1、胸 部 损 伤Chest Trauma南方医院胸外科 胸部生理n大部分为骨性胸廓 保护胸内脏器 参与呼吸运动n维持胸腔内负压 维持肺扩张及呼吸功能 促进静脉回流概 述n发生率平时约1025。战时约68 n居第三位,仅次于四肢伤和颅脑伤。n损伤致死原因的第一位。n现场死亡和阵亡中胸伤占1/4。致伤原因n交通伤n工伤n暴力伤n枪弹伤n弹片伤 胸部损伤分类n闭合性胸部损伤 钝性伤n开放性胸部损伤 穿透伤n平时：闭合性伤占70，开放性伤占30。n战时：绝大多数为开放性伤。肋 骨 骨 折(rib fracture)概念:肋骨的完整性破坏或连续性中断 肋骨解剖基础n共12对n1-7 真肋n8-10 假肋n
2、11-12 浮肋浮肋真肋假肋肋骨解剖基础肋骨骨折概述特点:n多为闭合性外伤n最为常见n4-7肋多见n可为一处或多处n可为单根或多根可单发，亦可合并重要脏器损伤可单发，亦可合并重要脏器损伤受伤机制临床表现n疼痛n呼吸困难n骨擦感、骨擦音n合并症表现 如气胸、血胸、皮下气肿、浮动胸壁浮动胸壁(连枷胸连枷胸)肋骨骨折的诊断n损伤史n临床表现nX线片 X线表现：骨折线断端错位闭合性单处肋骨骨折止痛 止痛剂、肋间神经阻滞或痛点封闭、镇痛泵 固定胸廓 多条带胸布或弹性胸带固定 防治并发症 如肺部感染、血/气胸多根多处肋骨骨折 上下相连的多根肋骨同时有两处以上的骨折，局部胸壁特别是位于前壁者，因失去肋骨的支
3、撑而软化，于吸气时伤处下陷，呼气时膨出，严重者可影响患者呼吸功能，称连枷胸（Flail Chest），也称浮动胸壁或反常呼吸。概念：连枷胸的病理生理改变n反常呼吸运动n纵隔摆动n残气对流或摆动气n呼吸、循环衰竭吸气时呼气时连枷胸的处理原则除了一般肋骨骨折的处理外尤其注意尽快：n消除反常呼吸运动胸壁固定n保持呼吸道通畅和充分供氧n纠正呼吸与循环功能紊乱n防治休克胸壁固定方法n包扎固定法：简单、方便，限制呼吸 适于胸壁软化范围小、症状轻n牵引固定法：痛苦，多在紧急状况下应用n呼吸机内固定法：病情危重，呼吸衰竭时用n手术内固定法：渡过危险期的危重病人二种浮动胸壁的固定方法 包扎固定法 牵引固定法 开
4、放性肋骨骨折的治疗彻底清损骨折固定抗感染治疗胸膜穿破者行胸腔闭引流 或剖胸手术。小结n胸外伤发生率、致伤原因、分类n肋骨骨折好发部位n闭合性肋骨骨折处理原则n连枷胸的病理生理改变及处理原则连枷胸的病理生理改变及处理原则n开放性肋骨骨折的处理气胸(pneumothorax)n定义：胸膜腔内积气n发生率：仅次于肋骨骨折n气体来源：胸壁伤口进入 肺、支气管破裂 气管、食管损伤气体进入胸膜腔途径气管、支气管破裂食管破裂气胸分型n闭合性气胸 closed pneumothoraxn张力性气胸 tension pneumothoraxn开放性气胸 open pneumothorax闭合性气胸特点:n肺或胸
5、壁损口小n气体进入胸腔后损口闭合n漏气停止n胸内压仍为负压病理生理改变及临床表现n患侧胸腔负压减小n患侧不同程度肺萎陷n轻者可无明显症状n可有不同程度的活动后胸闷、气促诊断n症状、体征n胸腔穿刺nX线nCTX线表现：气胸线无肺纹理区纵隔移位治疗n小量 50%先胸腔穿刺，抽不尽、双侧气胸、合并血胸、需正压通气者行胸腔闭式引流全身处理：全身处理：氧疗 抗感染 处理合并伤张力性气胸n肺或胸壁损伤处形成单向活瓣n空气可进入，不能排出n患侧胸腔压力为正压n对呼吸、循环影响大特点:病理生理改变：n伤侧肺受压萎陷n纵隔移位，健肺受压n腔静脉回流受阻，循环衰竭n可引起皮下气肿吸气时呼气时张力性气胸示意图临床表
6、现及诊断:n呼吸困难、紫绀、烦躁、大汗淋漓、休克n颈静脉怒张、气管偏移、皮下气肿n伤侧鼓音、呼吸音消失n胸腔穿刺胸内为正压nX线：胸腔大量积气，纵隔移位，皮下气肿n强调：不可依赖或等待X线检查而延误治疗。张力性气胸的治疗n急救急救:迅速行胸腔排气解压迅速行胸腔排气解压。n 进一步治疗：胸腔闭式引流 开胸探查手术 氧疗 循环支持开放性气胸概念：损伤造成胸壁缺损损口,胸膜腔与外界大气直接相交通，外界空气可随呼吸自由进出胸膜腔，形成开放性气胸。病理生理改变n伤侧肺萎陷，健肺受压n肺内残气对流n纵隔摆动、静脉回心血流受影响n体温和体液丧失n休克吸气时呼气时开放性气胸示意图临床表现及诊断：n严重呼吸困难
7、、紫绀、惶恐不安n脉搏细弱频数、休克n胸壁损口通入胸腔n空气进出的“嘶嘶”声音n伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失n纵隔摆动声治疗n急救：封闭缺损口，变开放为闭合变开放为闭合n紧急排气n胸腔闭式引流n清创、缝合伤口n剖胸探查 n输血、补液、止血、抗感染n止痛、吸氧等治疗n促进肺复张胸腔闭式引流血胸（hemothorax）n胸膜腔内积血谓之血胸。n发生率 钝性伤 2575 穿透伤 6080。出血的来源常见出血部位：肺、肋间血管、胸壁血管、心脏、胸腔内大血管。注意：注意：胸腹联合伤时，腹腔胸腹联合伤时，腹腔内出血可以单纯表现内出血可以单纯表现为血胸为血胸病理生理变化n取决于出血量和速度n伴发损伤的严重程度n
8、有无继发性肺不张及感染 少量 中量 大量 n血量 1500ml nX线片：损伤性血胸示肋膈角消失液面不高过膈顶上界达肺门平面临床表现n急性循环量减低，休克n肺受压，呼吸困难n凝固性血胸n感染性血胸几种特殊情况血胸n进行性血胸：胸内出血不止n凝固性血胸：出血快而量大形成血块n感染性血胸：细菌侵入并大量繁殖n机化性血胸：成纤维细胞，毛细血管进入n纤维胸：自然演化的归宿，“损毁肺”治疗原则n防治休克n及早清除胸膜腔积血n防治感染；n开胸探查；n处理合并伤和并发症 治疗n小量血胸 自行吸收n中量血胸 胸腔穿刺n中-大量血胸 胸腔闭式引流术n凝固性血胸 开胸血块清除术 进行性血胸n休克不见好转，或好转后
9、不久又复恶化n胸腔血液很快凝固n胸内积血增长n红细胞压积进行性持续下降n胸腔引流200ml/小时，持续3小时以上n引流量400ml/h，连续2小时n经输血、补液治疗循环不稳定n连续X线检查胸部阴影逐渐扩大 不能机械对待，可适当放松开胸探查指征不能机械对待，可适当放松开胸探查指征尤其是处在心脏投影区域范围内的穿透伤尤其是处在心脏投影区域范围内的穿透伤急诊开胸指征创伤性窒息 Traumatic asphyxian常见于车辆碾轧、建筑工程塌方、房屋倒塌或骚乱中遭踩踏n胸部挤压瞬间声门紧闭胸内压力骤升上半身静脉压力骤升点状出血n表现为五官和颅脑症状：熊猫眼n治疗：对症处理肺爆震伤 Blast inju
10、ry of lung n损伤原因：高压气浪或水波浪n危险因素：广泛肺组织挫伤、肺水肿 气栓 n临床表现：呼吸困难、咳血和大量白色泡沫痰；神经系统症状n检查：满肺湿罗音以及X线湿肺表现n治疗：按ARDS处理 心脏挫伤 Cardiac contusionn方向盘伤最常见n心电图可见ST-T改变nCPK及LDH可预示转归n症状可轻可重n心电监护，注意心律失常心脏破裂Cardiac rupturen任何心脏投影区的损伤均应高度警惕心脏裂伤n临床表现为快速失血和心包填塞nBeck三联征：血压下降，静脉压升高以及心音遥远n诊断：胸穿，心包穿刺，B超n治疗：开胸手术 时间就是生命 其他心脏损伤n冠状动脉损伤
11、：细小分支可结扎；主干需在体外循环下行吻合或冠状动脉搭桥手术。n室间隔穿孔：后期处理(2-3个月)n瓣膜、腱索或乳头肌损伤：瓣膜成形术或瓣膜置换术 胸腹联合伤n下胸部损伤同时合并腹腔内脏器损伤,无论膈肌破裂与否,均称之胸腹联合伤n警惕性和查体是关键nX线、腹穿和B超是主要诊断手段n选择经胸或经腹手术视伤情而定，必要时可选择胸腹联合切口 胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术n胸外科最常见的小手术胸外科最常见的小手术n胸部损伤发生血气胸时最有效胸部损伤发生血气胸时最有效的抢救措施的抢救措施n90%以上的血气胸患者可通以上的血气胸患者可通过闭式引流术治愈过闭式引流术治愈 胸腔闭式引流适应症n气胸n血胸n脓胸
12、n切开胸膜腔者 定定 位位n引流气体引流气体锁骨中线第二肋锁骨中线第二肋间间n引流液体引流液体腋中线第腋中线第7-8肋间肋间n局限性积液局限性积液 X线、超声波线、超声波和胸腔穿刺定位和胸腔穿刺定位胸腔闭式引流方法胸腔闭式引流方法闭式引流术后注意事项n确保管道系统密封、无菌n保持引流通畅n妥善固定n观察引流情况，及时更换引流瓶内液体n拔管时机：肺膨胀良好，胸腔无积气、积液 无持续漏气 胸引液100ml/24h 本章小结本章小结n胸部损伤是常见外伤胸部损伤是常见外伤n快诊快治，边诊边治非常重要快诊快治，边诊边治非常重要nX线检查、胸腔穿刺是主要的检线检查、胸腔穿刺是主要的检查方法查方法n胸腔闭式引流是有效的治疗手胸腔闭式引流是有效的治疗手段段需紧急处理的情况需紧急处理的情况n呼吸道阻塞呼吸道阻塞n失血性休克失血性休克n张力性气胸张力性气胸n开放性气胸开放性气胸n胸壁反常呼吸运动胸壁反常呼吸运动n心包填塞心包填塞 剖胸探查指征剖胸探查指征n进行性血胸进行性血胸n气管或主支气管破裂气管或主支气管破裂n心脏大血管破裂心脏大血管破裂n食管破裂食管破裂n较大异物存留较大异物存留n胸腹联合伤胸腹联合伤
