1、 PDCA 的基础知识的基础知识P（Plan）-计划计划D（Do）-执行执行C（Check/Study）-检查检查/学习学习A（Act/Action）-行动行动/效效果果 PDCA-PDCA-科学的工作程序科学的工作程序1 1、分析现状、分析现状2 2、目标建立、目标建立3 3、原因分析、原因分析4 4、措施计划、措施计划5 5、对策实施、对策实施6 6、检查效果、检查效果7 7、标准化、标准化8 8、今后打算、今后打算 PDCA循环管理循环管理内容：降低导尿管意外滑脱率工具:品管圈品管圈品管圈(QCCQCC)定义定义 品管圈（Quality Control Circle,缩写QCC）指的是由
2、同一工作现场的人员，为了要解决问题，突破工作绩效，自动自发的合成一个小团体（圈圈），然后分工合作，应用品管的简易统计手法当工具，以全员参与的方式不断进行改善自己工作现场的活动。毫无疑问，品管圈毫无疑问，品管圈是用来解决问题的！是用来解决问题的！品质持续改善品质持续改善PlanPlanActionActionDoDoCheckCheck管理管理改善改善管理管理改善改善管理管理改善改善 QCC的组织架构的组织架构圈长圈长圈员圈员辅导员辅导员QCC推动中心推动中心圈员圈员圈员圈员圈员圈员小组人数小组人数3-10人为宜人为宜品管圈活动的基本步骤品管圈活动的基本步骤1、组织品质团队2、主题选定3、活动计
3、划拟定4、现状把握5、目标设定6、对策拟定7、对策实施与检讨8、效果确认9、标准化10、检讨与改进计划（Plan）执行（Do）确认（Check）处理（Action）5%83%60%）=1.相 应 对 策评价项目临床路径导尿管意外拔管的相关原因提高患者救治效率，增加社会效应，提升医院的整体品牌形象。加强QC手法学习和应用将其相似性分类成亲和图我们希望通过这次活动使优质护理能延伸到院后服务，解决患者出院后支持不足的难题，由于QCC小组每次取得成果后，能够将遗留问题作为小组下个循环的课题(如没有遗留问题，则提出新的打算)，因此就使QCC小组活动能够持久深入地开展，推动PDCA循环不断前进，提高护理质
4、量。评价计分方式：优：5分、可：3分、差：1分，圈员人数 8 人，总分96 分 以上评定为采行对策.注：由圈员8人评分，每人每项最高5分，最低1分为了解主题的目前情况，必须认真做好现状调查(查检表)。工具:品管圈导尿管意外拔管的相关原因改善前：患者及家属的执行力差P D C A备注：以评价法进行主题评价，共有8人参与选题过程。故本次活动的目标值即将保留尿管非计划性拔管发生率目标值 3.更换临床应用较好的产品.泌尿外科召开品管圈第一次会议泌尿外科召开品管圈第一次会议成立品管圈小组，一起学习品管成立品管圈小组，一起学习品管圈相关知识，投票选举辅导员、圈相关知识，投票选举辅导员、圈长及圈员，并提议一
5、周内选定圈长及圈员，并提议一周内选定圈名及圈徽。圈名及圈徽。我们的圈名及圈徽候选圈名投票数排名结果舒畅圈 1畅优圈 2呵护圈 3 1天使圈 1温馨圈 1 本次征集本次征集5个候选圈名及圈徽，全体成员投票后（每个候选圈名及圈徽，全体成员投票后（每位成员只允许投一票），呵护圈获得票数最多，最位成员只允许投一票），呵护圈获得票数最多，最后我们的圈名确定为呵护圈。后我们的圈名确定为呵护圈。导尿管意外拔管的相关原因对于选定的对策，圈员能认真的参与选票分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题根据80/20原则（80%的结果是由20%的原因造成的）得家属对治疗性尿管认知不足发放出院病人复诊
6、卡，留置尿管患者出院指导单规范复诊时间，管道护理内容尿管长期置入（出院患者）年轻护士规范化培训表见附件3对工作1=5年的护士进行专科理论与专科操作的培训。相 应 对 策认真落实年轻护士的培训将年轻护士的规范化培训列入标准化内容改善重点累积百分比=出院带管患者用手自拔发生率+尿管自行脱出=83%（2）培训内容：a规范入院病人的宣教内容及流程。给予心理安慰，人文关怀膀胱造瘘，前列腺电切及普通带管病人个性化固定本作业程序使用导管危险因素评分表见附件1提示质量 让我们用热情的爱心精心呵护每一患者，用真情的双手为患者开辟一条条绿色的生命通道，促进患者康复，提高护理质量，实现护理质量持续改进。201320
7、13年年1010月月2020号召开号召开QCCQCC会议拟定主题会议拟定主题将其相似性将其相似性分类成亲和分类成亲和图图全体圈员通全体圈员通过头脑风暴过头脑风暴法，列出所法，列出所有有待解决有有待解决的问题的问题步骤步骤1步骤步骤2步骤步骤3步骤步骤4确定活动确定活动主题：主题：降降低导尿管低导尿管意外拔管意外拔管的发生率的发生率采用评价法采用评价法对亲和图所对亲和图所总结出的问总结出的问题就上级政题就上级政策相符重要策相符重要性、迫切性性、迫切性、圈能力、圈能力4 4个方面分别个方面分别打分打分主主 题题上级上级政策政策可行可行性性迫切迫切性性圈能圈能力力总分总分顺顺序序选选定定1 1、降低
8、导尿管意外拔管的发生率、降低导尿管意外拔管的发生率35353333333321211221221 1 2 2、提高导尿管护理的合格率、提高导尿管护理的合格率252517172121171780805 53 3、降低护理人员针刺伤的发生率、降低护理人员针刺伤的发生率292917173333131392924 44 4、降低患者术后并发症发生率、降低患者术后并发症发生率26262828222226261021023 35 5、提高住院患者满意率、提高住院患者满意率28283030303026261141142 2备注：以评价法进行主题评价，共有备注：以评价法进行主题评价，共有8 8人参与选题过程。
9、人参与选题过程。选票分数：选票分数：5 5分最高、分最高、3 3分普通、分普通、1 1分最低，第一顺位为本次活动主题分最低，第一顺位为本次活动主题评分办法评分办法分数分数院方政策院方政策重要性重要性可行性可行性圈能力圈能力5 5非常符合非常符合很重要很重要很可行很可行能胜任能胜任3 3符合符合重要重要可行可行尚能胜任尚能胜任1 1无相关无相关不重要不重要不可行不可行无法胜任无法胜任 降低导尿管意外拔管的发生率降低导尿管意外拔管的发生率 对患对患者而者而言言对护对护士而士而言言对病对病区而区而言言 提高综合素提高综合素质质,减少工作减少工作量，提高工量，提高工作效率，交作效率，交接工作更严接工作
10、更严谨更科学。谨更科学。增强团队凝增强团队凝聚力，改善聚力，改善工作效率和工作效率和品质，提高品质，提高病区整体形病区整体形象。象。对医对医院而院而言言提高患者救提高患者救治效率，增治效率，增加社会效应，加社会效应，提升医院的提升医院的整体品牌形整体品牌形象。象。为患者提供为患者提供全面、全程、全面、全程、优质的护理优质的护理服务，减少服务，减少患者痛苦与患者痛苦与不适感，降不适感，降低医疗成本。低医疗成本。本科室属于泌尿专科，留置本科室属于泌尿专科，留置尿管患者较多，治疗性尿管的尿管患者较多，治疗性尿管的护理管理问题直接影响了护理管理问题直接影响了优质优质护理护理的开展。的开展。改善前无形成
11、果调查改善前无形成果调查 编 号评价项目 活动前 合计 平均1责任心293.22团队精神252.83沟通能力252.84责任荣誉262.95解决问题的能力232.56品管手法222.4注：由圈员注：由圈员8人评分，每人每项最高人评分，每人每项最高5分，最低分，最低1分分改善前无形成果雷达图改善前无形成果雷达图责任荣誉责任荣誉团队精神团队精神解决问题解决问题沟通沟通能力能力品管手法品管手法0 01 12 23 34 45 5责任心责任心改善前改善前 WHATWHENWHOHOWWHERE 时间时间项目项目20132013年年20142014年年负责人负责人品管工具品管工具活动地点活动地点1010
12、月月1111月月1 12 2月月1 1-8-8月月9 9月月1010月月主题选定主题选定W2W2-江君江君头脑风暴头脑风暴外三病区外三病区活动计划活动计划W3-4W3-4-荀一娟荀一娟甘特图甘特图外三病区外三病区现状调查现状调查收 集 近 一 年 材收 集 近 一 年 材料料-江君江君检查表检查表外三病区外三病区目标设定目标设定W1W1-荀一娟荀一娟柏拉图柏拉图外三病区外三病区风险分析风险分析W2W2-3 3-李海春李海春特性要因图特性要因图外三病区外三病区措施制定措施制定W4W4-全体成员全体成员脑力激荡法脑力激荡法外三病区外三病区实施实施检讨检讨整整8 8个月个月-全体成员全体成员系统图法
13、系统图法外三病区外三病区评价分析评价分析W1W1-全体成员全体成员PDCAPDCA循环模式循环模式外三病区外三病区效果确认效果确认W2W2-全体成员全体成员外三病区外三病区标准化标准化W3W3-全体成员全体成员外三病区外三病区分析整改分析整改W4W4-全体成员全体成员外三病区外三病区标注标注表示计划，表示计划，-表示实施，表示实施，W1-2W1-2为当月的为当月的1-21-2周，周，W3-4W3-4当月的当月的3-43-4周，依次类推周，依次类推 为了解主题的目前情况，必须认真做好现状调查为了解主题的目前情况，必须认真做好现状调查(查检表查检表)。本科室搜集了。本科室搜集了20122012年至
14、年至20132013年一年期间年一年期间168168例留置尿管中例留置尿管中6 6例导尿管意外拔管的患者资料，制作查例导尿管意外拔管的患者资料，制作查检表，将相关情况记录于查检表，统计频次，计算所占检表，将相关情况记录于查检表，统计频次，计算所占比例及累计百分比。比例及累计百分比。引起意外的原因引起意外的原因发生次数发生次数所占比例（所占比例（%）累计百分比累计百分比（%）出院带管回家患者尿管自拔出院带管回家患者尿管自拔3 350%50%50%50%导管管自行脱出导管管自行脱出2 233.3%33.3%83.3%83.3%住院住院患者患者用手自拔用手自拔1 116.7%16.7%100%100
15、%合计合计6 6100%100%根据根据80/2080/20原则（原则（80%80%的结果是由的结果是由20%20%的原因造成的）得的原因造成的）得出最主要的原因是前二者，故出最主要的原因是前二者，故本圈改善的重点是出院患者本圈改善的重点是出院患者用手自拔；尿管自行脱出用手自拔；尿管自行脱出。目标值目标值现况值（现况值现况值（现况值改善重点改善重点圈能力）圈能力）圈能力圈能力=因第一次做因第一次做QCCQCC活动，故暂定圈能力为活动，故暂定圈能力为60%60%现况值现况值=发生例数发生例数/总插管例数总插管例数=6/168=6/168=3.5%3.5%改善重点累积百分比改善重点累积百分比=出院
16、带管患者用手自拔发生出院带管患者用手自拔发生率率+尿管自行脱出尿管自行脱出=83%=83%故本次活动的目标值即将保留尿管非计划性拔管发生率故本次活动的目标值即将保留尿管非计划性拔管发生率目标值目标值 3.5%-3.5%-（3.5%3.5%83%83%60%60%）=1.8%=1.8%下降下降1.7%3.50%1.80%0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%3.00%3.50%4.00%改善前目标值改善前目标值备注：以评价法进行主题评价，共有8人参与选题过程。工作量大，出院带管病人的随访得不到落实评价项目业务学习增加导管护理的相关内容加强床边考核，实际技能考核使用范围：科内
17、工作1-5年内的护士思想认识以及文化水平差异年轻护士规范化培训表见附件3导尿管意外拔管的相关原因年轻护士学习积极性不高，专科知识不全面导致护患沟通不全面制定日期：2014-09建立泌尿专科门诊，提供科室及床位医生护士电话1、降低导尿管意外拔管的发生率改善后1.根据80/20原则（80%的结果是由20%的原因造成的）得舒畅圈作业名称：年轻护士规范化培训标准化b规范留置尿管患者置管当日的宣教内容及流程。使用范围：科内工作1-5年内的护士密切护患联系方式,建立泌尿专科门诊，加强护士专业知识与相关操作的培训 护护 士士 患患 者者其他其他 导导 管管责任心责任心意识评意识评估不到估不到位位未按规范操未
18、按规范操作气囊检查作气囊检查不规范不规范“以病人为中心以病人为中心”的服务理念不强的服务理念不强意识不清意识不清导管注水过多导管注水过多或过少或过少 导尿管质量导尿管质量对带管认知对带管认知不全面不全面知识不全面知识不全面患者依从性差患者依从性差导管护理评估导管护理评估不到位不到位患者躁动未患者躁动未用镇定剂，用镇定剂，约束带约束带管道专科门管道专科门诊的缺乏诊的缺乏：表要因：表要因意志消沉意志消沉专业知识不全面专业知识不全面导致宣教不到位导致宣教不到位 导导尿尿管管意意外外拔拔管管的的相相关关原原因因不重视患者宣教不重视患者宣教认知不足认知不足导管固定方法导管固定方法 护护 士士 患患 者者
19、其他其他 导导 管管责任心责任心出院指导出院指导不全面不全面“以病人为中心以病人为中心”的服务理念不强的服务理念不强意识不清意识不清导管舒适度导管舒适度依从性差依从性差护患沟通护患沟通不到位不到位未按时未按时复诊复诊家属照顾家属照顾不全不全：表要因：表要因意志消沉意志消沉专业知识不全面专业知识不全面延迟拔管延迟拔管 出出院院患患者者自自拔拔导导尿尿管管不重视患者宣教不重视患者宣教对疾病认对疾病认知不足知不足导管固导管固定方法定方法衣物不合理衣物不合理 护护 士士 导导 管管尿管置入时间过长尿管置入时间过长一次性导尿包质一次性导尿包质量差异，规格大量差异，规格大小不符小不符质量差异质量差异：表要
20、因：表要因 导导尿尿管管自自行行脱脱出出置管操作不规范置管操作不规范气囊检查气囊检查不到位不到位 存存 在在 问问题题 真因真因 解解 决决 对对 策策 评评 价价总分总分判判定定实实施施负责人负责人可可行行性性经经济济性性效效益益性性出院出院患者患者用手用手拔除拔除尿管尿管出院医患沟出院医患沟通不到位通不到位（护士护士）加强与患者及家属的沟通加强与患者及家属的沟通404035353030105105荀一娟荀一娟病区加强护士沟通技巧的培训病区加强护士沟通技巧的培训2727353531319393明确出院指导内容明确出院指导内容353538383232105105荀一娟荀一娟专科知识不专科知识不
21、全面（全面（护士护士）床边带教床边带教实际技能。实际技能。393940403535114114及娣艳及娣艳强化专业知识培训强化专业知识培训3030303031319191患者患者及及家属家属依从性差依从性差提高对疾病的认知，加强带管知识宣教提高对疾病的认知，加强带管知识宣教353535353535105105王真王真进行带管护理培训进行带管护理培训373735353131103103及娣艳及娣艳密切护患联系方式密切护患联系方式,建立泌尿专科门诊，建立泌尿专科门诊，373735353131103103江君江君导尿导尿管气管气囊破囊破损损导管质量导管质量差差异异选用临床应用效果较好的耗材选用临床应
22、用效果较好的耗材393938383535112112李海春李海春积极向耗材部门反映问题积极向耗材部门反映问题2727373729299191评估不到位评估不到位加强插管前管道质量的评估加强插管前管道质量的评估2727303036369393加强长期置管病人尿管气囊的评估加强长期置管病人尿管气囊的评估3333303031319494评价计分方式：优：5分、可：3分、差：1分，圈员人数 8 人，总分96 分 以上评定为采行对策.护士客观因素护士客观因素 护理专科门诊的护理专科门诊的缺乏，缺乏，优质护理优质护理未延伸到院后未延伸到院后 建立泌尿专科门诊，建立泌尿专科门诊，提供科室及床位医提供科室及床
23、位医生护士电话生护士电话 建立外三科的建立外三科的医护患微信群，医护患微信群，方便交流沟通方便交流沟通 每月每月15、30号号全科学习，月全科学习，月底理论技能考底理论技能考核。带教老师核。带教老师针对个别护士针对个别护士重点带教重点带教 护士主观因素护士主观因素年轻护士学习年轻护士学习积极性不高，积极性不高，专科知识不全专科知识不全面导致护患沟面导致护患沟通不全面通不全面导导尿尿管管意意外外拔拔管管的的相相关关原原因因发放出院病人发放出院病人复诊卡，留置复诊卡，留置尿管患者出院尿管患者出院指导单指导单规范复规范复诊时间，管道诊时间，管道护理内容护理内容工作量大，出院工作量大，出院带管病人的随
24、访带管病人的随访得不到落实得不到落实七、护士影响因素与相应对策七、护士影响因素与相应对策 相相 应应 对对 策策责任心差，对责任心差，对出院带管患者出院带管患者指导不规范指导不规范本作业程序使用导管危险因素评分表见附件1带教老师针对个别护士重点带教相 应 对 策业务学习增加导管护理的相关内容对护士进行护患沟通技巧的培训，加强留置尿管病人的健康宣教。制定日期：2014-09A（Act/Action）-行动/效果备注：以评价法进行主题评价，共有8人参与选题过程。相 应 对 策备注：以评价法进行主题评价，共有8人参与选题过程。将年轻护士的规范化培训列入标准化内容对策效果确认：改善后1.一次性导尿包中
25、尿管质量参差不齐将年轻护士的规范化培训列入标准化内容3、降低护理人员针刺伤的发生率4、降低患者术后并发症发生率思想认识以及文化水平差异相 应 对 策护理专科门诊的缺乏，优质护理未延伸到院后对策一对策一对策名称对策名称认真落实护患沟通制度认真落实护患沟通制度主要因主要因护士未按工作流程工作护士未按工作流程工作工作改善前：护患沟通制度落实不到位对策内容：1.护理质控组督导护士工作流程的落实情况2.病区加强护士对出院带管病人及家属的宣教工作3.规范护士对带管回家病人的工作流程，发放出院患者复诊卡4.提高护士的综合素质以提高护士的工作效率，从而细化并规范自己的工作流程。5.病区建立医护患微信群对策实施
26、：负责人：荀一娟实施时间：2014.01.01-02.28（1.31-2.5春节暂停工作）实施地点：外三病区对策处理：1.经效果确认为有效对策2.将护患沟通列入标准化内容 对策效果确认：改善后1.4%比改善前3.5%降低了2.1%P D C A3.50%1.40%0.00%1.00%2.00%3.00%4.00%改善前改善后系列1认真落实年轻护士的培训缺 点提高患者及家属的依从性为使年轻护士（1-5年）熟练掌握专科工作流程，胜任每个工作岗位，规范操作，提高护理质量，为患者提高全面、优质的护理。对于选定的对策，圈员能认真的参与临床路径提高对疾病的认知，加强带管知识宣教将其相似性分类成亲和图责任心
27、差，对出院带管患者指导不规范护士主观因素A（Act/Action）-行动/效果密切护患联系方式,建立泌尿专科门诊，发放相关疾病的健康宣教单，每月一次公休座谈会集体宣教年轻护士学习积极性不高，专科知识不全面导致护患沟通不全面评价项目思想认识以及文化水平差异住院患者统一穿病员服，带管出院患者指导穿着宽松、旁边能开口的的衣裤，增加带管的舒适性护理专科门诊的缺乏，优质护理未延伸到院后应用防导管脱落告知书，警示卡，讲解治疗性导管的重要性，3、降低护理人员针刺伤的发生率对策二对策二对策名称对策名称加强护士专业知识与相关操作的培训加强护士专业知识与相关操作的培训主要因主要因年轻护士较多年轻护士较多改善前：培
28、训内容与临床结合不够对策内容：1.认真落实年轻护士的培训2.培训内容以导管固定有效性为重点3.加强床边考核，实际技能考核4.业务学习增加导管护理的相关内容对策实施：负责人：江君实施时间：2014.03.1-04.31实施地点：外三病区对策处理：1.经效果确认为有效对策2.将年轻护士的规范化培训列入标准化内容 对策效果确认：改善后1.4%比改善前3.5%降低了2.1%P D C A3.50%1.40%0.00%1.00%2.00%3.00%4.00%改善前改善后系列1患者影响因素与相应对策患者影响因素与相应对策患者主观因素患者主观因素 相相 应应 对对 策策衣物不合理衣物不合理 应用防导管脱应用
29、防导管脱落告知书，警落告知书，警示卡，示卡，讲解治讲解治疗性导管的重疗性导管的重要性，要性，住院患者统住院患者统一穿病员服，一穿病员服，带管出院患者带管出院患者指导穿着宽松、指导穿着宽松、旁边能开口的旁边能开口的的衣裤，增加的衣裤，增加带管的舒适性带管的舒适性 讲解治疗成功讲解治疗成功的案例，树立的案例，树立患者信心患者信心 发放相关疾病的发放相关疾病的健康宣教单，每健康宣教单，每月一次公休座谈月一次公休座谈会集体宣教会集体宣教对疾病的对疾病的认知不足认知不足患者意志消沉患者意志消沉（膀胱造瘘）（膀胱造瘘）意识不清，老意识不清，老年痴呆，烦躁年痴呆，烦躁 住院患者：住院患者：护士增护士增加巡视
30、病房力度，加巡视病房力度，出院患者出院患者:手把手手把手对家属进行家庭护对家属进行家庭护理指导，教会根据理指导，教会根据体位固定导管及约体位固定导管及约束带的安全应用束带的安全应用依从性差依从性差患者客观因素患者客观因素导导尿尿管管意意外外拔拔管管的的相相关关原原因因 对策三对策三对策名称对策名称提高患者及家属的依从性提高患者及家属的依从性主要因主要因思想认识以及文化水平差异思想认识以及文化水平差异改善前：患者及家属的执行力差对策内容：1.病区规范个性化健康教育计划，加强防导管脱落的宣教告知留置尿管注意事项。2.语言通俗化，利于患者家属理解3.宣教形式多样化4.多向患者说明健康教育对 疾病恢复
31、的重要性 5.防导管脱落警示卡应用对策实施：负责人：及娣艳实施时间：2014.05.01-06-31实施地点：外三病区对策处理：1.经效果确认为有效对策2.常规开展 对策效果确认：P D C A改善后1.4%比改善前3.5%降低了2.1%3.50%1.40%0.00%1.00%2.00%3.00%4.00%改善前改善后系列1故本次活动的目标值即将保留尿管非计划性拔管发生率目标值 3.带教老师针对个别护士重点带教评价项目PDCA 的基础知识七、护士影响因素与相应对策降低导尿管意外拔管的发生率为了解主题的目前情况，必须认真做好现状调查(查检表)。实施日期：2014年9月-长期护理专科门诊的缺乏，优
32、质护理未延伸到院后给予心理安慰，人文关怀规范护士对带管回家病人的工作流程，发放出院患者复诊卡语言通俗化，利于患者家属理解专科知识不全面（护士）PDCA循环又称戴明循环。家属未妥善安排照顾患者时间提高患者救治效率，增加社会效应，提升医院的整体品牌形象。思想认识以及文化水平差异导管影响因素与相应对策年轻护士规范化培训表见附件3导尿管意外拔管的相关原因导管影响因素与相应对策导管影响因素与相应对策 专班护士对置管专班护士对置管超过一周的检查超过一周的检查气囊的充盈度，气囊的充盈度，超过一月及时更超过一月及时更换换 临床应用质量较好临床应用质量较好的的单包装导尿管单包装导尿管,规格大小因人而异规格大小因
33、人而异 尿管因素尿管因素尿管固定不合理，尿管固定不合理，过度牵拉过度牵拉一次性导尿一次性导尿包中尿管质包中尿管质量参差不齐量参差不齐导导尿尿管管意意外外拔拔管管的的相相关关原原因因尿管长期置入尿管长期置入（住院患者）（住院患者）膀胱造瘘，膀胱造瘘，前列腺电切前列腺电切及普通带管及普通带管病人个性化病人个性化固定固定尿管长期置入尿管长期置入（出院患者）（出院患者）微信，电话督促患微信，电话督促患者来院进行相关治者来院进行相关治疗护理，减少带管疗护理，减少带管风险风险 相相 应应 对对 策策对策四对策四对策名称对策名称加强尿管质量督查加强尿管质量督查主要因主要因一次性导尿包中的尿管质量参差不齐一次
34、性导尿包中的尿管质量参差不齐改善前：病区护理组未有效履行质量检查职责对策内容：1.提高每位护理人员的质量检查意识 2.规范与培训导尿的操作流程，重点是气囊的检查 3.更换单包装导尿管 对策实施：负责人：李海春实施时间：2014.07.01-08.01实施地点：外三病区对策处理：1.经效果确认为有效对策2.更换临床应用较好的产品.对策效果确认：改善后1.4%比改善前3.5%降低了2.1%P D C A3.50%1.40%0.00%1.00%2.00%3.00%4.00%改善前改善后系列1阶段性调查阶段性调查 经过四个月的整改，于2014年5月进行反馈调查，在58例留置尿管患者中发生了1例出院患者
35、自拔尿管事件，所占比例1.7%，比改善前3.5%有所下降，见图：3.50%1.80%1.70%0.00%1.00%2.00%3.00%4.00%改善前目标值阶段性改善前目标值阶段性影响因素与相应对策影响因素与相应对策 定期电话，定期电话，微信随访，微信随访，动态了解家动态了解家属知识欠缺属知识欠缺点，给予指点，给予指导导 家属对治疗家属对治疗性尿管认知性尿管认知不足不足出出院院患患者者自自拔拔尿尿管管指导合理分配人员指导合理分配人员时间，加强夜间照时间，加强夜间照顾的力度顾的力度患者老年痴呆，患者老年痴呆，长期照顾家属长期照顾家属心理疲倦心理疲倦 相相 应应 对对 策策 进一步进一步分析阶段性
36、调查中发生的一例意外拔管原分析阶段性调查中发生的一例意外拔管原因，主要因素是因，主要因素是家属家属，因此我们此方面加以整改。，因此我们此方面加以整改。家属未妥家属未妥善安排照善安排照顾患者时顾患者时间间给予心理安慰，人文关怀给予心理安慰，人文关怀出院家属宣教出院家属宣教 改善后的数据收集改善后的数据收集引起意外的原因引起意外的原因发生次数发生次数所占比例（所占比例（%）累计百分比累计百分比出院带管出院带管患者用手自拔患者用手自拔1 1100%100%100%100%尿管自行脱落尿管自行脱落0 00 0患者用手自拔患者用手自拔0 00 0合计合计1 1100100阶段性调查后在阶段性调查后在20
37、142014年年5-85-8月带管患者中未发生月带管患者中未发生UEXUEX事件，事件，统计对策实施统计对策实施8 8个月过程带管患者个月过程带管患者7272例，发生例，发生1 1例例UEXUEX事件发事件发生率为生率为1.4%,1.4%,目标为目标为1.8%1.8%，超过预期目标。，超过预期目标。3.50%1.80%1.70%1.40%0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%3.00%3.50%4.00%改善前目标值阶段性改善后改善前目标值阶段性改善后 改善前改善前-改善后改善后 目标达成率目标达成率=100%改善前改善前-目标值目标值 =（1.4%-3.5%）/3.5%
38、100%=60%目标达成率目标达成率 123.5%进步率进步率60%改善后改善后-改善前改善前 目标进步率目标进步率=100%改善前改善前 =(3.5%-1.4%）/（3.5%-1.8%）100%=123.5%责任荣誉责任荣誉团队精神团队精神解决问题解决问题沟通沟通能力能力品管手法品管手法0 01 12 23 34 45 5责任心责任心改善前改善前改善改善后后发放相关疾病的健康宣教单，每月一次公休座谈会集体宣教5%83%60%）=1.每月15、30号全科学习，月底理论技能考核。毫无疑问，品管圈是用来解决问题的！提高患者救治效率，增加社会效应，提升医院的整体品牌形象。修订依据：依据临床实践结果调
39、整对策效果确认：改善后1.一次性导尿包中的尿管质量参差不齐加强长期置管病人尿管气囊的评估本次征集5个候选圈名及圈徽，全体成员投票后（每位成员只允许投一票），呵护圈获得票数最多，最后我们的圈名确定为呵护圈。根据80/20原则（80%的结果是由20%的原因造成的）得为了解主题的目前情况，必须认真做好现状调查(查检表)。将护患沟通列入标准化内容提高护士的综合素质以提高护士的工作效率，从而细化并规范自己的工作流程。语言通俗化，利于患者家属理解我们希望通过这次活动使优质护理能延伸到院后服务，解决患者出院后支持不足的难题，由于QCC小组每次取得成果后，能够将遗留问题作为小组下个循环的课题(如没有遗留问题，
40、则提出新的打算)，因此就使QCC小组活动能够持久深入地开展，推动PDCA循环不断前进，提高护理质量。一次性导尿包质量差异，规格大小不符意识不清，老年痴呆，烦躁导尿管意外拔管的相关原因3、降低护理人员针刺伤的发生率类别 流程改善 提示质量 临床路径 作业名称：护患沟通宣教标准化编号：QCC-1主办单位：泌尿外科护理组 一 目的 使护士巧妙的运用沟通技巧，改善护患关系，提高患者及家属对疾病的认知，提高依从性，确保护理质量的提高。二使用范围：全体护士三说明 对护士进行护患沟通技巧的培训，加强留置尿管病人的健康宣教。（1）培训方法：采用带教老师床边带教，运用肢体语言，宣传手册多方面培训。（2）培训内容
41、：a规范入院病人的宣教内容及流程。b规范留置尿管患者置管当日的宣教内容及流程。c规范带管出院病人的导管自我护理的内容。d。按导管危险因素评分表中项目进行宣教。四、使用单表本作业程序使用导管危险因素评分表见附件1 五、附则 实施日期：2014年9月-长期 修订依据：依据临床实践结果调整 修订次数核定：黄凌 审核：徐玉芳 主办人：荀一娟修订日期制定日期：2014-09类别 流程改善 提示质量 临床路径 作业名称：年轻护士规范化培训标准化编号：QCC-2主办单位：泌尿外科护理组 一 目的 为使年轻护士（1-5年）熟练掌握专科工作流程，胜任每个工作岗位，规范操作，提高护理质量，为患者提高全面、优质的护
42、理。二使用范围：科内工作1-5年内的护士三说明 对工作1=5年的护士进行专科理论与专科操作的培训。（1）培训方法：采用带教老师床边带教，业务学习增加专科知识，按培训计划表执行。（2）培训内容：a。泌尿科护理常规。b。导管护理及导管固定流程。四、使用单表本作业程序使用留置尿管固定评分表见附件2 年轻护士规范化培训表见附件3五、附则 实施日期：2014年9月-长期 修订依据：依据临床实践结果调整 修订次数核定：黄凌 审核：徐玉芳 主办人：荀一娟修订日期制定日期：2014-09 项项 目目 优优 点点 缺缺 点点 努努 力力 方方 向向主题选定结合实际情况选定关键急需解决的问题选题浪费较多的时间继续
43、开展品管圈活动，解决身边的问题计划拟定计划与实际执行符合分配各个步骤的时间比例欠佳合理分配时间，以便于解决问题现状把握能做到实事求是的记录现状对工作流程观察不够细微注重细节管理，及时发现问题目标设定根据圈员的能力设定，目标明确QC手法运用不熟练加强QC手法学习和应用解析圈员能努力和细致的完成查核圈员需一边工作一边查核需要人力的支持对策改善对于选定的对策，圈员能认真的参与对策实施时间较短持续保持各项对策实施效果确认针对目标值能有效收集数据附加经济性效益较难计算巩固现有效果，并持续标准化程序简洁明了，可行性好落实不到位严格执行所制定的标准圈会活动情况休息时间开会，气氛活跃，讨论愉快圈会形式单一圈会
44、形式可多样化句 下期主题选定下期主题选定 评价评价项目项目 主题主题重重要要性性迫迫切切性性圈圈能能力力上级上级政策政策提提案案人人得得分分选选定定规范安全用药规范安全用药4040404035354040荀一娟荀一娟155155提高出院病人服药依从性提高出院病人服药依从性3535353539392929李海春李海春138138提高健康宣教的覆盖率提高健康宣教的覆盖率3333333333332929王真王真128128 规范安全用药为下次品管主题规范安全用药为下次品管主题备注：以评价法进行主题评价，共有备注：以评价法进行主题评价，共有8人参与选题过程。人参与选题过程。选票分数：选票分数：5分最高
45、、分最高、3分普通、分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。分最低，第一顺位为本次活动主题。小小 结结 以上步骤是以上步骤是QCCQCC小组活动的全过程，体现一个完小组活动的全过程，体现一个完整的整的PDCAPDCA循环。循环。我们希望通过这次活动使优质护我们希望通过这次活动使优质护理能延伸到院后服务，解决患者出院后支持不足理能延伸到院后服务，解决患者出院后支持不足的难题，的难题，由于由于QCCQCC小组每次取得成果后，能够将遗小组每次取得成果后，能够将遗留问题作为小组下个循环的课题留问题作为小组下个循环的课题(如没有遗留问题如没有遗留问题，则提出新的打算，则提出新的打算)，因此就使，因此就
46、使QCCQCC小组活动能够小组活动能够持久深入地开展，推动持久深入地开展，推动PDCAPDCA循环不断前进，提高循环不断前进，提高护理质量。护理质量。改善前无形成果调查改善前无形成果调查 编 号评价项目 活动前 合计 平均1责任心293.22团队精神252.83沟通能力252.84责任荣誉262.95解决问题的能力232.56品管手法222.4注：由圈员注：由圈员8人评分，每人每项最高人评分，每人每项最高5分，最低分，最低1分分 目标值目标值现况值（现况值现况值（现况值改善重点改善重点圈能力）圈能力）圈能力圈能力=因第一次做因第一次做QCCQCC活动，故暂定圈能力为活动，故暂定圈能力为60%6
47、0%现况值现况值=发生例数发生例数/总插管例数总插管例数=6/168=6/168=3.5%3.5%改善重点累积百分比改善重点累积百分比=出院带管患者用手自拔发生出院带管患者用手自拔发生率率+尿管自行脱出尿管自行脱出=83%=83%故本次活动的目标值即将保留尿管非计划性拔管发生率故本次活动的目标值即将保留尿管非计划性拔管发生率目标值目标值 3.5%-3.5%-（3.5%3.5%83%83%60%60%）=1.8%=1.8%护士客观因素护士客观因素 护理专科门诊的护理专科门诊的缺乏，缺乏，优质护理优质护理未延伸到院后未延伸到院后 建立泌尿专科门诊，建立泌尿专科门诊，提供科室及床位医提供科室及床位医
48、生护士电话生护士电话 建立外三科的建立外三科的医护患微信群，医护患微信群，方便交流沟通方便交流沟通 每月每月15、30号号全科学习，月全科学习，月底理论技能考底理论技能考核。带教老师核。带教老师针对个别护士针对个别护士重点带教重点带教 护士主观因素护士主观因素年轻护士学习年轻护士学习积极性不高，积极性不高，专科知识不全专科知识不全面导致护患沟面导致护患沟通不全面通不全面导导尿尿管管意意外外拔拔管管的的相相关关原原因因发放出院病人发放出院病人复诊卡，留置复诊卡，留置尿管患者出院尿管患者出院指导单指导单规范复规范复诊时间，管道诊时间，管道护理内容护理内容工作量大，出院工作量大，出院带管病人的随访带
49、管病人的随访得不到落实得不到落实七、护士影响因素与相应对策七、护士影响因素与相应对策 相相 应应 对对 策策责任心差，对责任心差，对出院带管患者出院带管患者指导不规范指导不规范发放相关疾病的健康宣教单，每月一次公休座谈会集体宣教每月15、30号全科学习，月底理论技能考核。将护患沟通列入标准化内容护理专科门诊的缺乏，优质护理未延伸到院后认真落实年轻护士的培训P（Plan）-计划带教老师针对个别护士重点带教附加经济性效益较难计算5%83%60%）=1.对工作流程观察不够细微实施日期：2014年9月-长期导尿管意外拔管的相关原因多向患者说明健康教育对 疾病恢复的重要性改善后1.目标达成率=100%相
50、 应 对 策PDCA循环又称戴明循环。改善前：病区护理组未有效履行质量检查职责对策二对策二对策名称对策名称加强护士专业知识与相关操作的培训加强护士专业知识与相关操作的培训主要因主要因年轻护士较多年轻护士较多改善前：培训内容与临床结合不够对策内容：1.认真落实年轻护士的培训2.培训内容以导管固定有效性为重点3.加强床边考核，实际技能考核4.业务学习增加导管护理的相关内容对策实施：负责人：江君实施时间：2014.03.1-04.31实施地点：外三病区对策处理：1.经效果确认为有效对策2.将年轻护士的规范化培训列入标准化内容 对策效果确认：改善后1.4%比改善前3.5%降低了2.1%P D C A3
