1、河北医科大学 赵玉庸慢性肾脏病的发病机制?“肾络瘀阻”共有病机何为肾络？络脉是由经脉支横别出、逐层细分、遍布上下内外、络脉是由经脉支横别出、逐层细分、遍布上下内外、广泛分布于脏腑组织间的网络结构广泛分布于脏腑组织间的网络结构生理功能贯通营卫、环流经气、渗透气血、互化津生理功能贯通营卫、环流经气、渗透气血、互化津血，是内外沟通的桥梁血，是内外沟通的桥梁络脉分布于体表和皮肤粘膜的为阳络；循行于体内，络脉分布于体表和皮肤粘膜的为阳络；循行于体内，布散于脏腑区域的为阴络布散于脏腑区域的为阴络络 脉 阴络根据其分布的脏腑不同而进一步分为阴络根据其分布的脏腑不同而进一步分为心络、肝络、肾络等心络、肝络、肾
2、络等络脉是气血络脉是气血 水精水精 津液津液 营卫运行的基营卫运行的基本通道，络脉可分为运行经气的经络之络本通道，络脉可分为运行经气的经络之络和运行血液的脉络之络和运行血液的脉络之络肾的脉络之络相当于分布在肾脏区域中的肾的脉络之络相当于分布在肾脏区域中的小血管、微血管包括微循环，尤其是肾小小血管、微血管包括微循环，尤其是肾小球的毛细血管襻球的毛细血管襻肾之络脉，除运行血液外，同样具有运行肾之络脉，除运行血液外，同样具有运行经气、水精、精液、营卫之作用经气、水精、精液、营卫之作用 肾 络慢性肾脏疾病病机主要病机学说主要病机学说v当今学者对慢性肾病病机认识有当今学者对慢性肾病病机认识有“肾虚血肾虚
3、血瘀瘀”、“肾虚湿瘀肾虚湿瘀”、“脾肾亏虚脾肾亏虚”、“湿湿热血瘀热血瘀”、“虚瘀湿毒虚瘀湿毒”、“肾风肾风”等不等不同观点同观点 v虽然存在着认识上差异，但皆来源于实践，虽然存在着认识上差异，但皆来源于实践，是从病因、病性、病位等不同角度或不同发是从病因、病性、病位等不同角度或不同发病阶段来认识和反映肾病病机的，均有一定病阶段来认识和反映肾病病机的，均有一定合理性合理性 慢性肾病病程长，病情复杂，不同阶段病性、慢性肾病病程长，病情复杂，不同阶段病性、病位不同，但其发病、发展及演变有一定的规律病位不同，但其发病、发展及演变有一定的规律 病因不外内外两因，外因有风、寒、湿、热、疮毒病因不外内外两
4、因，外因有风、寒、湿、热、疮毒等不同，内因有内伤七情、饮食失调、妊娠劳伤、等不同，内因有内伤七情、饮食失调、妊娠劳伤、房劳伤肾等因素房劳伤肾等因素 外因常是发病与复发的主要因素，内因则为导致脏外因常是发病与复发的主要因素，内因则为导致脏腑功能失调、正气亏虚的基础。脏腑虚损，邪气乘腑功能失调、正气亏虚的基础。脏腑虚损，邪气乘虚内侵，发为本病，外因常通过内因起作用虚内侵，发为本病，外因常通过内因起作用 病 因慢性肾病病因病机慢性肾病病因病机慢性肾病病机特点为本虚标实，虚实夹杂慢性肾病病机特点为本虚标实，虚实夹杂 本虚常以肾虚为主，涉及肺、脾、肝、膀胱等脏本虚常以肾虚为主，涉及肺、脾、肝、膀胱等脏腑
5、腑 标实以风寒热等外感病邪、水湿、湿热、瘀血、标实以风寒热等外感病邪、水湿、湿热、瘀血、湿浊、毒邪等多见湿浊、毒邪等多见 不同病理阶段本虚标实轻重缓急不同，而且虚实不同病理阶段本虚标实轻重缓急不同，而且虚实具有相因性，本虚和标实相互影响，互为因果，具有相因性，本虚和标实相互影响，互为因果，共同致病，循环往复，不断进展，导致肾病长期共同致病，循环往复，不断进展，导致肾病长期反复，缠绵难愈反复，缠绵难愈 病 机慢性肾病病因病机慢性肾病病因病机“肾络瘀阻肾络瘀阻”为慢性肾脏疾病病变核心和关键为慢性肾脏疾病病变核心和关键络脉是内外之邪侵袭的通路与途径，邪气犯络或久病络脉是内外之邪侵袭的通路与途径，邪气
6、犯络或久病入络入络-损伤络脉损伤络脉-出现血行不畅、络脉失养、出现血行不畅、络脉失养、气滞、湿阻、痰结、热毒蕴结等病理变化气滞、湿阻、痰结、热毒蕴结等病理变化-肾络肾络细小，且全身气血皆流经肾络细小，且全身气血皆流经肾络-极易导致极易导致“肾络瘀肾络瘀阻阻”-阻碍全身气化功能，进一步则可以导致肾阻碍全身气化功能，进一步则可以导致肾体受损，肾用失司体受损，肾用失司-出现肾脏主藏精出现肾脏主藏精 主水主水 主气主气化等一系列功能的失调化等一系列功能的失调-脏腑相关，进而可出现脏腑相关，进而可出现肺、脾、肝、膀胱等功能失常肺、脾、肝、膀胱等功能失常“肾络瘀阻肾络瘀阻”在慢性肾病发病、发展及演变起着重
7、要在慢性肾病发病、发展及演变起着重要作用，为多种肾脏疾病发生、发展、转归必经途径，作用，为多种肾脏疾病发生、发展、转归必经途径，“肾络瘀阻肾络瘀阻”可视为慢性肾病共有病机可视为慢性肾病共有病机“肾络瘀阻肾络瘀阻”慢性肾病共有病机慢性肾病共有病机 外感邪气外感邪气内伤正气内伤正气久病入络久病入络损伤络脉血行不畅血行不畅络脉失养络脉失养气滞气滞湿阻湿阻痰结痰结热毒热毒肾络细小肾络瘀阻肾体受损肾用失司脏腑相关肺脾肝膀胱功能失常瘀血阻络是瘀血阻络是“肾络瘀阻肾络瘀阻”的病变核心的病变核心，正虚、气滞、，正虚、气滞、湿浊毒邪等多种因素可形成瘀血，瘀血也可致虚、酿湿浊毒邪等多种因素可形成瘀血，瘀血也可致虚
8、、酿生湿浊毒邪等病理产物，互为因果，共同致病生湿浊毒邪等病理产物，互为因果，共同致病“瘀阻瘀阻”不仅指瘀血阻络，还应包含气滞、津凝、痰不仅指瘀血阻络，还应包含气滞、津凝、痰结、湿热、浊毒等病邪蕴结结、湿热、浊毒等病邪蕴结 瘀血成因有瘀血成因有虚可致瘀虚可致瘀；气滞可致瘀；气滞可致瘀；湿可致瘀；湿可致瘀；湿浊毒邪；湿浊毒邪；此外，阳虚寒凝、热盛津亏也可致瘀此外，阳虚寒凝、热盛津亏也可致瘀 “肾络瘀阻肾络瘀阻”慢性肾病共有病机慢性肾病共有病机“瘀阻”内涵“肾络瘀阻”提出依据肾络瘀阻理论基础临床依据实验依据病理特征临床验证“肾络瘀阻”的理论基础灵枢经脉：“经脉为里,支而横者为络，络之别者为孙”。络脉
9、的分布“肾络瘀阻”的理论基础 络脉的分布医门法律医门法律络脉论络脉论：“十二十二经生十二络，十二络生一百八经生十二络，十二络生一百八十系络，系络分枝为一百八十十系络，系络分枝为一百八十缠络，缠络分枝连系三万四千缠络，缠络分枝连系三万四千孙络，孙络之间有缠绊孙络，孙络之间有缠绊”“肾络瘀阻”的理论基础 络脉的病理素问痹论：“痛久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”。素问素问举痛论举痛论“脉寒则缩蜷，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。络，故卒然而痛。”“肾络瘀阻”的理论基础血从络治素问调经论“病在脉，调之血，病在血，调之络”“肾络瘀阻”的理论基础应用虫
10、类化瘀通络药物组方治疗络病，如大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸、抵当汤、下瘀血汤等。肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。治络病祖方 旋覆花汤“肾络瘀阻”的理论基础“初病在经初病在经,久病久病入络入络,以经主气以经主气,络主血络主血”。“初为气结在经初为气结在经,久则血伤入络久则血伤入络”。慢性肾脏疾病多为终身性疾病，病程长，迁延不慢性肾脏疾病多为终身性疾病，病程长，迁延不愈，反复发作愈，反复发作 肌肤甲错、瘙痒肌肤甲错、瘙痒面色黧黑（瘀阻脉络）或面色无华（瘀阻新血不面色黧黑（瘀阻脉络）或面色无华（瘀阻新血不生）生）舌黯或有瘀点、瘀斑，脉细涩或弦细舌黯或有瘀点、瘀斑，脉细涩或弦细具有骨
11、痛等疼痛表现，痛处多固定，夜间尤甚具有骨痛等疼痛表现，痛处多固定，夜间尤甚 实验室检查可见血液流变学异常，血液表现为实验室检查可见血液流变学异常，血液表现为“浓、粘、凝、聚浓、粘、凝、聚”倾向倾向 B超或超或CT显示肾脏缩小、结构紊乱，可导致微循显示肾脏缩小、结构紊乱，可导致微循环障碍环障碍“肾络瘀阻”的临床依据“肾络瘀阻”的病理依据慢性肾病患者肾脏活检显示为血管攀狭窄慢性肾病患者肾脏活检显示为血管攀狭窄或闭锁，细胞增殖，细胞外基质沉积增多，或闭锁，细胞增殖，细胞外基质沉积增多，球囊粘连，局灶或阶段性小球硬化，肾间球囊粘连，局灶或阶段性小球硬化，肾间质纤维化，炎性细胞浸润等，这些改变均质纤维化
12、，炎性细胞浸润等，这些改变均可导致肾脏微循环障碍、血流动力学异常可导致肾脏微循环障碍、血流动力学异常肾小球为毛细血管团组成，小球血管攀狭肾小球为毛细血管团组成，小球血管攀狭窄、阻塞或肾间质纤维化等改变病理基础窄、阻塞或肾间质纤维化等改变病理基础为络脉瘀阻，从病理形态学角度证实为络脉瘀阻，从病理形态学角度证实“肾肾络瘀阻络瘀阻”的客观性的客观性“肾络瘀阻”的病理特征 肾小球硬化间质纤维化“肾络瘀阻”的临床验证 化瘀通络药物的疗效改 善 症 状减少尿蛋白排泄减 轻 血 尿纠正高凝状态保护肾功能“肾络瘀阻”的实验依据 UUO5/6肾切除阿霉素肾病肾络通改善肾脏病理结构，抑制缩血管物质和炎性介质的分泌
13、，抑制细胞外基质的异常分泌，调控基质金属蛋白酶的失衡，下调促纤维化生长因子的表达，改善肾功能。“肾络瘀阻”的实验依据 肾络通中药血清系膜细胞足细胞从多种途径减轻高糖、血管紧张素从多种途径减轻高糖、血管紧张素II诱导诱导的细胞损伤。的细胞损伤。“肾络瘀阻”的治疗原则 益气活血化瘀通络肾络畅通，气化功能得以恢复，肾络畅通，气化功能得以恢复，能升能降，能开能合，能出能入，能收能放，能升能降，能开能合，能出能入，能收能放，各种精微物质得以施布全身内外，瘀阻去而诸病自愈各种精微物质得以施布全身内外，瘀阻去而诸病自愈“肾络瘀阻”的治疗方药 肾络通黄芪、丹参、川芎、当归、蝉蜕、地龙、僵蚕、乌梢蛇、鳖甲黄芪益
14、气，有走而不守之性，与当归配伍具有补气养黄芪益气，有走而不守之性，与当归配伍具有补气养血之效，又可助丹参、川芎、地龙、乌梢蛇等行血消血之效，又可助丹参、川芎、地龙、乌梢蛇等行血消瘀通络祛邪治标；丹参、川芎、当归养血、活血，鳖瘀通络祛邪治标；丹参、川芎、当归养血、活血，鳖甲软坚散结兼养肾阴，地龙、白僵蚕、乌梢蛇、蝉蜕甲软坚散结兼养肾阴，地龙、白僵蚕、乌梢蛇、蝉蜕搜剔通络搜剔通络。本方最大特点为采用多味虫类药，虫类走窜，入络搜本方最大特点为采用多味虫类药，虫类走窜，入络搜剔，具有攻冲之性，善入细微孔隙之处，对于瘀血阻剔，具有攻冲之性，善入细微孔隙之处，对于瘀血阻络，正虚邪深之痼疾，其效尤著络，正虚
15、邪深之痼疾，其效尤著 丹参、川芎、当归等养血活血药为搜剔通络的基础，丹参、川芎、当归等养血活血药为搜剔通络的基础，有防虫类药伤正气之效有防虫类药伤正气之效“肾络通”方解慢性肾脏病的治疗不是孤立的运用慢性肾脏病的治疗不是孤立的运用“肾络通肾络通”治疗，治疗，常需根据患者疾病状态，在辨证侯、识病机的基础上常需根据患者疾病状态，在辨证侯、识病机的基础上以以“肾络通肾络通”为主方，同时配合其他治疗方法为主方，同时配合其他治疗方法常配合常配合“肾络通肾络通”治疗的有八法：治疗的有八法：“肾络通”临床应用1.活血化瘀通肾络法活血化瘀通肾络法 是通肾络的基本方法，临床应用指征有：面色晦暗或黧黑,腰部刺痛或腰
16、痛固定不移，肌肤甲错或肢体麻木，舌质紫暗或舌有瘀点、瘀斑,脉细涩。实验室检查：血液呈高凝、高粘滞状态，高血脂，蛋白尿。常用药物：肾络通加赤芍、红花、水蛭、三七、桃仁、鬼箭羽、川芎、益母草等。2.消癓散结通肾络法消癓散结通肾络法适用于肾络阻滞日久,渐成征积之证，临床症见：腰部胀痛，全身浮肿，血压增高，乏力，尿少，舌质暗红有瘀点，脉沉弦涩。B 超双肾增大或缩小。常用药物：肾络通加龟板、夏枯草、浙贝母、玄参、牡蛎、三棱、莪术、海藻、昆布等。3.清热祛湿通肾络法清热祛湿通肾络法适用于湿热内蕴，肾络瘀阻之证。临床症见：身重困倦，面目或肢体浮肿，汗出黏腻，口苦、口黏甜、口臭，脘闷纳呆，腹胀，恶心呕吐，小便
17、黄赤、泡沫多、混浊或血尿，大便溏垢或滞涩不爽，苔黄腻，脉濡数或滑数。常用药物：肾络通加土茯苓、白花蛇舌草、石韦、白茅根、倒扣草、积雪草、鬼箭羽、地锦草等。下焦：二妙、三妙、四妙随证选用；中焦：黄连温胆汤、佩兰、黄芩。4.祛风胜湿通肾络法祛风胜湿通肾络法主要用于感受风湿之邪，侵入皮肤、肌肉、经络，日久循经入里，内舍于肾，阻滞肾络之证。临床症见：皮肤麻木或顽固性荨麻疹、皮疹、关节疼痛关节疼痛，眼睑及头皮浮肿，遇风加重，舌质暗红或青紫，脉浮而涩。实验室检查：血免疫球蛋白增高，血沉增快，血尿或镜下血尿血尿或镜下血尿。常用药物：肾络通加青风藤、雷公藤、络石藤、海风藤、忍冬藤、徐长卿等。5.清热解毒通肾络
18、法清热解毒通肾络法适用于风热毒邪内蕴，肾络瘀阻之证。临床症见：咽喉肿痛，皮肤疮疡，疖肿，肢体浮肿，腰痛拒按，尿黄赤灼热，大便不爽，舌红苔黄腻，脉浮数或滑数。实验检查：尿中可见多数红、白细胞，中等量蛋白尿。常用药物：肾络通咽痛加银花、连翘、板蓝根、黄芩、玄参、马勃；清热解毒用白花蛇舌草、凤尾草、地丁、蚤休、公英等。6.益气养阴通肾络法益气养阴通肾络法适用于肾络瘀阻日久，气阴两虚之证，此系因实致虚，虚实夹杂之候，当通补结合，寓通于补，以补药之体作通药之用。临床症见：身体乏力,手足心热，自汗盗汗，口干咽燥，面色晦暗，肌肤甲错，舌质紫暗，脉细涩。常用药物：肾络通加太子参、绞股蓝（平补）、焦白术、生地、
19、沙参、玄参、麦冬、白芍、黄精等。7.温阳补气通肾络法温阳补气通肾络法用于阳气虚衰，不能温运血脉，致血脉凝涩而阻滞肾络。临床用于肾病综合症激素减量后及慢性肾衰表现脾肾阳虚者，症见：浮肿，面色苍白，畏寒肢冷，腰部冷痛，神疲乏力，舌淡胖,有瘀点瘀斑，脉沉细。实验室检查：血肌酐，尿素氮明显升高，贫血，血浆蛋白低，B 超双肾萎缩。常用药物：肾络通加炮附子、肉桂、桂枝、白术、白芍、鹿角胶；激素撤退后期：菟丝子、仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、巴戟天等温柔之品，不用温燥。8.化湿泻浊通肾络法化湿泻浊通肾络法用于湿浊毒邪内蕴三焦，阻滞肾络之证。临床症见：浮肿,腰部酸重，纳呆，呕恶，大便溏或干，小便少,舌胖大色暗,有瘀点
20、，苔白腻,脉沉涩。实验室检查：肾功能减退，高血脂，高黏血症,血浆白蛋白低，B 超双肾缩小。常用药物：肾络通加熟大黄、猪苓、车前子、椒目等通利二便，取其前后二阴同治之意，给邪以出路，达化湿泄浊之效；同时可配水牛角丝（先煎30-40分）、土茯苓、六月雪等解毒祛湿之品。呕恶者加陈皮、清半夏、乌贼骨、砂仁等化湿和胃，亦有“顾护后天，以养先天”之意。广角四苓汤解毒利水“肾络通”临床研究肾络通治疗系膜增生性肾炎 1临床资料：参照WHO1982年肾小球疾病病理学分类标准，对1996年2005年10月经肾穿刺确定为系膜增生性肾炎且无肾功能损害的患者178例，随机分为肾络通治疗组和对照组。治疗组104例，男68
21、例，女46例；年龄13-59岁，平均34.5岁；病程1个月-11年，平均16个月。其中轻度系膜增生80例，中度增生24例。对照组74例，男42例，女32例；年龄13-57岁，平均35.2岁；病程2个月-9年，平均15个月，其中轻度系膜增生58例，中度增生16例。以上两组发病年龄及病程无显著性差别。肾络通治疗系膜增生性肾炎 2治疗方法：肾络通组给以肾络通胶囊（每次4粒，日3次）口服，并根据临床症状加减用药。45天为一疗程，观察2个疗程。对照组给以雷公藤多甙片，每日公斤体重1毫克，分3次服用。以上两组患者血压高者给以降压药物，如苯那普利、尼群地平、心痛定等；大量蛋白尿者给以糖皮质激素；水肿者间断给
22、以利尿药等。肾络通治疗系膜增生性肾炎 3观察指标：血压、血尿常规、24小时尿蛋白定量、血清及尿beta2-微球蛋白。肾络通治疗系膜增生性肾炎 4疗效判定标准：根据1986年第二次全国中医肾病会议制定的疗效判定标准分为：完全缓解：症状、体征消失，尿蛋白定量0.2克/24小时，肾功能、血脂恢复正常，尿红细胞不超过0-3个/HP；基本缓解：症状、体征消失，尿蛋白1克/24小时，尿红细胞5-8个/HP；部分缓解：症状、体征好转，实验室检查有好转，但未达到基本缓解的标准；无效：症状、体征和实验室检查均无好转或病情恶化。肾络通治疗系膜增生性肾炎 5疗效：治疗组104例中完全缓解25例（24%），基本缓解4
23、7例（45%），部分缓解14例（13%），无效18例（17%），总有效86例（83%）。对照组完全缓解14例（19%），基本缓解17例（23%），部分缓解12例（16%），无效31例（41%），总有效43例（58%）。完全缓解率和总有效率相比有显著性差异。肾络通治疗系膜增生性肾炎 24h尿蛋白（g）尿红细胞（个/HP）血2-MG（mg/L）尿2-MG（g/L）肾络通治疗前3.240.328.420.813.590.370.670.14肾络通治疗后0.720.211.920.422.310.140.330.09对照组治疗前3.460.427.283.133.670.630.620.16对照组治疗
24、后2.381.314.603.522.801.240.470.12 P0.05 vs 治疗前 P0.05），具有可比性。），具有可比性。肾络通治疗肾络通治疗IgA肾病血尿的临床观察肾病血尿的临床观察入选标准入选标准（1）年龄）年龄1560岁；岁；（2）临床表现以血尿为主，伴或不伴蛋白尿）临床表现以血尿为主，伴或不伴蛋白尿（24h尿蛋白定量尿蛋白定量1.0g/24h；（4）有肾功能损害；）有肾功能损害；（5）妊娠或哺乳期妇女。）妊娠或哺乳期妇女。以上必须全部为否，方能入选本研以上必须全部为否，方能入选本研究。究。肾络通治疗肾络通治疗IgA肾病血尿的临床观察肾病血尿的临床观察基础治疗基础治疗治疗组
25、：肾络通治疗组：肾络通 潘生丁潘生丁对照组：对照组：金水宝金水宝两组均以治疗两组均以治疗3个月为观察疗个月为观察疗程。疗程结束后对治疗有效的程。疗程结束后对治疗有效的患者进行患者进行6个月随访。个月随访。肾络通治疗肾络通治疗IgA肾病血尿的临床观察肾病血尿的临床观察（1）缓解）缓解 肉眼血尿、水肿等症状体征完全肉眼血尿、水肿等症状体征完全消失，尿蛋白定量消失，尿蛋白定量200mg/24h，尿红细胞，尿红细胞阴性阴性（2）显效：症状基本消失，尿蛋白定量及）显效：症状基本消失，尿蛋白定量及尿红细胞较治疗前下降尿红细胞较治疗前下降50%。（3）有效）有效 症状明显改善，尿蛋白定量及尿症状明显改善，尿
26、蛋白定量及尿红细胞较治疗前下降红细胞较治疗前下降20%-50%。（4）无效）无效 未达到上述标准者。未达到上述标准者。肾络通治疗肾络通治疗IgA肾病血尿的临床观察肾病血尿的临床观察统计学处理方法：统计学处理方法：计数资料采用卡方计数资料采用卡方检验，等级资料采用检验，等级资料采用Ridit检验，计量检验，计量资料采用资料采用t检验。应用检验。应用 SPSS13.0统计统计软件进行统计学分析。软件进行统计学分析。肾络通治疗肾络通治疗IgA肾病血尿的临床观察肾病血尿的临床观察 组别 缓解显效有效无效总有效率 治疗组101714982%对照组4811 1757.5%两组病例治疗后疾病疗效比较(n,%
27、)两组病例治疗后证候疗效按等级评定，结果经统计学处理，Ridit分析u=3.12，P0.05肾络通治疗肾络通治疗IgA肾病血尿的临床观察肾病血尿的临床观察组别例数24h尿蛋白定量（g/24h)尿红细胞计数（个/ul）尿红细胞畸形率（%）治疗组50疗前疗后0.66 0.210.200.10 101.3810.70 28.096.01 66.408.3262.217.52对照组40疗前疗后0.710.19 0.450.16102.069.52 88.258.6763.899.4360.318.98两组治疗前后24h尿蛋白定量及镜下血尿的变化注：与治疗前比较，P0.05，P0.01；与对照组比较，P
28、0.05，P0.01肾络通治疗肾络通治疗IgA肾病血尿的临床观察肾病血尿的临床观察组别例数 血2-MG（ug/ml）尿2-MG(ng/ml)尿AlB(ug/ml)尿IgG(ug/ml)治疗组50疗前疗后4.110.283.460.13150.70.51132.48.8210.31.215.660.725.620.764.310.28对照组40疗前疗后4.050.324.020.43153.713.8151.114.910.152.18.081.855.710.825.160.45治疗前后肾功放免四项的变化比较注：与治疗前比较，P0.05，P0.01；与对照组比较，P0.05，P0.01肾络通治
29、疗肾络通治疗IgA肾病血尿的临床观察肾病血尿的临床观察组别例数IgG(g/L)IgA（g/L）IgM(g/L)治疗组50疗前疗后11.611.2611.311.123.250.31 2.70.181.550.31.510.28对照组40疗前疗后11.752.0611.492.053.220.423.180.261.520.19 1.490.15治疗前后血清免疫球蛋白的变化比较注：与治疗前比较，P0.05；与对照组比较，P0.05典型病案 江某，男，江某，男，34岁，干部，岁，干部，2008年年12月月16日初诊。日初诊。主诉及病史：患者于主诉及病史：患者于2006年月劳累后出现眼睑年月劳累后出
30、现眼睑水肿，就诊于省三院，水肿，就诊于省三院，BP140/110mmHg，尿常规示，尿常规示蛋白尿、血尿，以肾炎收入院。肾活检示蛋白尿、血尿，以肾炎收入院。肾活检示IgA肾病，肾病，予丹参，灯盏花素静点，强的松、倍他乐克、洛丁新予丹参，灯盏花素静点，强的松、倍他乐克、洛丁新等口服。现面色黧黑，腰痛，乏力，口干，咽部有异等口服。现面色黧黑，腰痛，乏力，口干，咽部有异物感，食欲可，小便色黄，泡沫较多，夜寐不佳，大物感，食欲可，小便色黄，泡沫较多，夜寐不佳，大便调。舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦细滑。便调。舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦细滑。检查：尿常规：检查：尿常规：Pro 3+,BLD2+,RBC 8/HP
31、。24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量3.2g。BUN 5.68mmol/L，Scr 89mol/L。IgA肾病医案肾病医案 诊断：肾风，诊断：肾风，IgA肾病肾病 辨证：气阴两虚，络脉瘀阻。辨证：气阴两虚，络脉瘀阻。治法：益气养阴，化瘀通络，凉血止血。治法：益气养阴，化瘀通络，凉血止血。处方：肾络通加味处方：肾络通加味 黄芪黄芪15g 玄参玄参15g 银花银花15g 土茯苓土茯苓15g 丹参丹参15g 川芎川芎10g 地龙地龙12g 乌梢蛇乌梢蛇10g 僵蚕僵蚕10g 蝉蜕蝉蜕10g 龟板龟板15g 全虫全虫3g 积雪草积雪草15g 倒扣草倒扣草15g 青风藤青风藤15g 鬼箭羽鬼箭羽15g 小
32、蓟小蓟15g 白茅根白茅根15g 三七粉三七粉3g 14剂，水煎服，日剂，水煎服，日1剂。剂。二诊（二诊（2009年年1月月6日）：腰痛，尿中多泡沫，寐日）：腰痛，尿中多泡沫，寐差，舌质红，苔薄黄腻，脉弦细。尿常规：差，舌质红，苔薄黄腻，脉弦细。尿常规：Pro 2+,BLD 2+,RBC 131.5/ul。24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量2.4g。原方加原方加杜仲杜仲12g，寄生，寄生20g，石韦，石韦15g。60剂，水剂，水煎服，日煎服，日1剂剂。三诊（三诊（2009年年3月月3日）：尿中有泡沫，腰痛，偶日）：尿中有泡沫，腰痛，偶有睑肿，夜寐欠安，纳可，大便调，日一次。舌有睑肿，夜寐欠安，纳
33、可，大便调，日一次。舌质红，苔薄黄白腻，脉弦细。尿常规：质红，苔薄黄白腻，脉弦细。尿常规：Pro 2+，BLD 1+，RBC 6/ul。24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量1.5g。上方加上方加茯苓茯苓15g，猪苓，猪苓15g，浮萍，浮萍10g，夜交藤，夜交藤30g，18剂，水煎服，日剂，水煎服，日1剂。剂。四诊（四诊（2009年年3月月21日）：尿中泡沫明显日）：尿中泡沫明显减少，腰痛，纳可，大便调，日一次。舌减少，腰痛，纳可，大便调，日一次。舌质暗淡，苔薄黄白腻，脉弦细。尿常规：质暗淡，苔薄黄白腻，脉弦细。尿常规：Pro 1+，BLD 2+，RBC 41.5/ul。24小时小时尿蛋白定量尿蛋白
34、定量0.8g。BUN 5.37mmol/L，Scr 91.5mol/L。上方减浮萍、夜交藤，加上方减浮萍、夜交藤，加炒槐米炒槐米15g，茜草，茜草15g，海螵蛸，海螵蛸15g。21剂，水煎服，日剂，水煎服，日1剂剂。按语按语 本案为本案为IgA肾病，表现为蛋白尿与血尿并见，肾病，表现为蛋白尿与血尿并见，IgA肾肾病表现为蛋白尿者预后较差，对于病表现为蛋白尿者预后较差，对于IgA肾病蛋白阳性肾病蛋白阳性者，减少其排泄量，即能达到保护肾功能的作用，者，减少其排泄量，即能达到保护肾功能的作用，但完全消失则较为困难。但完全消失则较为困难。患者腰痛，乏力，口干，咽部有异物感，小便色黄，患者腰痛，乏力，口
35、干，咽部有异物感，小便色黄，为气阴两虚表现；病程为气阴两虚表现；病程2年、面色黧黑，舌暗红，结年、面色黧黑，舌暗红，结合肾脏病理，为肾络瘀阻；舌苔黄腻，为湿热内蕴合肾脏病理，为肾络瘀阻；舌苔黄腻，为湿热内蕴之象；下焦湿热，损伤肾络，出现血尿，瘀血阻络，之象；下焦湿热，损伤肾络，出现血尿，瘀血阻络，血不循经，致血尿经久不愈血不循经，致血尿经久不愈。治疗上与益气养阴，化瘀通络，同时凉血止血。治疗上与益气养阴，化瘀通络，同时凉血止血。按语按语 治疗以治疗以“肾络通肾络通”为主方加养阴清热、清为主方加养阴清热、清利湿热、凉血止血之品。利湿热、凉血止血之品。方中：黄芪、丹参、川芎、地龙、乌梢蛇、方中：黄
36、芪、丹参、川芎、地龙、乌梢蛇、僵蚕、蝉蜕、龟板为僵蚕、蝉蜕、龟板为“肾络通肾络通”主要组成主要组成成分。本例患者已使用激素治疗，疗效欠成分。本例患者已使用激素治疗，疗效欠佳，病程已佳，病程已2年，为久病，瘀阻日久，且据年，为久病，瘀阻日久，且据深处，治疗非一般活血化瘀深处，治疗非一般活血化瘀 攻积除坚等攻积除坚等草木类药物所能及草木类药物所能及，应使用虫蚁搜剔通络应使用虫蚁搜剔通络之品，肾络畅通，气化功能得以恢复，各之品，肾络畅通，气化功能得以恢复，各种精微物质得以施布于全身内外，瘀阻去种精微物质得以施布于全身内外，瘀阻去而诸病自愈。而诸病自愈。按语按语 咽喉为肺之门户，肾之经络亦通咽喉，如咽
37、喉为肺之门户，肾之经络亦通咽喉，如灵灵枢枢经脉经脉曰：曰：“肾足少阴之脉肾足少阴之脉其直者，从肾其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙。上贯肝膈，入肺中，循喉咙。”慢性肾病虽病在慢性肾病虽病在下焦，却与肺和咽喉密切相关。风寒、风热、风下焦，却与肺和咽喉密切相关。风寒、风热、风湿、热毒等外邪犯肺，上攻咽喉，邪毒留恋，内湿、热毒等外邪犯肺，上攻咽喉，邪毒留恋，内陷于肾。所以外邪为肾病发病及复发的主要因素，陷于肾。所以外邪为肾病发病及复发的主要因素，临床治疗清利咽喉为常用治法。临床治疗清利咽喉为常用治法。故在治疗中常在培补肾元，茯苓、猪苓、白茅根故在治疗中常在培补肾元，茯苓、猪苓、白茅根等利水湿，石韦
38、、积雪草、倒扣草等清热祛湿以等利水湿，石韦、积雪草、倒扣草等清热祛湿以治下的同时，用元参、银花、蝉蜕、浮萍等利咽治下的同时，用元参、银花、蝉蜕、浮萍等利咽散邪以治上，取上下同治之意。元参入肺肾二经，散邪以治上，取上下同治之意。元参入肺肾二经，下可滋肾阴，上可利咽喉。下可滋肾阴，上可利咽喉。按语按语 下焦湿热，损伤肾络，出现血尿，方中小下焦湿热，损伤肾络，出现血尿，方中小蓟、茅根、槐米，凉血止血，茅根有通利蓟、茅根、槐米，凉血止血，茅根有通利小便之效，给邪以出路，湿热从小便而去，小便之效，给邪以出路，湿热从小便而去，湿去热清，血尿可得以缓解，而湿热胶着湿去热清，血尿可得以缓解，而湿热胶着粘腻难去
39、，为血尿难以治愈原因之一。粘腻难去，为血尿难以治愈原因之一。瘀血阻络，血不循经，亦致血尿经久不愈。瘀血阻络，血不循经，亦致血尿经久不愈。所以所以“肾络通肾络通”方配三七粉、茜草、海螵方配三七粉、茜草、海螵蛸化瘀止血。蛸化瘀止血。慢性肾衰竭医案慢性肾衰竭医案 患者刘某，男性，患者刘某，男性，32岁，患者曾于河岁，患者曾于河北省某医院就诊，被确诊为慢性肾功能衰北省某医院就诊，被确诊为慢性肾功能衰竭。竭。现主症：面色苍白，身体乏力，双下现主症：面色苍白，身体乏力，双下肢轻度指凹性水肿，胃胀，纳差，口干，肢轻度指凹性水肿，胃胀，纳差，口干，小便正常，大便偏干，舌红苔白腻而黄，小便正常，大便偏干，舌红苔
40、白腻而黄，脉细。既往体健。辅助检查：脉细。既往体健。辅助检查：SCr 326mmol/l，BUN 18.2 mmol/l，尿蛋白，尿蛋白3+，隐血隐血2+。处方：处方：水牛角丝水牛角丝先煎先煎10g 云苓云苓20g 猪苓猪苓10g 土茯苓土茯苓20g 生大黄生大黄后下后下10g 椒目椒目10g 车前子车前子15g 黄芪黄芪15g 当归当归15g 蝉蜕蝉蜕10g 僵蚕僵蚕10g 地龙地龙12g 乌梢蛇乌梢蛇10g 陈皮陈皮10g 砂仁砂仁10g 石苇石苇15g 积雪草积雪草15g 一周后就诊，大便一周后就诊，大便1-2次次/日，患者诉恶心欲日，患者诉恶心欲吐，上方加吐，上方加半夏半夏10g、乌贼
41、骨、乌贼骨30g。上方加减治疗五月余，水肿明显减轻，纳上方加减治疗五月余，水肿明显减轻，纳食好转。复查血肌酐食好转。复查血肌酐241mol/L，尿素氮，尿素氮17mmol/L，二氧化碳结合力，二氧化碳结合力22mmol/L。继续以上方加减治疗，一年后复查血肌酐继续以上方加减治疗，一年后复查血肌酐240mol/L，尿素氮，尿素氮17mmol/L。按语 慢性肾功能衰竭的病机特点：肾络瘀阻，脾肾衰慢性肾功能衰竭的病机特点：肾络瘀阻，脾肾衰惫，气血阴阳俱虚，三焦气化不利，湿浊邪毒内惫，气血阴阳俱虚，三焦气化不利，湿浊邪毒内蕴。蕴。本病本病治疗应遵循治疗应遵循证治准绳证治准绳关格关格提出的提出的“治主治
42、主当缓当缓，治客当急治客当急”的原则。所谓主的原则。所谓主，即即脾脾肾肾衰惫衰惫为慢肾衰之本，为慢肾衰之本，应长期调理应长期调理，缓缓缓缓调补，（肾脏调补，（肾脏虚损程度有虚、损、劳、衰之别，到了肾衰阶段，虚损程度有虚、损、劳、衰之别，到了肾衰阶段，肾之真脏元气已衰，单纯培补肾元不切实际，甚肾之真脏元气已衰，单纯培补肾元不切实际，甚至可壅滞气机）至可壅滞气机）。所谓客。所谓客，即湿浊邪毒即湿浊邪毒为慢肾衰为慢肾衰之标，用药宜急，不可姑息之标，用药宜急，不可姑息。按语 湿浊毒邪内蕴，三焦壅滞，水道不通，以致水液潴留体湿浊毒邪内蕴，三焦壅滞，水道不通，以致水液潴留体内，泛滥肌肤，发为水肿，治宜通利
43、三焦，逐水外出，内，泛滥肌肤，发为水肿，治宜通利三焦，逐水外出，方用椒目、车前子、猪苓、茯苓等利水之品，驱邪用小方用椒目、车前子、猪苓、茯苓等利水之品，驱邪用小便而出；大便干燥，胃胀、恶心欲呕为湿浊毒邪内蕴中便而出；大便干燥，胃胀、恶心欲呕为湿浊毒邪内蕴中焦，脾胃气机升降失常表现，用生大黄泻下通便，泄浊焦，脾胃气机升降失常表现，用生大黄泻下通便，泄浊解毒；陈皮、半夏、砂仁行气和胃止呕。解毒；陈皮、半夏、砂仁行气和胃止呕。金匮要略金匮要略指出：指出：“哕而腹满，视其前后，知何部不哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。利，利之则愈。”实际上提出了关格治疗之大法，即利实际上提出了关格治疗之大法，
44、即利小便、通大便，前后分消。小便、通大便，前后分消。“肾开窍于二阴肾开窍于二阴”，后阴连，后阴连大肠，前阴连膀胱，肺与大肠相表里，肾与膀胱相表里。大肠，前阴连膀胱，肺与大肠相表里，肾与膀胱相表里。肾衰常出现大小便的异常，二便不利，湿浊邪毒无所出肾衰常出现大小便的异常，二便不利，湿浊邪毒无所出路，蕴结于内，势必更损肾元。六腑以通为用，通利二路，蕴结于内，势必更损肾元。六腑以通为用，通利二便，前后二阴同治为肾衰常用治法。便，前后二阴同治为肾衰常用治法。按语 本阶段肾元气衰，培补肾元太甚可壅滞气本阶段肾元气衰，培补肾元太甚可壅滞气机，基于补后天养先天的思路，治疗当以机，基于补后天养先天的思路，治疗当
45、以调和脾胃，梳理气机为要。如调和脾胃，梳理气机为要。如张氏医通张氏医通云：云：“胃气愈伤，浊邪愈逆。胃气愈伤，浊邪愈逆。”方中：陈皮、半夏、砂仁行气和胃，此外，方中：陈皮、半夏、砂仁行气和胃，此外，大黄、僵蚕、地龙、（姜黄）为升降散，大黄、僵蚕、地龙、（姜黄）为升降散，取顺升降以和胃，泄浊毒以祛邪之意。取顺升降以和胃，泄浊毒以祛邪之意。按语按语 患者舌红、口干，用水牛角丝等清热解毒，患者舌红、口干，用水牛角丝等清热解毒，与猪茯苓、白术等配伍为广角四苓散之意，与猪茯苓、白术等配伍为广角四苓散之意，解毒利水。解毒利水。面色苍白，身体乏力为气血亏虚，黄芪、面色苍白，身体乏力为气血亏虚，黄芪、当归补气养血。当归补气养血。口干、大便干、舌苔白腻而黄，为湿浊毒口干、大便干、舌苔白腻而黄，为湿浊毒邪蕴而化热之象，土茯苓、积雪草、石韦邪蕴而化热之象，土茯苓、积雪草、石韦清热利湿。清热利湿。Thanks谢谢！
