1、库欣病的诊断和鉴别诊断要点首都医科大学附属北京潞河医院张宝玉Health教师简介 医学硕士，副教授，硕士生导师 长期同事糖尿病及其并发症、骨质疏松及其他骨代谢疾病，甲状腺疾病及垂体、肾上腺疾病等的诊治，具有丰富的临床经验张宝玉副主任医师导读库欣综合征是临床上较常见的内分泌疾病，但是它的诊断很困难，希望通过这次的学习，大家可以对库欣综合征有个全面的认识Health学习目标掌握库欣综合征的主要病因、临床特点和治疗方法Health内容简介12345定义和分类病理生理和临床表现各型病因和临床特点诊断和鉴别诊断治疗和预后定义和分类01Health定义 库欣综合征（Cushings syndrome）又称
2、皮质醇增多症(hypercortisolism)各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素（以皮质醇为主）过多导致的临床综合征。伴有肾上腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度分泌增多球状带束状带网状带髓质Health下丘脑-垂体-肾上腺轴异位ACTHHealth病因分类ACTH依赖性垂体ACTH过度分泌（库欣病）：主要为垂体腺瘤，以微腺瘤为多；下丘脑功能紊乱CRH分泌异常异源性ACTH综合征：垂体以外肿瘤分泌ACTH或类似物致肾上腺皮质增生ACTH非依赖性肾上腺皮质瘤自主分泌，不依赖ACTH调节肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺癌不依赖ACTH的双侧小结节性增生不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生类Cushing
3、综合征医源性Cushing大量饮酒抑郁症肥胖症长期未控制好的糖尿病病理生理和临床表现02Health脂质代谢紊乱 向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、紫纹等。锁骨上窝脂肪垫。颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性 机制：过多Cortisol促使脂肪动员、分解增多、合成减少；糖异生加强，血糖升高，INS分泌增多。促进脂肪合成和重新分布Health蛋白质代谢紊乱 皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色-紫纹 毛细血管脆性增加易有皮下淤血 肌萎缩及无力（四肢相对瘦弱无力）骨质疏松，病理性骨折、身材矮小，生长发育受限 机制：过多Cortisol致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增多致糖异生加强，负氮平衡Hea
4、lth糖代谢异常 血糖升高，60-90%患者糖耐量(Glucose intolerance)减退，20%发生类固醇性糖尿病(Diabetes)由于大量皮质醇：促进糖异生 增加肝糖输出 降低组织利用葡萄糖 拮抗胰岛素作用Health电解质紊乱排钾低血钾性碱中毒（肾上腺皮质癌或异位ACTH综合征）乏力肾脏浓缩功能下降储钠轻度水肿皮质醇本身有储钠排钾作用，加之脱氧皮质醇分泌增加所致Health心血管病变 高血压 Cortisol盐皮质样作用 容量扩张 肾素-血管紧张素系统激活 血管活性物加压反应增强 血管舒张受抑制 长期高血压 左室肥大、心衰、脑血管意外Health对感染抵抗力下降 免疫力下降 巨噬
5、细胞对抗原的固定、吞噬和杀伤能力下降 中性粒细胞移行、吞噬作用下降 抗体形成受阻 各种感染机会增加 肺部感染、皮肤真菌感染、泌尿系感染 细菌感染容易扩散、难以控制 体温不升，白细胞可以正常Health血液改变 刺激骨髓 RBC HB，多血质面容 WBC N%，L%E%Health性腺功能障碍女性 痤疮、多毛 女性男性化（警惕肾上腺癌）月经不规律、减少或闭经男性 性功能下降、阴茎变小、睾丸变软 皮质醇对垂体促性腺激素抑制Health精神障碍 情绪不稳，烦躁，精神变态，抑郁和躁狂交替，欣快感，失眠，记忆力减退 可能原因：皮质醇可以调节情感、认知和成瘾性 可逆性损害海马 大脑皮层萎缩Health临床
6、表现各型病因和临床特点03Health依赖垂体ACTH的Cushing病 特点 库欣综合征中最常见(70%)好发年龄为2040岁 女性多于男性(女:男=2:1)Health依赖垂体ACTH的Cushing病 ACTH腺瘤 微腺瘤10mm：80%部分自主性分泌 ACTH可以被大剂量外源性GC抑制 大腺瘤10mm：10%ACTH细胞癌：个别 ACTH细胞增生：0-14%可以为弥漫性、局灶性或形成多个结节Health异位ACTH综合征(ectopic ACTH syndrome)特点 约占Cushing综合征的10%病因：垂体外的恶性肿瘤分泌ACTH 发病率 小细胞肺癌、支气管类癌 胸腺癌 胰腺癌(
7、胰岛细胞癌)嗜铬细胞瘤 神经母细胞瘤 甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质 睾丸、卵巢 腮腺、胃肠道肿瘤Health异位ACTH综合征(ectopic ACTH syndrome)缓慢进展型 恶性程度低，类似Cushing病迅速进展型 恶性肿瘤多见，Cushing综合征表现不典型，但血ACTH和血、尿皮质醇升高明显Health不依赖ACTH的库欣综合征 肾上腺皮质腺瘤 占库欣综合征20%成年男性多见 腺瘤直径34cm 重量40g(530g)包膜完整 单个多见，少数为多个 起病缓，病情不重 多毛及雄激素增多程度轻肾上腺肿瘤肉眼观：包膜完整，棕黄色，表面光滑，均质，与正常肾上腺组织分界清楚Health肾上腺
8、皮质癌 特点 占Cushings syndrome 5%以下 体积常100g，腺瘤直径5cm 包膜浸润，生长快，晚期可转移至淋巴结、肝、肺 临床症状重:高血压、低血钾(DOC增多有关)、女性多毛、痤疮及雄激素增多 DOC：11-deoxycorticosterone(去氧皮质酮)Health不依赖ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生 又称Meador综合征或原发性色素性结节性肾上腺病（PPNAD）多为儿童 库欣综合征表现或为家族性发病 肾上腺多结节(多数直径0.5cm)ACTH降低 大剂量DXM不可抑制(自主分泌)PPNADHealth不依赖ACTH的双侧性肾上腺大结节性增生 特点 肾上腺增大，
9、重量可达24500g 结节直径0.5cm 多为良性 ACTH降低 大剂量DXM抑制不明显诊断和鉴别诊断04Health诊断功能诊断病因诊断病理诊断Health功能诊断 哪些人应该筛查Cushing？年轻患者出现骨质疏松、高血压等与年龄不相称的临床表现 具有库欣综合征的临床表现，且进行性加重，特别是有典型症状如肌病、多血质、紫纹、瘀斑和皮肤变薄的患者 体重增加而身高百分位下降，生长停滞的肥胖儿童 肾上腺意外瘤患者Health功能诊断 临床表现 有典型症状者，可以根据外观做出诊断 最有价值的体征：向心性肥胖 症状不典型者（心衰、病理性骨折、精神症状为首发症状者）注意鉴别Health功能诊断 皮质醇
10、节律 皮质醇分泌增多 昼夜节律消失 24H尿游离皮质醇 尿量 感冒、发热、肾功能不全 午夜过夜唾液皮质醇 1mg过夜地塞米松抑制试验 经典小剂量DST病因诊断 ACTH测定 ACTH10pg/ml，提示ACTH非依赖性库欣综合征 ACTH20pg/ml，提示ACTH依赖性库欣综合征 大剂量地塞米松抑制试验 垂体MRI平扫+增强或动态增强Health 肾上腺影像学 B超 CT MRI 双侧岩下窦插管取血（BIPSS）岩下窦静脉与外周静脉ACTH比值2 两侧岩下窦静脉ACTH比值1.4Health特殊人群检查妊娠 正常妊娠足月UFC可以增高3倍，与库欣综合征妇女有重叠，如在妊娠中晚期UFC高于正常
11、上限3倍，即可能提示库欣综合征 正常孕妇血清皮质醇存在昼夜节律，孕期地塞米松对血清和尿皮质醇的抑制作用减弱，可能会增加DST的假阳性结果 库欣综合征妇女妊娠时推荐应用UFC，而不推荐DSTHealth特殊人群检查肾上腺意外瘤 肾上腺意外瘤多表现为亚临床库欣，其皮质醇水平升高的幅度较小，UFC可能正常，故应选择1mgDST或午夜血清或者唾液皮质醇作为敏感检查方法Health鉴别诊断 单纯性肥胖及2型糖尿病 假性Cushing综合征 抑郁症Health库欣综合征诊断流程治疗和预后05Health一线治疗 手术 库欣病 术后低钠 垂体功能评估 异位ACTH综合征 肾上腺肿瘤 良性单侧肾上腺肿瘤手术切除单侧病变 双侧肾上腺大结节样增生双侧肾上腺切除和药物 PPNAD双侧肾上腺切除Health二线治疗 再次经蝶窦入路手术 放射治疗 药物治疗 抑制皮质醇合成-酮康唑、甲吡酮、米托坦、依托咪酯；作用于垂体的药物-生长抑素受体激动剂帕瑞肽、多巴胺受体激动剂卡麦角林、血清素受体拮抗剂赛庚啶 糖皮质激素受体的拮抗剂-米非司酮 异位ACTH综合征可考虑靶向治疗 双侧肾上腺切除Health小结库欣综合征治疗流程感谢聆听
