临床表现（续）三、临床表现（续）2 2、典型临床表现：、典型临床表现：（1 1）起病情况）起病情况各年龄均可发病，以青壮年多见，起病各年龄均可发病，以青壮年多见，起病突然，发病前多有明显诱因，如剧烈突然，发病前多有明显诱因，如剧烈活动、过度用力、情绪激动、异常兴活动、过度用力、情绪激动、异常兴奋、大量饮酒、用力咳嗽及排便等奋、大量饮酒、用力咳嗽及排便等少数可在安静状态下发病（少数可在安静状态下发病（1234%1234%）。）。
5、三、临床表现（续）三、临床表现（续）（2 2）典型症状、体征：）典型症状、体征：突然爆裂样剧烈头痛、呕吐等临床表现；突然爆裂样剧烈头痛、呕吐等临床表现；脑膜刺激征明显；脑膜刺激征明显；25%25%患者眼底检查可见玻璃体膜下出血，有特患者眼底检查可见玻璃体膜下出血，有特异性诊断价值；异性诊断价值；多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安；危多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安；危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。三、临床表现（续）三、临床表现（续）3 3、常见并发症：、常见并发症：（1 1）再出
6、血：是致命并发症，当病情稳定）再出血：是致命并发症，当病情稳定后突然再次剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷，后突然再次剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷，甚至去大脑强直及局灶性神经定位体征或甚至去大脑强直及局灶性神经定位体征或脑膜刺激征显著加重，可能为再出血，复脑膜刺激征显著加重，可能为再出血，复查为鲜血即可确诊。查为鲜血即可确诊。（2 2）脑血管痉挛：是死亡和致残的重要原）脑血管痉挛：是死亡和致残的重要原因。发病时多有意识障碍进行性加重，或因。发病时多有意识障碍进行性加重，或有偏瘫等局灶性神经功能缺损体征，经颅有偏瘫等局灶性神经功能缺损体征，经颅血管多普勒超声或脑血管造影可确诊。血管多普勒超声或脑血管造影可
7、确诊。三、临床表现（续）三、临床表现（续）（3 3）脑积水：多在发病后一周内发生。亦）脑积水：多在发病后一周内发生。亦可在发病后数小时或可在发病后数小时或2323周发生。轻者仅有周发生。轻者仅有嗜睡、近记忆力障碍、展神经麻痹及下肢嗜睡、近记忆力障碍、展神经麻痹及下肢腱反射亢进等，重者出现进行性加重的意腱反射亢进等，重者出现进行性加重的意识障碍、脑疝而死亡。识障碍、脑疝而死亡。（4 4）其他：痫性发作、神经源性心肺功能）其他：痫性发作、神经源性心肺功能障碍。障碍。CSF呈血性呈血性蛛网膜下腔出蛛网膜下腔出现高密度影像现高密度影像确定动脉瘤和血管畸形位置头颅CT（首选）脑脊液脑血管造影四、辅助检查
8、五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断 1 1、诊断：、诊断：（1 1）突然出现的剧烈头痛、）突然出现的剧烈头痛、喷射性呕吐；喷射性呕吐；（2 2）脑膜刺激征阳性；）脑膜刺激征阳性；（3 3）均匀血性脑脊液；）均匀血性脑脊液；（4 4）脑可见脑池、脑沟内）脑可见脑池、脑沟内高密度影。高密度影。五、诊断与鉴别诊断（续）五、诊断与鉴别诊断（续）2 2、鉴别诊断：、鉴别诊断：（1 1）脑炎及脑膜炎：起病较缓，多伴）脑炎及脑膜炎：起病较缓，多伴发热。脑及脑脊液可资鉴别。发热。脑及脑脊液可资鉴别。（2 2）脑出血：有局灶性神经功能缺损）脑出血：有局灶性神经功能缺损症状及体征。脑即可鉴别。症状及体征。脑即可
9、鉴别。六、治疗六、治疗 1 1、一般处理、一般处理 绝对卧床休息绝对卧床休息4646周周 保持安静，必要时可用镇静止痛剂，但避免保持安静，必要时可用镇静止痛剂，但避免使用各种含阿司匹林的解热止痛药及哌替啶使用各种含阿司匹林的解热止痛药及哌替啶与吗啡类药物，可用布桂嗪、地西泮、苯巴与吗啡类药物，可用布桂嗪、地西泮、苯巴比妥等。比妥等。避免一切可引起血压或颅压增高的因素。避免一切可引起血压或颅压增高的因素。保持呼吸道通畅，防治感染保持呼吸道通畅，防治感染六、治疗六、治疗(续续)（3 3）控制血压血压升高是引起蛛网膜下腔）控制血压血压升高是引起蛛网膜下腔再度出血的主要原因，宜将血压控制在再度出血的主
10、要原因，宜将血压控制在160/100160/100左右，不能降得太低，以防脑供血左右，不能降得太低，以防脑供血不足。不足。（4 4）降颅压）降颅压:可用可用20%20%甘露醇、速尿、白蛋白甘露醇、速尿、白蛋白等脱水降颅压，颅高压明显可行颞下减压等脱水降颅压，颅高压明显可行颞下减压术和脑室引流。术和脑室引流。五、治疗五、治疗(续续)（5 5）防治继发性脑血管痉挛）防治继发性脑血管痉挛 多主张选用钙拮抗剂，对临床症状较轻的病多主张选用钙拮抗剂，对临床症状较轻的病人，在发病后立即（人，在发病后立即（96h96h内）持续静脉微量内）持续静脉微量泵注射尼莫通泵注射尼莫通102024h,710102024
11、h,710天后改为口服天后改为口服尼莫地平尼莫地平4060 q4h4060 q4h，氟桂利嗪，氟桂利嗪510510睡前服，睡前服，均连用三周或以上。均连用三周或以上。（6 6）止血剂的应用）止血剂的应用 用足量、用足疗程用足量、用足疗程抗纤溶：抗纤溶：55006-55006-氨基己酸氨基己酸 612g 612g静脉滴注；静脉滴注；55005500氨甲苯酸氨甲苯酸24g24g静脉滴注静脉滴注 ，连用，连用1212周。周。五、治疗五、治疗(续续)（7 7）脑脊液置换术）脑脊液置换术如患者出现脑积水、剧烈头痛，可考虑腰椎穿刺放如患者出现脑积水、剧烈头痛，可考虑腰椎穿刺放脑脊液，每次缓慢放液脑脊液，每
12、次缓慢放液1010，可降低颅内压，减轻头痛，可降低颅内压，减轻头痛，若放少量脑脊液后症状明显改善者，可每隔若放少量脑脊液后症状明显改善者，可每隔45d45d重重复一次，加速蛛网膜下腔内血液的清除和减少蛛网复一次，加速蛛网膜下腔内血液的清除和减少蛛网膜下腔粘连等并发症。膜下腔粘连等并发症。适应症及注意事项：适应症及注意事项：无脑疝形成；无脑疝形成；头痛剧烈用止痛药不能控制，又无局灶定位体征；头痛剧烈用止痛药不能控制，又无局灶定位体征；腰穿动作要轻柔，放液速度要慢，以防形成脑疝。腰穿动作要轻柔，放液速度要慢，以防形成脑疝。六、治疗六、治疗(续续)（8 8）血管介入治疗）血管介入治疗 全称为：全脑血
13、管造影全称为：全脑血管造影+可脱性弹簧圈栓可脱性弹簧圈栓塞术，在塞术，在X X线监视下，导管从股动脉、腹主线监视下，导管从股动脉、腹主动脉、颈内动脉将球囊、微型弹簧圈等栓动脉、颈内动脉将球囊、微型弹簧圈等栓塞材料送入动脉瘤或畸形的血管内进行填塞材料送入动脉瘤或畸形的血管内进行填塞，防止再出血；对则可采用血管内球囊塞，防止再出血；对则可采用血管内球囊扩张，恢复脑血流，改善相应症状、体征。扩张，恢复脑血流，改善相应症状、体征。六、治疗六、治疗(续续)（9 9）手术治疗）手术治疗 发病后发病后242472h72h内进行。但昏睡、深昏内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。等到一般情况好转后手术。
