1、踝关节病变的影像检查与诊断1大体解剖与影像解剖l 踝关节包括：胫距关节、远端胫腓关节、距下关节l 踝关节组成 1、胫腓骨、距骨、跟骨 2、三个主要韧带组：内侧副韧带、外侧副韧带、韧带联合复合体 3、远端胫腓骨纤维关节2踝关节病变的影像检查方法l X线平片 前后位、侧位、踝穴位l CT 平扫、三维重建（MPR、VR）l MRI 常规MRI、增强MRI、关节腔造影3常规X线平片正位v 显示内、外踝，距骨上面及胫骨关节面的影像v 远端胫、腓骨关节面，外踝与距骨是重叠的4常规X线平片侧位v 清晰显示后踝以及距骨的前面的影像 v 内、外踝相互重叠5常规X线平片正位显示：内、外踝骨折侧位显示：后踝也有骨折
2、6特殊体位踝穴位v摄片方式：踝关节以正位为主轴，脚尖内旋15-20。v作用：远侧胫、腓骨关节面不互相重叠，外踝内侧缘与距骨不重叠v适应患者病情和手术需要的摄片方式，可利于诊断，可显示踝关节功能 恢复情况，更好满足临床要求7特殊体位踝穴位足内旋20正常X线片：所有的关节间隙等宽；胫骨关节面的软骨下骨板位于间隙上方，与腓骨的骨板相延续，无台阶当腓骨出现短缩，即使很轻微的短缩也可表现出台阶，距骨的外移和内侧间隙的增宽也可看。8特殊体位踝穴位v摄片位和效果图9CT检查横断位10CT检查MPR(冠状位)MPR(矢状位)11CT检查VR12MRI检查T1WIT2WIFSE T2WI13MRI检查T1WIT
3、2WIFSE T2WI14平片、CT、MRI在踝关节损伤中的合理应用 三者各有优缺点，互为补充。了解三种检查各自的特点，根据病情合理使用。首选X线平片 优点：平片对骨结构的空间分辨力最高。显示病灶整体（定位定性），为CT、MR扫描方案的制定提供帮助。缺点：软组织层次显示差，骨性结果为重叠影像。15平片、CT、MRI在踝关节损伤中的合理应用v CT密度分辨力高，无结构重叠。能显示细微骨折，能行多平面重组(MPR)、VR图像，从多方位显示骨折的情况。显示软组织有无肿胀，关节囊有无积液。v 缺点不能显示肌腱、韧带以及软骨的损伤 16平片、CT、MRI在踝关节损伤中的合理应用v MR对软组织结构显示最
4、佳，在关节及软组织损伤的定性诊断价值最高。v 适合于显示踝关节非骨性结构的损伤，踝关节周围的韧带、肌腱以及关节软骨的损伤v缺点：禁忌症：病情危重患者、有心脏起搏器、人工瓣膜、骨折后植入钢钉及钢板、人工关节、人工耳蜗等不能行MRI检查17v隐匿性骨折也称骨挫伤，常规X平片及CT多无阳性表现踝关节的损伤隐匿性骨折踝关节正侧位未见骨折征象18踝关节的损伤隐匿性骨折踝关节CT平扫未见骨折征象19踝关节的损伤隐匿性骨折T1WI外踝斑片低信号T2WI压脂见斑片高信号STIR见斑片高信号20踝关节损伤韧带损伤v正常韧带在MRI所有序列上均表现为低信号v轴位和冠状位能显示其全貌v韧带在MRI上表现为纤维索条样
5、改变21内侧副韧带（三角韧带）损伤v连续性中断vT2弥漫性高信号v并发水肿、出血和肉芽组织-肿块样表现22内侧副韧带（三角韧带）损伤23跟腓韧带损伤 诊断要点：v 失去正常形态v T2WI呈高信号v 边缘模糊24跟腓韧带损伤25踝关节损伤肌腱部分、完全撕裂v10-20%的跟腱损伤临床上难以判断，MRI成为必要v完全或部分撕裂临床上有时诊断困难，需要影像检查判定，MRI有助于制定治疗方案 vX线平片及无法诊断26踝关节损伤肌腱部分、完全撕裂v 完全撕裂：跟腱附着点上34cm常见；矢状位用于T2WI显示肌腱及其周围软组织出血和水肿；横断位用于显示积液、出血或跟腱炎症变化、评价其它肌腱和踝关节支持带
6、的完整性；v 部分撕裂：表现为线状或局灶的高信号和局灶纤维增厚；肌腱联合处增厚；慢性损伤：T2WI低到中等信号；27踝关节损伤肌腱部分、完全撕裂T2WI显示跟腱增粗，呈混杂信号；周围软组织水肿28踝关节损伤肌腱部分、完全撕裂29踝关节感染性病变v踝关节结核（与其它部分的骨关节结核有相似的特点）v化脓性踝关节炎（与其它部分的化脓性骨关节炎有共同的特点）30踝关节感染性病变结核X线表现：v 关节面骨质呈虫蚀样破坏，周围骨质疏松v 关节间隙变窄v 周围脓肿形成 31踝关节感染性病变结核 X线片显示跗骨局部见斑片稍低密度灶，未见典型的虫蚀样骨质破坏，关节间隙也无明显的狭窄改变32踝关节感染性病变结核
7、CT显示内外踝、距骨、跟骨以及跗骨多发虫蚀样骨质破坏，关节间隙变窄；周围软组织肿胀、积气33踝关节感染性病变结核 CT显示内外踝、距骨、跟骨以及跗骨多发虫蚀样骨质破坏，关节间隙变窄；周围软组织肿胀、积气34踝关节感染性病变结核 内外踝、距骨、跟骨都有骨质破坏35踝关节骨关节炎v普通平片、CT及MRI都能显示关节间隙的狭窄，骨质增生硬化，以及软骨下骨质的改变vMRI评价关节软骨改变有很高的价值；可显示软骨变薄、信号不均、部分软骨层的信号消失36踝关节骨关节炎v踝关节间隙狭窄v骨质增生硬化v软骨的改变v软骨下骨质的改变37足踝相关综合征v三角骨综合征v踝关节撞击综合征v跗骨窦综合征38三角骨综合征
8、（os trigonum syndrome）v跗三角骨位于距骨后下部，多呈三角形，也可呈圆形、椭圆形v可来自于二次骨化中心与距骨后缘骨性连接失败，靠软骨连接。v也可来自三角骨骨性突起骨折后未形成骨性连接39三角骨综合征（os trigonum syndrome）X线片：三角骨多数呈三角形 边缘光滑或呈锯齿状 仅能显示三角骨的存在40三角骨综合征（os trigonum syndrome）CT：显示三角骨的存在，并显示三角骨骨质增生、囊变 41三角骨综合征（os trigonum syndrome）MRI：显示三角骨骨髓水肿 42跗骨窦综合症（Sinus tarsi syndrome）v跗骨窦的
9、组成：由距骨沟和跟骨沟组成；窦内含跟距骨间韧带、脂肪垫和跟距关节滑囊；43跗骨窦综合症（Sinus tarsi syndrome）v普通 X线平片显示骨质和关节无异常表现vCT亦不能发现病变44跗骨窦综合症（Sinus tarsi syndrome）v正常的跗骨窦MRI表现45跗骨窦综合症（Sinus tarsi syndrome）v由外伤或炎症所致中足疼痛v失去脂肪和韧带v并发外侧韧带撕裂和胫骨后肌腱撕裂46跗骨窦综合症（Sinus tarsi syndrome）l MRI：跗骨窦韧带断裂、弥漫纤维化、滑膜炎、滑膜囊积液47踝关节撞击综合征v踝关节撞击综合征为在运动时踝关节周围软组织或骨相互
10、撞击、挤压所致造成的疼痛状态。主要表现为踝关节慢性疼痛，过度活动时疼痛加剧。v其病因主要为反复微创伤所致软骨损伤，引起韧带、滑膜炎性增生和骨赘产生，关节活动时增生的滑膜嵌入骨赘中而产生挤压疼痛。48踝关节撞击综合征v包括骨性撞击和软组织撞击两类。v骨性撞击综合症一般是指距骨和胫骨骨赘之间的撞击。v软组织撞击为关节囊、滑膜、韧带增生、肥厚或瘢痕组织增生所致。49踝关节撞击综合征v前外踝撞击综合征v前踝撞击综合征v后踝撞击综合征50前外踝撞击综合征（anterolateral an kle impingement，ALAI）距腓前韧带及胫腓前韧带、前外侧沟纤维化和滑膜炎影像特点：前外侧软组织增厚
11、前外侧沟T1WI呈低到中等信号、T2WI呈中到高信号 前外侧沟积液，滑膜增厚 距腓前韧带及胫腓前韧带损伤游离体距骨软骨损伤 游离体 距骨软骨损伤51前外踝撞击综合征（anterolateral an kle impingement，ALAI）52前踝撞击综合征（Spur formation anterior inferior tibial plafond+talar neck）胫骨前下骨刺（鸟嘴样）与距骨颈撞击所致损伤；53前踝撞击综合征（Spur formation anterior inferior tibial plafond+talar neck）加图54后踝撞击综合征可以是距骨与胫骨的骨赘撞击，也可以为软组织撞击损伤55后踝撞击综合征平片可无表现，也可表现为距骨、胫骨后缘的唇样骨质增生56后踝撞击综合征MRI影像特点：后踝韧带包块胫腓后韧带，距腓后韧带水肿表现 滑膜增厚包绕后踝韧带，滑膜结节 后踝韧带之间可见腱鞘囊肿57后踝撞击综合征58
