1、以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理System-based disease management 首都医科大学附属北京安贞医院 姚崇华传统的卫生保健（阶段式的卫生保健传统的卫生保健（阶段式的卫生保健）n 预防与治疗脱节预防与治疗脱节,不强调预防不强调预防 疾病预防的效果是一种远期效果，卫生保健的资源主要放在疾病治疗上，缺乏长远考虑。n 各医疗部门脱节各医疗部门脱节，各自独立，没有整体的联各自独立，没有整体的联系系。n 医务人员开展预防无激励机制医务人员开展预防无激励机制传统的卫生保健（阶段式的卫生保健）传统的卫生保健（阶段式的卫生保健）医疗保险的支付方式医疗保险的支付方式 n不包括家
2、庭保健、预防性服务（如病人不包括家庭保健、预防性服务（如病人教育）教育）n 不包括慢病的长期护理保健不包括慢病的长期护理保健 n按服务项目付费，造成过度消费按服务项目付费，造成过度消费 传统的卫生保健的不足传统的卫生保健的不足 n病人得不到连续性服务病人得不到连续性服务 n各医疗机构之间无固定的协作关系，双各医疗机构之间无固定的协作关系，双向转诊困难向转诊困难 n缺乏家庭康复和护理缺乏家庭康复和护理 n无共享的信息系统无共享的信息系统 目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础以系统为基础的疾病管理的疾病管理 定义定义 n以疾病发展的自然过程为基础的综合的、以疾病发展的自然过程为基础的
3、综合的、一体化的保健和费用支付体系一体化的保健和费用支付体系 (A comprehensive,integrated approach to care and reimbursement based on a diseases natural course)特点特点n以人群为基础，重视疾病发生发展的全以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、过程（高危的管理、患病后的临床诊治、康复、并发症的预防与治疗等），康复、并发症的预防与治疗等），n强调预防、保健、医疗等多学科的合作强调预防、保健、医疗等多学科的合作n提倡资源的早利用，减少非必需的发病提倡资源的早利用，减少非必
4、需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。的使用效率。n控制局部经费控制局部经费,不以疾病全过程经不以疾病全过程经费为基础费为基础,最终会引起总费用的增加最终会引起总费用的增加.例如例如:克林顿总统为了控制卫生经费的增长克林顿总统为了控制卫生经费的增长,限限制药品制药品 的应用的应用,结果并没有控制卫生保健资源结果并没有控制卫生保健资源的利用的利用.Dr.Stephen Soumerai 报告药品费用报告药品费用减少减少35%,老年病人进入护理院增加老年病人进入护理院增加50%.分析了分析了12,997个病人个病人,包括关节炎包括关节炎,哮喘哮喘,
5、高高血压等血压等,限制了药品应用后限制了药品应用后,明显地增加了急明显地增加了急诊和医院住院率诊和医院住院率.疾病管理发展背景疾病管理发展背景早在60年代 Dr.Kerr White 在 New England Journal of Medicine(1961)发表一篇文章“The Ecology of Medical Care”讲述在有健康危险的人群中，医疗服务的利用是可以预测医疗服务的利用是可以预测的。n1000有危险的人群，一个月期间内n750人患过病或伤害n250人看门诊n9人住院n1人转到医学院附属医院这种预测直到今天还一样 疾病管理发展背景疾病管理发展背景n80年代到年代到90年代
6、医疗保险工业开始感兴趣，年代医疗保险工业开始感兴趣，引入了两引入了两个管理系统。个管理系统。一是病例管理一是病例管理 针对病情严重的患者针对病情严重的患者 举例：举例：一个一个4949岁的妇女岁的妇女,患有多发性动脉硬化症患有多发性动脉硬化症,独自生活独自生活并整天工作并整天工作,健康日趋愈下健康日趋愈下,常常打常常打“999”999”电话电话,导致导致医疗费用的大量消耗医疗费用的大量消耗.病例管理责任师（病例管理责任师（Case managerCase manager）对她进行了危险度评价和分析对她进行了危险度评价和分析,认为她需要立即的护认为她需要立即的护理和监测理和监测,回家后安排了家庭
7、护理员回家后安排了家庭护理员,她以后没再打她以后没再打999,999,很满意自己的健康状况很满意自己的健康状况.疾病管理发展背景疾病管理发展背景二是利用管理二是利用管理n诊断检查利用的管理n 医院管理n急诊管理 n药品管理 疾病管理发展背景疾病管理发展背景n90年代初，以医药公司为基础的疾病管理蓬勃发展，直至1996年，疾病管理公司开始成立，最早管理的疾病为哮喘、糖尿病、心衰等。疾病管理发展到今天已经标准化。目的（目的（goal)通过各医疗机构的低成本高效益通过各医疗机构的低成本高效益的疾病管理和相应的医疗保险补偿的疾病管理和相应的医疗保险补偿机制，机制，减低医疗费用，提高卫生保减低医疗费用，
8、提高卫生保健的质量。健的质量。发展疾病管理的要素发展疾病管理的要素n 建立各部门的协作建立各部门的协作 医疗保险机构医疗保险机构 双向转诊通路双向转诊通路n 信息系统信息系统n 医生培训医生培训 贯彻实施指南贯彻实施指南 n 病例管理病例管理n 病人的健康教育病人的健康教育n 初级保健团队建设初级保健团队建设n 持续的质量改进持续的质量改进 建立各部门的协作形成 一体化的卫生保健服务体系社区卫生服务中心社区卫生服务中心社区卫生服务站社区卫生服务站三级医院三级医院CDC医疗保险机构合作基础合作基础 ：共享风险、共享收益和共享信息：共享风险、共享收益和共享信息 n疾病管理只是社区卫生服务机构的疾病
9、管理只是社区卫生服务机构的任务一体化、以系统为基础任务一体化、以系统为基础 医院管理、利用管理均是疾病管理医院管理、利用管理均是疾病管理的重要组成部分。的重要组成部分。66 66病种住院病人平均医疗费用变化趋势病种住院病人平均医疗费用变化趋势0 0200020004000400060006000800080001000010000120001200014000140001997199719981998199919992000200020012001药费药费住院费住院费 治疗检 治疗检查费查费合计合计 建立转诊通路建立转诊通路 持续性保健 John H.Eichert持续性保健是疾病管理体系的基
10、石持续性保健是疾病管理体系的基石 健康促进健康促进 疾病预防疾病预防疾病知晓疾病知晓 疾病诊断疾病诊断 疾病治疗疾病治疗依从性依从性自我管理自我管理结果评价结果评价康复康复 持续维持持续维持Integrated Health Care delivery System 一体化的卫生保健服务体系一体化的卫生保健服务体系 社区卫生服务站Primary Health Station社区健康教育Community Health Education社区护理与康复Community nursing care&rehabilitationMedical Center医院全科专科共享信息系统共享信息系统Info
11、rmation system质量控制系统质量控制系统(CQI)建立信息系统的重要性建立信息系统的重要性n发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是最大的障碍，而社区卫生服务系统就更统是最大的障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。加缺乏。n很难获得连续的患者信息，很难获得连续的患者信息，实行连续性卫生实行连续性卫生保健服务保健服务n很难实施综合的一体化的卫生保健服务很难实施综合的一体化的卫生保健服务n及时地评价真实的管理效果存在困难及时地评价真实的管理效果存在困难 n浪费卫生资源浪费卫生资源n不能反映疾病的费用，医保部门难以做到监不能反映疾病的费用，医保部门难
12、以做到监督和管理督和管理 社区医疗信息系统的发展历史社区医疗信息系统的发展历史n20世纪世纪80年代初，年代初，个人电脑首次用于社个人电脑首次用于社区医疗区医疗n开始主要用于管理（如挂号、登记、病开始主要用于管理（如挂号、登记、病人安排等）人安排等）n提供数据给卫生统计部门（传染病报病、提供数据给卫生统计部门（传染病报病、病人出院诊断信息）病人出院诊断信息）n电子病例（电子病例（CPR)是此领域的重要标志是此领域的重要标志 应用电子病例的优点应用电子病例的优点 应用领域应用领域 医学数据编码的优点医学数据编码的优点 病人治疗病人治疗 共享医疗信息、对病人进行个体评价 质量控制质量控制 术语标准
13、化 医疗结果报告形式统一 易于统计分析和研究 与其他单位和医疗中心比较 利于管理和规划 协议管理 可与决策支持系统结合 医学研究包括流行病学研究医学研究包括流行病学研究 计划和管理计划和管理 易于考核 继续教育继续教育 信息系统的组成信息系统的组成 n资料收集资料收集 （Data collectionData collection）medicare,mediaid,medicare,mediaid,医疗保险医疗保险,医疗医疗服务的电子资料服务的电子资料n资料整合资料整合 （Data IntegrationData Integration）临床信息临床信息,出院诊断出院诊断,处方处方,行为危险行
14、为危险因素等整合因素等整合 (data base)(data base)n资料分析资料分析 （Data AnalysisData Analysis）n资料管理资料管理 （Data managementData management）大规模的资料库的建立和协作大规模的资料库的建立和协作 资料收集资料收集n测量临床结果测量临床结果（Clinical outcome）n行为改变结果行为改变结果n测量费用结果（测量费用结果（Economic outcome）n测量质量结果测量质量结果 （Quality outcome）持续性保健是疾病管理体系的基石持续性保健是疾病管理体系的基石 （Continuum
15、of Care）John H.Eichert 健康促进健康促进 疾病预防疾病预防疾病知晓疾病知晓 疾病诊断疾病诊断 疾病治疗疾病治疗依从性依从性自我管理自我管理结果评价结果评价康复康复 持续维持持续维持地区分布图西城区西城区79%79%石景山区石景山区17%17%朝阳区朝阳区4%4%就诊次数分布就诊次数分布60.35%60.35%6.24%6.24%6.22%6.22%19.44%19.44%2.79%2.79%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%1 12 23 34 41010平均就诊次数：平均就诊次数：2.76次次高血压各种非药物治疗
16、分布43.3%43.3%52.5%52.5%49.9%49.9%66.3%66.3%30.5%30.5%52.2%52.2%41.3%41.3%0 00.10.10.20.20.30.30.40.40.50.50.60.60.70.7控制体重控制体重 有氧运动有氧运动 保持乐观保持乐观限盐限盐限酒限酒合理膳食合理膳食不吸烟不吸烟新发现的临床相关情况新发现的临床相关情况0.01%0.01%0.09%0.09%0.02%0.02%0.01%0.01%0.01%0.01%0.06%0.06%0.09%0.09%0.00%0.00%0.01%0.01%0.02%0.02%0.03%0.03%0.04%
17、0.04%0.05%0.05%0.06%0.06%0.07%0.07%0.08%0.08%0.09%0.09%0.10%0.10%脑脑出出血血脑脑梗梗塞塞心心肌肌梗梗塞塞心心绞绞痛痛肾肾衰衰糖糖尿尿病病足足末末梢梢神神经经障障碍碍 疾病管理的策略疾病管理的策略-病种的选择 1.选择的疾病是高医疗费用的选择的疾病是高医疗费用的2.通过教育项目和临床项目能提高患者通过教育项目和临床项目能提高患者的生活质量和健康水平的生活质量和健康水平 n了解疾病发展的自然史、了解疾病发展的自然史、病因、主要经病因、主要经费特点、和患病发病率选择高医疗费用的费特点、和患病发病率选择高医疗费用的疾病，这可通过分析住院
18、患者和门诊患者疾病，这可通过分析住院患者和门诊患者的费用作参考。的费用作参考。了解目前这种疾病的保健过程和实践方式了解目前这种疾病的保健过程和实践方式n目前这种疾病管理上的障碍目前这种疾病管理上的障碍n分析治疗和其他干预方式采用后的收益分析治疗和其他干预方式采用后的收益 选择的疾病是高医疗费用的选择的疾病是高医疗费用的对住院病人和门诊病人可分别列出费用作为参考对住院病人和门诊病人可分别列出费用作为参考 Ann Arbor.MI,1995年分析费用最高的病种如下：住院病人住院病人 门诊病人门诊病人分娩 关节炎精神病 高血压妇科方面手术 骨骼系统胸痛 神经系统酒精、药物滥用 呼吸系统疾病 颈、背痛
19、 糖尿病 血脂异常2001年居民分病种住院率及构成年居民分病种住院率及构成(城市地区城市地区)疾病名称疾病名称 住院率住院率%构成构成%脑血管病 4.20 8.69 胆结石胆囊炎 2.29 4.75 高血压 1.81 3.76 骨折 1.52 3.15 肺炎 1.47 3.04 慢性支气管炎 1.45 3.00 糖尿病 1.21 2.51_资料来源:中国卫生统计提要 2001年 通常选择的疾病管理病种通常选择的疾病管理病种n高血压高血压 已知率、治疗率、控制率低，已知率、治疗率、控制率低，通过通过病人教育和医生培训会大大提高治疗效果，病人教育和医生培训会大大提高治疗效果，提高依从性减少并发症和
20、死亡提高依从性减少并发症和死亡n糖尿病糖尿病n哮喘哮喘n抑郁症抑郁症n等等等等 疾病管理的策略疾病管理的策略疾病管理责任师的岗位设置疾病管理责任师的岗位设置千根线穿一根针千根线穿一根针 全科医生全科医生 全科诊疗全科诊疗 计划生育计划生育 健康教育健康教育 行为矫正行为矫正 慢病管理慢病管理 建立健康档案建立健康档案康复康复妇幼保健妇幼保健传染病监测传染病监测计划免疫计划免疫社区卫生保健团队社区卫生保健团队全科医生疾病管理者营养师、药剂师、健康教育者等 疾病管理责任师的重要性EROACTION项目：是欧洲最大预防性心脏病研究：项目：是欧洲最大预防性心脏病研究：8个个国国家家24家医院和全科诊所
21、。随机化设对照的临床试验研究。家医院和全科诊所。随机化设对照的临床试验研究。对象：对象：10，000名冠心病和高危病人。名冠心病和高危病人。策略：护士（疾病管理责任师）领导的团队，策略：护士（疾病管理责任师）领导的团队，以家庭为以家庭为对象，干预生活方式和心血管病总危险。对象，干预生活方式和心血管病总危险。结果：结果：干预干预 对照对照 饱和脂肪酸饱和脂肪酸 55%达标达标 40%戒烟戒烟 58%47%运动运动 54%20%疾病管理责任师的重要性疾病管理责任师的重要性 什麽样的人从事疾病管理责任师？什麽样的人从事疾病管理责任师？美国：美国：90%的疾病管理责任师是注册护士的疾病管理责任师是注册
22、护士 10%是营养师、药师、呼吸治疗师、是营养师、药师、呼吸治疗师、健康教育工作者健康教育工作者 疾病管理责任师的职责疾病管理责任师的职责n制定病人的保健计划制定病人的保健计划n提供最新的循证医学信息提供最新的循证医学信息n对病人及家人提供干预对病人及家人提供干预n指导临床评价指导临床评价n 与保健队伍其他人员沟通，与保健队伍其他人员沟通，必要时转必要时转诊诊 疾病管理者应具备的技能疾病管理者应具备的技能n疾病管理的知识和原则疾病管理的知识和原则n有关疾病的基本知识有关疾病的基本知识n对成人开展健康教育的经验对成人开展健康教育的经验n沟通能力沟通能力 与全科医生、病人家属等与全科医生、病人家属
23、等n计算机使用技能计算机使用技能 临床信息系统临床信息系统n对多变的环境的适应能力对多变的环境的适应能力 最有效率的措施是对高消费的人群开展早期预防和治疗的措施。人群卫生保健服务利用百分比人群卫生保健服务利用百分比 人群%消耗医疗卫生经费%45%60%5%50%37%3%疾病管理的策略疾病管理的策略-确定干预受益的目标人群确定干预受益的目标人群 对疾病管理的个体进行分层对疾病管理的个体进行分层 分层的目的：确定随访的频率、干预的方式和分层的目的：确定随访的频率、干预的方式和干预的强度干预的强度n 确定病人个体危险确定病人个体危险（情感和心理,功能状况,社会工作和支持系统,经济状况,环境,健康行
24、为和知识,病史,医疗状况,疾病过程）n对危险程度进行分级对危险程度进行分级n 确定疾病管理责任师人选确定疾病管理责任师人选n选择干预的方式选择干预的方式n一般分一般分3-5层层 确定需要疾病管理的个体确定需要疾病管理的个体n人群为基础的主要疾病的评价人群为基础的主要疾病的评价n通过体检确定病人个体危险通过体检确定病人个体危险 情感和心理,功能状况,社会工作和支持系统,经济状况,环境,健康行为和知识,病史,医疗状况,疾病过程n对危险程度进行分级对危险程度进行分级n通过临床分析通过临床分析,指南应用进行干预指南应用进行干预 应用工具对病人危险度评价例如心血管病高危个体例如心血管病高危个体 10年内
25、发生心血管病事件的概率大于年内发生心血管病事件的概率大于20%中国高血压防治指南中国高血压防治指南（1999年）年）用于高血压危险性分层的危险因素；用于高血压危险性分层的危险因素；n 收缩压和舒张压的水平（收缩压和舒张压的水平（1-3级）级）n 男性男性55岁岁n 女性女性65岁岁n 吸烟吸烟n 总胆固醇总胆固醇5.72 mmol/Ln 糖尿病糖尿病n 早发心血管病家族史早发心血管病家族史 缺血性心血管病（缺血性心血管病（ICVD)10年发病危险度评年发病危险度评估表估表（武阳丰中华心血管病杂志（武阳丰中华心血管病杂志2003年年12：897）年龄（岁）得分35-39 040-44 145-4
26、9 250-54 355-59 4收缩压 得分（mmHg)120 -2 120-0130-1140-2160-3180 4体重指数 得分24 024-128 2吸烟 得分否 0是 1总胆固醇 得分（mmol/L)140/90mmHg 并且有并发并且有并发症的和相关临床情况的高血压患者症的和相关临床情况的高血压患者n 二层：二层：没有定期监测血压；血压没有定期监测血压；血压140/90mmHgn一层：所有其他的高血压病一层：所有其他的高血压病 疾病管理的干预方式疾病管理的干预方式 常用的疾病管理干预方式常用的疾病管理干预方式 干预方式干预方式 经费经费 效果效果电话咨询电话咨询 中中 中中-高高
27、 邮寄文字材料邮寄文字材料 低低 低低-中中 或上网阅读或上网阅读门诊或家访门诊或家访 高高 高高 疾病管理电话干预疾病管理电话干预 疾病管理很大程度上是用电话来完成疾病管理很大程度上是用电话来完成的。的。n首次电话首次电话 销售技巧、确保基本人口学销售技巧、确保基本人口学资料资料n二次电话二次电话 主要获取临床信息主要获取临床信息 临床资料收集 OLDCARTO(onset):什麽时候开始发什麽时候开始发病的病的L(Location)什麽部位什麽部位D(Duration)时间和间期时间和间期C(Character)特征特征A(Aggravating factor)恶恶化因素化因素R(Reli
28、eving)缓解因素缓解因素T(Treatment)治疗情况治疗情况 n药物药物药物名字药物名字药物依从性药物依从性剂量剂量服药反应服药反应药物相互作用药物相互作用药物滥用药物滥用保健用药等保健用药等n完成问题列表完成问题列表n利用信息系统利用信息系统n评估临床情况以指导下一步评估临床情况以指导下一步工作工作 电话干预的时间分配电话干预的时间分配介绍与问候语介绍与问候语 2分钟分钟确定就诊的全科医生，了解最近的病情确定就诊的全科医生，了解最近的病情 3分钟分钟确定目前用药，是否需要加、减或调整药物确定目前用药，是否需要加、减或调整药物 3分钟分钟完成评价完成评价5分钟；分钟；设立或回顾目标、教
29、育病人、倾听病人意见设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见 5分钟分钟预约下一次电话时间，说再见预约下一次电话时间，说再见 2分钟分钟 总计总计20分钟分钟 疾病管理的过程疾病管理的过程 疾病管理的过程疾病管理的过程n评价管理的病人评价管理的病人通过询问的方式对病人评价。一般来讲，通过询问的方式对病人评价。一般来讲，先问一般性的问题，然后逐步进入具体先问一般性的问题，然后逐步进入具体的有针对性的问题。的有针对性的问题。询问询问n以预先设计好的问卷为基础的评价以预先设计好的问卷为基础的评价 简单、无伸缩性简单、无伸缩性n以预先储备好的问题为基础以预先储备好的问题为基础 的评价的评价(nested
30、)根据回答的情况，根据回答的情况，向下延伸问题。向下延伸问题。n 逻辑性问答链为基础的评价逻辑性问答链为基础的评价 难度大，难度大，正在探索正在探索 制定保健计划制定保健计划 保健计划的制定是融艺术和科学于一体保健计划的制定是融艺术和科学于一体n 疾病是复杂的疾病是复杂的n 人是复杂的人是复杂的n 环境是变化的环境是变化的 制定保健计划制定保健计划制定方法两种方法：两种方法：1.疾病管理者制定疾病管理者制定2.临床资源系统提供计划临床资源系统提供计划制定计划的参考要点制定计划的参考要点n机构的功能机构的功能n预期结果预期结果n可支持的技术条件可支持的技术条件 制定保健计划制定保健计划设定目标
31、为患者列出需要解决的问题，优先次序逐步解决。为患者列出需要解决的问题，优先次序逐步解决。目标的设定不一定是标准化的。目标的设定不一定是标准化的。n制定目标说话的方式很重要，不是命令式的，而制定目标说话的方式很重要，不是命令式的，而是共同探讨。是共同探讨。n为了达到目标要制定时间表，如完成了百分之几，为了达到目标要制定时间表，如完成了百分之几，或其他的指标。或其他的指标。n目标要具有可行性目标要具有可行性n目标要十分具体、清楚，目标要十分具体、清楚，可操作。可操作。n一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。n目标目标：下星期一我没有任何帮助的情况下走到
32、大门口。n目标目标：下次见医生时我可以说明低血糖的处理办法。设定小目标设定小目标 执行保健计划执行保健计划-动员病人 疾病管理者要具备动员、鼓励和指导病疾病管理者要具备动员、鼓励和指导病人采取健康行为的能力。人采取健康行为的能力。n 积极听取病人的谈话积极听取病人的谈话n确定病人的信念和障碍确定病人的信念和障碍n要非常有礼貌地提出采取行动的建议和要非常有礼貌地提出采取行动的建议和期望的目标期望的目标n灌输正面的希望，鼓励改变灌输正面的希望，鼓励改变执行保健计划执行保健计划指导要具体指导要具体n指导行为改变从小量开始指导行为改变从小量开始n咨询指导要具体化咨询指导要具体化 100克猪肉含 60克
33、脂肪10克蛋白质相当于 580千卡热量100克鸡肉含 2.5克脂肪22克蛋白质相当于110千卡热量猪肉（肥瘦）猪肉（肥瘦）鸡肉鸡肉 100克鱼肉 含 5.1克脂肪 18克蛋白质 相当于115 千卡热量n限制过量饮食限制过量饮食酒酒,脂肪脂肪,糖和零食是高糖和零食是高热量来源热量来源花生米 2两 600千卡白酒二两 395千卡油 一汤匙 80千卡n合理的饮食习惯合理的饮食习惯早餐 30-35%午餐 35-40%晚餐 20-25%n增加运动量增加运动量散步 2小时 300千卡蛙泳 38分钟 300千卡体操 1小时34分钟 300千卡 每每100100克食物中胆固醇的含量克食物中胆固醇的含量蛋黄一个
34、250毫克猪肝二两368毫克猪肉二两肥 113毫克瘦 75毫克猪腰二两368毫克猪脑二两3100毫克鲢鱼二两58毫克豆腐0毫克蔬菜水果0毫克 执行保健计划执行保健计划-需求管理 需求管理主要是指病人遇到某些临床情需求管理主要是指病人遇到某些临床情况要求得到回答况要求得到回答 n临床判断临床判断n疾病管理工作指南疾病管理工作指南n决策决策 需求管理-临床判断 当病人提出问题时，要根据疾病管理者的经验和专业知识回答，记录可是叙述性的也可以用SOAP的格式。nS(subjective)主观的：主观的：69岁的糖尿病患者，3周以来多次有早晨轻度头痛、饥俄，无胸痛、气短、口齿不清、头晕和糊涂。他没改变药
35、物和服法，以前没有过类似的发作，最近开始逛商店散步。nO(Objective)客观的：客观的：发生不适时病人在家里自测血糖为 68mg/dl.nA(Assessment)评价：评价：可能为低血糖反应nP(Plan)计划：计划：继续在不适时监测血糖，与医生联系调整胰岛素剂量，指导病人改变活动方式，发生低血糖应该怎麽办，如还有问题可随时打电话。制定疾病管理工作指南制定疾病管理工作指南n疾病管理工作指南通常是按照症状和体疾病管理工作指南通常是按照症状和体征，征，以处理的轻重缓急分类而制定的。以处理的轻重缓急分类而制定的。例如题目可包括例如题目可包括“小儿发热小儿发热”、“成人成人胸痛胸痛”等，处理方
36、式可分为家庭自我处等，处理方式可分为家庭自我处理、理、诊所处理和急诊处理。一般可以诊所处理和急诊处理。一般可以有事先设计好的表格，填写表格后判断有事先设计好的表格，填写表格后判断是否去急诊。是否去急诊。执行保健计划执行保健计划-分类分类 法法n决策需求管理最准确的方法是分类法。决策需求管理最准确的方法是分类法。这种方法要预先设计好表格，每一项回这种方法要预先设计好表格，每一项回答是或否，最后得出结论，答是或否，最后得出结论，如是转诊、如是转诊、回家观察或急诊等。回家观察或急诊等。n有人工的方法，也由计算机自动完成的有人工的方法，也由计算机自动完成的方法。方法。疾病管理者的协调作用疾病管理者的协
37、调作用n协调健康服务协调健康服务 转诊、急诊通道转诊、急诊通道n协调护理服务协调护理服务n与全科医生的交流与全科医生的交流 疾病管理责任师 与全科医师的关系支持医生不干扰医生的医疗实践病人有紧急情况时与医生联系疾病管理者全科医生 医生培训医生培训 医生培训-贯彻临床指南 贯彻临床指南的重要性贯彻临床指南的重要性 1.信息具有权威性信息具有权威性 2.专家的集体论证达成一致的建议专家的集体论证达成一致的建议 3.病人管理的建议病人管理的建议 4.澄清临床上有意义的争论问题澄清临床上有意义的争论问题 发展指南发展指南,减少临床的变异减少临床的变异 美国有美国有70多个全国性的组织制定了多个全国性的
38、组织制定了2,000多种指南多种指南,另另外还有地方的指南外还有地方的指南.例如例如:有效的疾病管理需要疾病各个阶段的临床战略指南有效的疾病管理需要疾病各个阶段的临床战略指南.如进展性肾病的管理如进展性肾病的管理:第一步是早期筛查和疾病预防战第一步是早期筛查和疾病预防战略略,由于高血压由于高血压,糖尿病是发生慢性肾病的主要原因糖尿病是发生慢性肾病的主要原因,因因此发展了减少进展性高血压肾损伤和糖尿病尿微量白蛋此发展了减少进展性高血压肾损伤和糖尿病尿微量白蛋白的筛查和管理指南白的筛查和管理指南.第二步是对于已经发展成肾疾病第二步是对于已经发展成肾疾病的病人的病人,制定治疗指南制定治疗指南;第三步
39、是有关慢性肾衰的指南第三步是有关慢性肾衰的指南,主要内容是监测肾功能主要内容是监测肾功能,和减少各种损害肾脏的因素的和减少各种损害肾脏的因素的影响影响;第四步是针对终末期肾病的指南第四步是针对终末期肾病的指南,包括肾透析和肾包括肾透析和肾移植的适应指标移植的适应指标,并发症的预防和管理并发症的预防和管理.实践指南实践指南 发展帮助临床实践的工具发展帮助临床实践的工具n技术操作规范技术操作规范n基层医生用的指南精简本基层医生用的指南精简本 n建立临床路径建立临床路径 临床路径是保障医疗质量、减低费用的重要措施。由医疗小组共同完成（医生、护士、边缘医学等多种职业人员）；规范化的程序图；患者、家属和
40、医务人员共同参与。提高病人的自我管理能力病人教育病人教育_ 垂直型垂直型病人教育病人教育_水平性水平性 型型被动式的管理教授病人自我管理技能 提高病人的自我管理能力n 提高病人的依从性提高病人的依从性n 提高病人的自我管理能力提高病人的自我管理能力n 病人的行为矫正能力病人的行为矫正能力 治疗依从性的重要性治疗依从性的重要性n增加治疗的依从性比任何特殊的治疗都更加有效n治疗依从性差导致不好的预后和增加的卫生费用 治疗的依从性(compliance)不仅仅是遵医嘱不仅仅是遵医嘱 影响健康的生物的、行为的、社会因素的自我管影响健康的生物的、行为的、社会因素的自我管理理 如：如：经常查体、服药、按时
41、就医、糖尿病、吸烟经常查体、服药、按时就医、糖尿病、吸烟等的自我管理、安全性行为，等的自我管理、安全性行为，体育锻炼、合理膳食体育锻炼、合理膳食等等 医患关系医患关系 提高病人的自我管理能力提高病人的自我管理能力n病人对自己血压监测的能力病人对自己血压监测的能力n病人对自己血压评估的能力病人对自己血压评估的能力n病人对药物作用及付作用的简单了解病人对药物作用及付作用的简单了解n病人加强药物依从性的能力病人加强药物依从性的能力n病人掌握行为矫正的基本技能病人掌握行为矫正的基本技能 选择食物、进行体育锻炼的能力选择食物、进行体育锻炼的能力 戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能戒烟、戒酒、减重、压力管理
42、的技能n寻求健康知识的能力寻求健康知识的能力n就医的能力就医的能力 病人工具图药图 _日期 收缩压(mmHg )舒张压(mmHg)心率_ 140 140 90 90_*提高病人自我监测和自我评价的能力高血压病人自我保健手册提高病人自我诊断和自我监测的能力提高病人自我诊断和自我监测的能力BMI 判断方法判断方法：首先 称体重 公斤,测身高 米,BMI=体重/身高的平方肥胖的判断标准肥胖的判断标准：18.5 18.5-23.9 24 24-27.9 28体重过低 正常范围请保持 超重,你该减肥了 肥胖前期 肥胖 你该减肥 你该减肥你肥胖吗你肥胖吗?是是 否否 记录你的体重指数变化（每年记录一次）年
43、份体重指数（BMI）判断 疾病管理的评价疾病管理的评价 测量结果对于疾测量结果对于疾病管理成功与否病管理成功与否也是十分重要的，也是十分重要的，这些反馈的结果这些反馈的结果对于找出管理的对于找出管理的不足，提高疾病不足，提高疾病管理质量十分有管理质量十分有帮助。帮助。n经费结果经费结果n临床结果临床结果n行为结果行为结果n生活质量生活质量n满意度结果满意度结果 经费结果经费结果n医疗费用医疗费用 (包括住院、急诊和门诊次数包括住院、急诊和门诊次数)n药费药费n节约经费节约经费%，计算时要考虑到医疗波动计算时要考虑到医疗波动趋势趋势 如果疾病管理项目用于高费用人群，增如果疾病管理项目用于高费用人
44、群，增长的趋势将会减慢。长的趋势将会减慢。临床结果临床结果1.临床过程结果临床过程结果 如自我血压测量情况，心衰病人每天称体重的情况如自我血压测量情况，心衰病人每天称体重的情况2.临床结果临床结果n主观测量的临床结果主观测量的临床结果 如：如：自我报告血糖读数自我报告血糖读数 吸烟率吸烟率 自我报告疼痛指数自我报告疼痛指数n主观测量的临床结果主观测量的临床结果 如：如：血压、脉搏、体重血压、脉搏、体重 实验室测量值实验室测量值 任何医生对病人的观察任何医生对病人的观察 行为结果行为结果n吸烟行为吸烟行为n膳食膳食n运动运动n饮酒饮酒n压力压力生活质量结果生活质量结果nSF-12或SF-36表
45、包括包括n一般健康状况一般健康状况n体力功能体力功能n身体功能身体功能n情感情感n脑健康脑健康n社会能力社会能力满意度结果满意度结果满意度的调查通常是由外部机构执行的。满意度的调查通常是由外部机构执行的。n病人的满意度病人的满意度n医生的满意度医生的满意度n疾病管理项目投资者的满意度疾病管理项目投资者的满意度 疾病管理的发展过程疾病管理的发展过程（The evolution of disease management)第一阶段以护理和社会工作为基础的病例管理，无组织机构，松散的医生团体,医保主要是FFS。有限的疾病控制第二阶段松散的组织结构，横向联系，有不连续的管理保健，有组织的医生团体，医保人头总付 20%，PPO80%。第三阶段有组织，纵向联系，强有力的管理保健，医生支持，医保人头总付 20%-30%。第四阶段管理保健竞争，有组织系统，主要是人头总付，保险与保健提供者密切结合。医疗保健利用管理生命管理以系统为基础的疾病管理以人群为基础的健康管理
