1、心电监护的临床应用心电监护的临床应用 心电监护是借助仪器对患者进行生命体心电监护是借助仪器对患者进行生命体征监测的一种手段。通过监测征监测的一种手段。通过监测及时发现医务及时发现医务人员感觉器官一时不能察觉或来不及察觉的危人员感觉器官一时不能察觉或来不及察觉的危急情况，使病人得到及时抢救，在降低死亡率、急情况，使病人得到及时抢救，在降低死亡率、减少并发症、提高医疗护理质量上发挥了确切减少并发症、提高医疗护理质量上发挥了确切的功效的功效。2 2、监护仪使用操作流程、监护仪使用操作流程3 3、心电电极放置的位置及注意点、心电电极放置的位置及注意点4 4、监护仪主要观察指标及注意事项、监护仪主要观察
2、指标及注意事项5 5、如何设置报警、如何设置报警6 6、监测常见问题及处理、监测常见问题及处理7 7、心电监护仪的保养、心电监护仪的保养l心电监护仪是医院实用的精密医学仪器，能同时监护病人的动态心电图形心率及节律、呼吸、体温、血压、血氧饱和度、CO、CVP、ART等生理参数。l心电监护可及时反映病人的瞬间心电，可连续观察监测心脏电活动，提供可靠的有价值的心电信息，并适时观察病情，指导实时处理。l设有报警装置，可将信息进行储存、回放、分析。l多功能监护仪减少护士的工作强度。l监护仪的用途除测量和监护生理参数外，还可监视和处理用药及手术前后的状况。病情危重，需要进行不间断的监测心搏的节律、频率及体
3、温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的患者123 手术前后手术前后的的保护性应用保护性应用其他脏器疾病其他脏器疾病导致导致急性循环急性循环衰竭者衰竭者（严重（严重创伤、感染、创伤、感染、大量失血、电大量失血、电解质紊乱等）解质紊乱等）各种各种心脑血管心脑血管疾病者疾病者（AMI，心律失常、心律失常、颅脑损伤，脑颅脑损伤，脑肿瘤等）肿瘤等）信息区信息区 波形区波形区 电源开关电源开关 POWER充电灯充电灯CHARGE操作菜单栏操作菜单栏参数区参数区 ECG接口接口 NIBP接口接口 TEMP接口接口 SpO2接口接口 内置电池内置电池 扬声器扬声器 保险丝保险丝 电源接口电源接口 模拟输出接口模拟
4、输出接口 等电位接口等电位接口 网络接口网络接口 排风口排风口 l1、护士：洗手、戴口罩、护士：洗手、戴口罩l2、病人：、病人：擦净前胸部擦净前胸部，安静平卧于床上，安静平卧于床上l3、环境：安静整洁，有电源及插座，用、环境：安静整洁，有电源及插座，用屏风或帷幔遮挡病员屏风或帷幔遮挡病员l4、用物：、用物：心电监护仪心电监护仪、各导联线、各导联线、电极片、电极片、乙醇纱布或棉球、弯盘、记录乙醇纱布或棉球、弯盘、记录单，必要时备剃须刀、纱布一块单，必要时备剃须刀、纱布一块 绿绿右下腹右下腹 红红左下腹左下腹黑黑左肩左肩白白右肩右肩 棕棕胸骨上胸骨上五根导联线电极片标准安放位置五根导联线电极片标准
5、安放位置 白 锁骨下靠右肩黑黑 锁骨下靠左肩红红 左下腹三根导联线电极片标准安放位置三根导联线电极片标准安放位置 正确安放电极位置：正确安放电极位置：（1 1）三电极）三电极 RA负极（白）：右锁骨中点下缘或靠右肩；负极（白）：右锁骨中点下缘或靠右肩；LA正极（黑）：左锁骨中点下缘或靠左肩；正极（黑）：左锁骨中点下缘或靠左肩；LL接地电极（红）：剑突下偏左或在左小腹上。接地电极（红）：剑突下偏左或在左小腹上。（2 2）五电极）五电极 右上（右上（RARA）：胸骨右缘锁骨中线第一肋间或靠右肩；）：胸骨右缘锁骨中线第一肋间或靠右肩；左上（左上（LALA）：胸骨左缘锁骨中线第一肋间或靠左肩；）：胸骨
6、左缘锁骨中线第一肋间或靠左肩；右下（右下（RLRL）：右锁骨中线与剑突水平交叉处或右小腹）：右锁骨中线与剑突水平交叉处或右小腹 左下（左下（LLLL）：左锁骨中线与剑突水平交叉处或左小腹）：左锁骨中线与剑突水平交叉处或左小腹 胸导（胸导（C C或或V V）：胸骨左缘第四肋间或胸骨上。）：胸骨左缘第四肋间或胸骨上。l安放监护电极时，必须留出并暴露病人的心前区，以不影响在除颤时放置电极板。l安放电极前将人体的5个具体位置用电极片上的砂片擦试，然后用75%的乙醇进行测量部位表面清洁，目的清除人体皮肤上的角质层和汗渍，防止电极片接触不良。l每12天更换电极片安放位置，防止皮肤过敏和破溃，电极应与皮肤紧
7、密接触，出汗时电极易于脱开，应根据波形图象显示的清晰程度随时更换。lRESP的监护是依靠RA和LL两个电极两端的电压差变化而测得的呼吸波形，故应对角安放白色和红色电极以便获得最佳呼吸波。1.1.心率（心律）心率（心律）2.2.血压血压3.3.血氧血氧4.4.呼吸呼吸5.CVP5.CVP（一（一)心率监测心率监测 1 1、心率监测的临床意义、心率监测的临床意义 a.判断心输出量:心率对心输出量的影响很大，心率大于次/分或小于次/分时，心排血量减少，进行性心率减慢是的前奏 b.求算休克指数：l休克指数=心率（HR）/收缩压（SBP）l血容量正常时，两者之比应等于0.5(1:2)l休克指数等于1时，
8、提示 失血量占血容量的20%-30%l休克指数大于1时，提示失血量占血容量的30%-50%。（一（一)心率监测心率监测 c.估计心肌耗氧：l心肌耗氧（MVO2）与心率成正相关。l心率与收缩压的乘积反映了心肌耗氧情况l正常值小于12000，若大于12000提示心肌耗氧增加（一（一)心率监测心率监测 2 2、观察要点、观察要点1.定时观察并记录心率和心律。2.观察是否有 P 波，p 波的形态、高度和宽度如何。3.观察 QRS 波形是否正常，有无“漏搏”。4.观察 T 波是否正常。5.观察PR间期。6.注意有无异常波形出现。（一（一)心律监测心律监测 在正常情况下，窦房结按其固有的频率发出激动，按一
9、定的顺序和时间依次下传 心房 房室结 希氏束 左右束支浦肯野氏纤维 心室 所到之处相应产生激动。正常心电图 心率（律）监测的目的心率（律）监测的目的l发现致命性和潜在性的心律失常l发现可能影响血流动力学的心律失常l及时进行心肺复苏、电复律、临时起搏或抗心律失常药物治疗，终止或预防其发作致命性心律失常致命性心律失常l致命性心律失常中最严重的如心室颤动、心室扑动和心脏停顿、心室停顿，可严重影响心脏排血功能，如不纠正则数分钟内导致不可逆脑组织损伤。窦性停搏，交界部逸搏：上6.4秒，下3.8秒心室颤动和心室扑动的先兆心室颤动和心室扑动的先兆1.可能为室性心动过速室性心动过速，尤其：QRS形态一致的持续
10、室性心动过速、QRS形态多样的短阵室性心动过速、伴QT间期延长的尖端扭转型室性心动过速、高血钾所致宽QRS心动过速；2.可能为室性早博室性早博，尤其频发、多形、连发、成串或R在T上（RonT）的室性早博。多形性室速,长Q-T成对室早成对室早R-on-T心脏停顿和心室停顿的先兆心脏停顿和心室停顿的先兆 心脏停顿和心室停顿的先兆则分别以病态窦房结综合征合并双结病变与三分支阻滞（左束支前、后分支与右束支）为多见。快慢综合征快慢综合征 房室传导阻滞房室传导阻滞 PR间期超过正常最高限度（正常PR间期的长短与心率、年龄有关），一般0.20秒 型房室传导阻滞型房室传导阻滞 PR间期逐渐延长，直至脱落一个R
11、波后，PR间期缩短，继之又延长，周而复始。型房室传导阻滞型房室传导阻滞 规律的窦性PP中，突然有一长间歇与短PP成倍数关系。房室传导阻滞房室传导阻滞1、PP间期相等，RR间 期相等2、P与R无固定时间关系（PR间期不等）3、心房率快于心室率4、QRS正常，表示心室起搏点在交界区；QRS增宽变形，表示起搏点在心室。虽然预防和治疗潜在致命性心律失常可能避免部分致命性心律失常的发生，然而遗憾的是并非所有的致命性心律失常发作前，并非所有的致命性心律失常发作前，都有可靠的先兆都有可靠的先兆。严密的心律失常连续监测，配合恰当、熟练、及时的心律失常救治措施，可使重症病人的死亡率明显下降。心电图特征心电图特征
12、1 1、频率、频率 100 100次分次分 2 2、其他波型值、其他波型值在正常范围内。在正常范围内。1 1、频率、频率60 100 100次分次分 2 2、其他波型值在正常、其他波型值在正常 范围内。范围内。心电图特征心电图特征1 1、提前出现的、提前出现的P PQRS-TQRS-T波群波群2 2、房性的异位、房性的异位P P波与窦性波与窦性P P波不同波不同3 3、P PR R间期间期0.12S0.12S4 4、包括早搏在内的两个窦性波间期短于窦性、包括早搏在内的两个窦性波间期短于窦性P PR R间期的两倍，间期的两倍，称为不完全代偿间歇称为不完全代偿间歇 1 1、提前出现的宽大畸形的、提
13、前出现的宽大畸形的QRSQRS波群，时限波群，时限0.12S0.12S，其前无，其前无P P波，波，继继发发S-TS-T段与段与T T波和主波方向相反波和主波方向相反。2 2、联律间期、联律间期恒定恒定 3 3、代偿间期、代偿间期完全完全 4 4、室早可以孤立或规律出现、形成二联律、三联律、成对室早、室早可以孤立或规律出现、形成二联律、三联律、成对室早。5 5、在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早。、在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早。起搏图形起搏图形永久起搏器永久起搏器高钾血症心电图高钾血症心电图低钾血症心电图低钾血症心电图高钾血症与低钾血症高钾血症与低钾血症
14、l仅用于监护，不能用于诊断！仅用于监护，不能用于诊断！（二）无创血压监测的l无创性，重复性好 l操作简便容易掌握 l适应症广，包括不同年龄、各种大小手术 l自动监测，按需定时测压，省时省力 l袖带测压法与直接穿刺插管测压有良好的 相关性，测平均动脉压尤为准确 缺点l不能连续监测，不能够反映每一心动周期的血压，不能够显示动脉压波形 l低温时，外周血管收缩，血容量不足以及低血压时，均影响测量的结果 l测压时间过长有发生上肢神经缺血、麻木等并发症的报道 袖带的选择标准 成人/新生儿/婴儿可使用袖带的尺寸表：病人类型病人类型 肢体周长肢体周长 袖带宽度袖带宽度 充气管长充气管长 婴儿 小儿 成人 10
15、-19cm 18-26cm 25-35cm 8cm 10.6cm 12-14cm1.5m或者3m 成人2 33-47cm 17cm 腿部 46-66cm 21cm血压为什么会测不出？血压为什么会测不出？1 1）未选择合适配置）未选择合适配置2 2）未使用正规袖带或系统检测到袖带漏气）未使用正规袖带或系统检测到袖带漏气3 3）病人移动、发抖、躁动）病人移动、发抖、躁动 4 4）极限的心率）极限的心率 5 5）压力迅速变化）压力迅速变化6 6）脉压差太低）脉压差太低 7 7）休克）休克8 8）心律失常）心律失常9 9）肥胖）肥胖松紧程度以仅能够伸进一个指头为准动脉符号对准动脉血管警告l选择合适袖带
16、（成人、儿童、婴幼儿）l不在有置管肢体上测压l长期测压经常观察远端l凝血机制障碍、严重血栓临床评价决定l避免短时间内连续充气l如果对测量结果的准确性有所怀疑，请先用其他方法检查病人的生命体征，然后再检查监护仪的功能是否完好。压力性紫癜：压力性紫癜：血管内压增高，导致微血管破裂出血所致，高血压的病人容易发生l袖带松紧适宜l避免长时间的捆绑l避免在偏瘫的肢体上使用l密切观察病人的皮肤情况，严格交接班无创压监测常见并发症无创压监测常见并发症l适用于适用于：需要测定血氧饱和度的病人：如新生儿、婴幼儿、高危病人、麻醉病人、气管内插管病人、气管切开使用呼吸机及手术中病人等探头位置l有良好脉搏搏动的血管床部
17、位都可作为测量部位l婴儿一般测量脚l成人一般情况下手指是最常用部位临床意义 l间接了解病人PO2高低，了解组织的氧供情况l正常值正常值96-100%SpO2与与PO2关系对照关系对照 项目数值SpO2%PO2 mmHg5027603170378044905791619263936694699574968197929811099159 1、固定好，尽量使病人安静，以免报警及不显示结果。2、位置正确，如寒战、躁动和传感器移位等均会影响结果。3、低温(小于35)、低血压(小于50mmHg)、心排出量减少和贫血，以及使用血管收缩剂等均可影响结果。4、长期吸烟、皮肤变厚变黄者的监测结果 低于实际水平。5
18、、指甲油和静脉内染色如:亚甲蓝。6、不易与测血压肢体同侧，需定时(68小时)更换探测部位其它SpO2测量影响因素l肢体温度过低肢体温度过低 l末梢循环不良末梢循环不良l运动干扰运动干扰 等等 呼吸频率：成人10-18/分，小儿25次/分 新生儿：40次/分。增快或减慢均提示 可能发生呼吸功能障碍；l呼吸监护不适应于活动幅度很大或呼吸运动不明显的病人，因为这可能导致错误的报警。l应避免将肝区和心室处于呼吸电极的连线上，这样就可避免心脏覆盖或动脉血流产生的伪差，这对于新生儿特别重要。注注 意意（五）中心静脉压监测 l指胸腔内上、下腔静脉的压力。主要经颈内静脉或锁骨下静脉，将导管插至上腔静脉。CVP
19、高低，主要反映右心室前负荷和血容量，不能反映左心功能。正常值及临床意义 l正常值5-12cmH2Ol小于5cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足l大于15cmH2O表示右心衰竭、循环负荷过重适应症 l各类大中型手术，尤其是心血管、颅脑和胸部大而复杂的手术l各种类型休克l脱水、失血和血容量不足l右心功能不全；大量静脉输血、输液 血压与CVP变化的临床意义及处理原则 指标临床意义处理原则BP CVP BP CVP BP 正常 CVP BP CVP 正常BP CVP进行性提示有效血容量不足提示外周血管阻力增大或循环负荷过重提示血容量负荷过重或右心衰竭提示有效血容量不足或心排出量减少提示有心包填塞或严
20、重心功能不全补充血容量使用血管扩张药或利尿药使用强心与利尿药使用强心升压药、小量输血使用强心与利尿药、手术解除心包填塞如何设置报警？l一般设为实际测得病人数值的上下20 l必须保证病人安全如何设置报警？lHR:正常60100次/分，异常20（根据患者情况）lSPO2：95-100%（根据患者情况）lBP：正常SBP 14090mmHg，DBP 6090mmHg 异常20（根据患者情况）。注意测量 时间设定l报警声音、音量、灯光显示发生报警时l检查病人情况l识别报警仪器l识别原因l静音l报警复位容易忽视问题l电极片与皮肤接触良好，部位准确一般 导联l按需更换电极片l放置电极时留出心前区，除颤时放
21、置电板用l血压袖带专人专用，成人、儿童袖带分开l放置在键侧，松紧适宜（1指），SPO2与血压分开，6-8h更换监测部位一次l躁动、肢体痉挛时有很大误差。严重休克、心率小于40次大于200时需与人工测量结果相比较。l整理并固定好各种导线，不宜从腋下走l根据患者情况正确设置各参数范围l监护仪附近避免电磁干扰故障排故障排除除ECG无波形心电波形杂乱呼吸信号太弱SpO2无数值/不准确NIBP测量值不准确常常见见故故障障 1 1）心率报警限心率报警限 若为报警限设置不当，应重若为报警限设置不当，应重设。若设。若为病人心率为病人心率出现异常，在设置报警限范出现异常，在设置报警限范围外，应针对原因处理原发疾
22、病。围外，应针对原因处理原发疾病。2 2）电极和导线电极和导线 电极脱落、导线折断、导线电极脱落、导线折断、导线接触不良，监测仪显示接触不良，监测仪显示“Leads off”Leads off”。可更换。可更换电极或导线。电极或导线。3 3）.病人活动病人活动 病人活动或电极固定不良引起病人活动或电极固定不良引起基线漂移。应限制病人活动，重新固定电极。基线漂移。应限制病人活动，重新固定电极。4 4）干扰干扰 交流电、肌电干扰或电极接触不良交流电、肌电干扰或电极接触不良，ECGECG示波幅较宽或看不清波形。处理上可采取示波幅较宽或看不清波形。处理上可采取电极置于肌肉少的部位；重新固定电极；清洁电
23、极置于肌肉少的部位；重新固定电极；清洁局部皮肤，更换电极片；打开监测仪滤波功能局部皮肤，更换电极片；打开监测仪滤波功能；更换监测导联。；更换监测导联。5 5）出现异常心率出现异常心率，如，如R-on-TR-on-T室早、频发室早室早、频发室早等，应积极处理原发病。等，应积极处理原发病。6 6）STST段报警段报警安静，稳定的病人状态侧翻、起卧、运动的干扰常见的干扰ECG及解决方法 受干受干扰扰的的ECG ECG 可能原因可能原因 解决方法解决方法 50HZ干扰l电电源地源地线线不良不良l电极电极片接片接触、传导不良触、传导不良l病病人紧张人紧张,不舒服不舒服、颤颤抖抖l其他其他机器的机器的干干
24、扰扰,如如：电：电毯毯 l检检查地查地线线l更更换电极换电极片片,清理病清理病人皮肤人皮肤l尽量尽量使病使病人人舒舒适适l滤波或手术模式滤波或手术模式50HZ以上干扰不稳的基线 l电极电极片接片接触触不良不良l电极胶电极胶快快干干了了l病病人缓人缓慢慢、较、较小的移小的移动动 l受呼吸受呼吸的的干干扰扰 l检检查查电缆线和电极电缆线和电极片片 l保持安静保持安静l更更换电极换电极片位置片位置 基线飘浮l电极电极片片脱脱落落l导线导线接接触触不良不良 l更更换电极换电极片片l检检查查电缆线，电缆线，必要必要时时更更换换它以判断电缆线的好坏它以判断电缆线的好坏基线不稳基线不稳肌电干扰肌电干扰交流干
25、扰交流干扰 无创测压常见故障为电脑测压与人工测压值有差异，可能的原因有：l袖带配置不合适（一般以病人上臂2/3宽度为宜）或袖带绑扎的位置不适宜。l病人心率过快、过缓或心律不规则。l测压时病人肢体移动、躁动、颤抖或痉挛。无创测压常见故障分析无创测压常见故障分析血压测不出导气管通畅导气管通畅不能缠结不能缠结袖带被身体袖带被身体压住了压住了袖带的松紧袖带的松紧程度不对程度不对 袖带的位置袖带的位置与方向不对与方向不对血氧测不出或报探头脱落探头的位置探头的位置与方向不对与方向不对运动干扰运动干扰传感器不要把放在有动脉导管传感器不要把放在有动脉导管、静脉注射管或进行血压测量、静脉注射管或进行血压测量的血
26、压袖套的肢体的血压袖套的肢体强光环境强光环境或或有指甲油有指甲油呼吸监测l问题：监测时常遇见呼吸波形振幅过低，计数不准问题：监测时常遇见呼吸波形振幅过低，计数不准l解决方法：解决方法：水平安放水平安放RARA和和LALA，对角安放，对角安放RARA和和LLLL 1 1、应避免将肝区和心室处于呼吸电极的连线上，这样、应避免将肝区和心室处于呼吸电极的连线上，这样就可避免心脏覆盖或脉动血流产生的伪差，这对于新就可避免心脏覆盖或脉动血流产生的伪差，这对于新生儿特别重要。生儿特别重要。2 2、呼吸监护不适应于活动幅度很大或、呼吸监护不适应于活动幅度很大或 呼吸运动不明显的病人，因为这可呼吸运动不明显的病
27、人，因为这可 能导致错误的报警。能导致错误的报警。正常呼吸波正常呼吸波肥胖病人或电肥胖病人或电极位置不对极位置不对非呼吸运动非呼吸运动 监护仪的保养l适当清洁，保持仪器外壳干净、无污迹l清洁前关闭监护仪、断开电源l选择洗涤液（肥皂水、乙醇、含氯），禁止浸泡、滴入液体（开关、接口）l绝不使用摩擦性材料l防止清洁剂残留l消毒前须先清洁l线缆应无角度盘旋或圆圈扎起，妥善固定放置，勿折叠受压l定期进行安全检查与功能测试l监护仪放置于通风、干燥处。l避免频繁开关仪器，病人非长时间而只是暂停仪器时，摘除监护电极扣即可，不必关机。l显示屏用干净软布擦净，动作要轻柔，以免损坏。l工作人员操作前洗手，修剪指甲，以免损坏触摸按键或荧光屏。l接净化电源保持电压（22022）V，减少与高功率电器一起使用。谢谢 谢！谢！
