1、角膜炎的护理查房 主讲人：朱佳莹 2017年7月20号1 病史汇报一般资料：患者，李娟，女，52岁，北川，羌族小学文化，现家北川县曲山镇杨柳坪村2组.入院日期：2017年4月5日入院医疗诊断：左眼角膜溃疡 右眼病毒性角 膜炎2 现病史主诉：左眼视力不清伴眼红10天现病史：患者10天来在无明显诱因下出现左眼视力下降，伴眼红，无眼痛，无视物变形变小，无眼前黑影飘动，无复视，反复发作，今来医院就诊诊为“左眼角膜溃疡”故为进一步拟“左眼角膜溃疡”于2017年4月5日收住入院。起病来患者神志清，胃纳佳，大小便正常，睡眠好，近期体重无明显下降。3 过去史类风湿性关节炎病史4年 现服用甲强龙3mg/日否认高
2、血压，糖尿病史。否认肝炎，肺结核史。无重大手术外伤史。无食物，药物过敏史。预防接种史不详。4 个人史出生于北川，生长于北川，小学文化，否认久居外地，无疫区居留史，无烟酒嗜好。无毒物接触史，无不洁性交史。26岁结婚，育有1子，配偶、儿子体健。父母及兄弟姐妹体健，家族中其母亲有高血压病史，自服降压片，平时血压控制好。新农合保险住院期间生活自理，配偶陪护。5 入 院 体 检T36.5，P74次/分，R20次/分，BP107/62mmhg,意识清，情绪稳定，左眼视力光感（+），结膜睫状充血水肿，角膜混浊，下方可见大片状溃疡，已穿通，荧光染色可见房水流出，前房极浅，混浊，瞳孔不规则，晶体混浊，眼底不入。
3、右眼视力0.3，结膜轻充血水肿，角膜见点状混浊，瞳孔直径3.0mm，对光反射存，晶体轻混浊，眼底黄斑中心凹反光存，眼压R/L=9.0/5.0mmHg。6 入院后化验及检查2013-5-5 血常规示：白细胞1.7010/L 红细胞3.2 血红蛋白89g/l。血生化示：白蛋白29.9g/l 总胆固醇2.57mmol/l c反应蛋白23.血沉：70 血结核抗体 输血传播病毒无异 常。心电图报告示：正常心电图胸片报告示无异常。7 入院后治疗完善相关检查予头孢呋辛，阿昔洛韦静滴抗炎，更昔洛韦眼膏、妥布霉素地塞米松滴眼液局部抗炎治疗。必要时行手术治疗。8 入院后主要护理诊断疼痛：眼痛与角膜炎症有关潜在并发
4、症：角膜溃疡穿孔有关自理缺陷：关节畸形有关躯体移动障碍：与关结畸形有关9 目前情况现患者精神好，情绪稳定，主诉无特殊不适，查体:左眼视力0.1，结膜睫状体充血水肿减退，角膜混浊较前减轻，下方溃疡较前缩小，穿孔处可见闭合，前房较前加深，混浊好转，瞳孔药物性散大，晶体混浊，眼内不入。10 患者现状11 主查者询问患者：1.夜间睡眠一般，饮食及大小便规则。2.左眼视物模糊，无眼痛不适。感四肢关节疼痛不适。3.患者原有类风湿性关节炎病史4年，自服甲强龙、硫唑嘌呤，病情仍有进展。4.对疾病的名称，可能引起的后果、使用药物的作用及副作用及使用正确方法都能掌握。12 角膜炎的解释角膜(Cornea)位于眼球
5、前壁的一层透明膜，约占纤维膜的前1/6，从后面看角膜呈正圆形，从前面看为横椭圆形。中央瞳孔区约4mm直径的圆形区内近似球形，其各点的曲率半径基本相等，而中央区以外的中间区和边缘部角膜较为扁平，各点曲率半径也不相等。13 角膜炎病理生理图角膜炎病理生理图感染性角膜炎免疫性角膜炎外伤性角膜炎营养不良性角膜炎溃疡消退期愈合期溃疡形成期浸润期睫状充血病理变化过程典型体征临床表现眼痛畏光眼睑痉挛流泪视力下降角膜溃疡形成角膜浸润常用确诊方法角膜刮灶片病变区活检共焦显微镜角膜炎根据病因分类14 角膜的生理特点透明性屈光特性敏感性损伤和修复代谢 15 角膜炎的分类病毒性角膜炎病毒性角膜炎：最常见的为单纯疱疹性
6、角膜炎，由单疱病毒单疱病毒引起；其次为带状疱疹角膜炎、牛痘苗性角膜炎及由腺病毒引起的点状角膜炎；还有沙眼病毒引起的角膜炎。16 细菌性角膜炎细菌性角膜炎：引起本病的常见细菌为肺炎双球菌、葡萄球菌、链球菌等，由于细菌的毒力强，进展快，常引起急性化脓性角膜溃疡，临床上称为“匍行性角膜溃疡”；其次为绿脓杆菌引起的角膜溃疡。17 真菌性角膜炎真菌性角膜炎：常见的致病真菌为曲霉菌，其次为镰刀菌。由于本病早期症状较轻，发展缓慢，常被误诊，形成角膜溃疡后，溃疡表面呈牙膏样或舌苔样外观为其特征。过敏性角膜炎过敏性角膜炎：由先天性和过敏性因素引起，包括束状角膜炎、深层角膜炎、硬化性角膜炎、角膜实质炎等。18 外
7、伤及营养性角膜炎外伤及营养性角膜炎：包括角膜上皮剥脱、角膜软化症、神经麻痹性角膜炎及暴露性。病因不明的角膜炎病因不明的角膜炎：包括蚕蚀性角膜溃疡、卷丝状和点状角膜上皮剥脱等。19 组织学上的分类 上皮层-占角膜厚度的1/10，损伤后可以再生前弹力层-上皮细胞基底膜附着的基础。受损后不能再生基质层-约占角膜厚度的9/10，平行排列的胶原纤 维束板层构成、损伤后由瘢痕组织修复填补角膜的后弹力层-受损后可以由内皮细胞分泌再生内皮层-单层内皮细胞，具有独特的泵功能，细胞不能再生20 角膜溃疡的临床表现自觉症状 显著的畏光，急剧的眼痛、视力障碍、眼睑痉挛、流泪等刺激症状。体征 1.高度睫状充血：角膜中央
8、部脓疡，结构模糊不清，前房内有不同程度的积脓，呈黄色或淡绿色。2.根据菌种不同，角膜上溃疡的形成不一：绿脓杆菌性溃疡呈环形，其周围角膜高度水肿呈毛玻璃状；匐行性溃疡有灰黄色进展，边缘呈潜行状，其周围的角膜仍透明。3.匐行性溃疡表面有灰黄色脓液附着，绿脓杆菌性溃疡表面有大量黄绿色脓性分泌物粘着。4.溃疡向纵深发展使后弹力层膨出，溃疡可在25天穿孔。21 角膜溃疡穿孔后为什么会引起疼痛 角膜直接与外界接触，损伤或感染是引起角膜炎最常见的原因。角膜发生炎性病变后，可出现边界模糊的浑浊，患眼出现疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛、睫状体充血或混合充血、视力降低、前房积脓等。炎症治愈后常留下瘢痕，严重影响视力。
9、22 角膜周围充血是指 眼部的充血发红是眼科患者常见的体征之一。常说的红眼是一个笼统的概念，泛指眼结膜充血与睫状充血。结膜充血病变仅限于结膜疾病或有关的表浅刺激，而睫状充血则包括角膜、巩膜、前色素膜的疾病，常有一定严重性。有的病例可以两种充血同时存在，这种情况称混合充血。23 角膜炎最常见的并发症前房积脓后弹力膜膨出角膜穿孔前极白内障虹膜脱出角膜葡萄肿角膜瘘角膜血管的形成24 角膜穿孔的治疗手术均在手术显微镜下进行。用含有庆大霉素的生理盐水冲洗结膜囊、创口及脱出的虹膜组织，清除角膜创口表面渗出物及脱出虹膜表面渗出物。在角膜伤口对侧角膜缘做一穿刺口，通过穿刺口注入玻璃酸钠以恢复前房。前房恢复后，
10、创口小、虹膜脱出少者，虹膜即可复位。对于虹膜与角膜创口粘连较紧而不能复位者，可通过穿刺口，平行虹膜表面伸入小型虹膜整复器到对侧虹膜根部，向角膜创口部位分离，将脱出虹膜组织复位。然后再注入玻璃酸钠加深前房，用10-0尼龙线间断缝合角膜创口达水密。25 对于大的角巩膜创口，可首先在创口中心缝合固定，以减少玻璃酸钠流失，再从穿刺口注入玻璃酸钠，恢复前房，用10-0尼龙线间断缝合角膜创口达水密。术中大部分病例未冲洗前房玻璃酸钠。术后结膜下注射庆大霉素2万u，地塞米松2.5mg，包扎。术后天天眼局部应用妥布霉素及地塞米松，并活动瞳孔。全身酌情应用抗生素及皮质类固醇激素。如有白内障待虹膜炎症反应控制后行囊
11、外摘除及人工晶体植入术。26 角膜溃疡局部用药 角膜局部用药的护理角膜溃疡的主要治疗方法是局部滴抗病毒、抗菌、营养角膜，促使角膜上皮生长的眼药水。方法：每隔1015min点眼药1次，1h后改为每30min点眼1次，3h后每2h点眼1次，夜间在睡前使用眼药膏点眼1次，可维持68h，待炎症刺激症状减轻后每日点眼4次即可1。同时滴多种眼药水时，每种眼药水滴入后应间隔10min才能滴第2种眼药水，避免结膜囊容纳不了，使眼药水外流而影响药物疗效。27 当角膜内皮水肿明显时，用50%的葡萄糖液或5%的氯化钠液等高渗溶液滴眼时，需单独滴入眼内，不要与其他眼药水混滴，以免稀释药物，影响治疗效果。滴眼药水时，勿
12、用手压迫眼球，避免引起角膜穿孔。滴眼药水时，要压迫泪囊12min，保证药物疗效。眼药水不能直接滴在角膜表面，以免刺激角膜;混悬药物应充分摇匀后再用，以免降低药效。滴药时，管口离眼球至少12cm，不可触及眼睑、睫毛，防止交叉感染。28 角膜炎的护理措施角膜炎常用滴眼苭物，应注意有效的浓度及滴眼的次数，按医嘱进行滴用，以预防虹膜睫状体炎的发生。保持结膜囊清洁，分泌物多者要及时清拭或冲洗，但如有角膜穿孔危险时不要冲洗。当角膜溃疡进行阶段，单疤病毒角膜炎或真菌性角膜炎，都禁忌使用皮质类的苭物接触眼睛。29 严重角膜溃疡，在滴眼时应减少对眼部的刺激，避免挤压眼球，嘱患者勿做屏气动作，如咳嗽或便秘时，防止
13、角膜穿孔。恢复期可进行热敷，使局部血管扩张，促进血液循环，促进炎症吸收和加强组织修复。加强营养，多食富有维生素A、民、C的食品，如肝、胡萝卜、水果、蔬菜等，增强机体抵抗力。30 培养讲清洁、爱卫生的习惯，不随意用脏手与脏手帕揉拭眼睛，洗脸用具定期煮沸消毒，预防重复感染，加重病痛，造成不良后果。角膜炎应注重预防，尤其近代戴角膜镜(隐形眼镜)日趋增加，不讲卫生，护理不当，很容易发生角膜炎。角膜发炎后应及时去医院检查、治疗、不能耽搁，以免影响视力。31 健 康 教 育(1)眼睛畏光、流泪、异物感明显时，用眼垫遮盖患眼，避免强光刺激，加重患眼疼痛。(2)眼睛前房积液、积脓时，疼痛异常剧烈，可以用止痛剂，禁止热敷，避免感染扩散。(3)注意眼部卫生与休息，按时滴眼药水。(4)注意手的清洁，不与其他人共用洗脸毛巾和脸盆，避免交叉感染。(5)不揉擦患眼。32 出院指导定期复查，板层移植23月、穿透性61月后拆线。指导正确用眼药，若出现畏光、流泪、视力下降等及时复诊。生活规律、睡眠充足、预防感冒、多食水果蔬菜、通便。全休3月，一年内勿揉眼、游泳、外出戴眼镜。33 34
