1、小儿急性喉炎的诊断与治疗南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院李琦李琦 李琦，耳鼻喉科主任，副主任医师，博士学位，南京大学、李琦，耳鼻喉科主任，副主任医师，博士学位，南京大学、南京医科大学硕士生导师，江苏省科教兴卫医学重点人才，江南京医科大学硕士生导师，江苏省科教兴卫医学重点人才，江苏省苏省“333333高层次人才培养工程高层次人才培养工程”培养对象，南京市中青年学培养对象，南京市中青年学科带头人，现任南京医科大学附属南京儿童医院耳鼻咽喉头颈科带头人，现任南京医科大学附属南京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科科主任，专业特长为小儿耳鼻咽喉外科科主任，专业特长为小儿耳鼻咽喉-头颈外科疾病
2、诊治，头颈外科疾病诊治，擅长小儿耳鼻咽喉头颈外科疾病的手术治疗，对于小儿呼吸道擅长小儿耳鼻咽喉头颈外科疾病的手术治疗，对于小儿呼吸道疾病等有较深的造诣。疾病等有较深的造诣。喉的生理及应用解剖 喉是呼吸的重要通道，下呼吸道的门户，上通喉咽，下连气管。位于颈前正中，舌骨之下。上通喉咽，喉上端为会厌上缘，相当于第3颈椎上缘。下接气管，喉下端为环状软骨下缘，相当于第6颈椎下缘。喉的结构组成 喉由软骨、肌肉、韧带、纤维结缔组织和粘膜等构成一个锥形管腔状器官。从外到内，由皮肤、筋膜、肌肉覆盖。喉腔内部以声带为界分为：声门上区、声门区、声门下区。急性喉炎的概念 急性喉炎是喉粘膜的急性卡他性炎症，好发于冬春季
3、节，是一种常见的急性呼吸道感染性疾病。小儿急性喉炎好发于6个月到3岁，临床表现与成人有不同，因小儿喉部粘膜下组织疏松，炎症是容易发生肿胀，且小儿的喉腔和声门较小，因此容易发生喉阻塞，引起呼吸困难。病因一.感染 常发生于感冒之后，先为病毒感染，后继发细菌感染。开始多位鼻腔、鼻咽和口咽急性卡他性炎症，如感染向下扩展便可引起喉粘膜的急性卡他性炎症。二.用声过度 用声过度也可引起急性喉炎，如说话过多，大声喊叫，剧烈咳嗽等。三.其他 吸入有害气体（如氯气、氨气等）、粉尘或烟酒过度等。症状 声嘶 声音嘶哑是急性喉炎的的主要症状，开始时声音粗糙低沉，以后变为沙哑，严重完全失声 咳嗽 咳痰 因喉粘膜发生卡性炎
4、症，故可有咳嗽、咳痰，但一般不严重，如伴有气管、支气管炎症时，咳嗽咳痰会加重。症状 咽痛 急性喉炎可有喉部不适或疼痛，一般不严重，也不影响吞咽。检查 喉镜检查可见粘膜弥漫性充血，尤其是声带充血，声带由白色变为粉红色或红色。有时可见声带粘膜下出血，声带因肿胀而变厚，但两侧声带运动正常鉴别诊断 如气管异物、急性会厌炎、侯乳头状瘤、先心病压迫喉返神经声嘶、喉痉挛等疾病的鉴别。气管异物短时间内极少发热，如发热、声嘶首先考虑喉炎，颈部听诊可以明显的听到呼吸音粗或喉喘鸣，可以和肺部对比 诊断 根据病史有上感或过度用声等诱因出现声嘶等症状，声嘶，犬吠样咳嗽，憋气等典型症状可以明确诊断 小儿急性喉炎的临床表现
5、 起病较急，主要为声嘶、犬吠样咳嗽、吸气性喉喘鸣和吸气性呼吸困难。炎症向声门下发展，可出现“空”“空”样咳嗽。严重时出现呼吸困难，患儿鼻翼煽动，“三凹”征，最终可发生呼吸困难而呼吸循环衰竭而死亡。小儿急性喉炎的治疗1.及早使用足量抗生素和糖皮质激素2.如有严重阻塞，药物治疗无好转，则应及时行气管切开术3.支持疗法，注意补充液体，维持水电解质平衡。使患儿安静，避免哭闹，减少体力消耗，减轻呼吸困难。原则原则 1、大剂量激素+抗生素+吸氧+镇静，严密观察，准备好麻醉喉镜和气管插管；2、尽量使患者安静休息，减少哭闹，以免加重呼吸困难，尽量少做导致患儿哭闹的检查和处理；3、迅速给氧，镇静以避免烦躁加重喉
6、头水肿（应避免使用抑制呼吸中枢的镇静剂）；4、在严密监控和吸氧的条件下，II、III喉梗阻患儿可以给予水醛、非那根等镇静药物；5、氧驱雾化吸入布地奈德或地塞米松、肾上腺素等，将1：1000（1mg/ml）的肾上腺素0.5ml/kg加入3ml盐水中雾化吸入（4岁儿童最大剂量为2.5ml，4岁以上儿童最大剂量为5ml）。肾上腺素能减轻粘膜的水肿。原则原则 6、做好气管插管或气管切开准备；7、尽量先插管，避免做气管切开；8、后续水、电解质平衡管理，加强抗感染；9、顽固性喉水肿可用钙剂加大剂量维C；10、激素可以促使炎症的扩散，可适当地增加抗生素的剂量。住院流程 常规医嘱：一级护理，留陪人，气管内插管
7、预备。喉梗阻的患儿，先建立静脉通道，同时用激素和吸氧。急性喉炎收住院常规下病重，入院后注意观察呼吸情况，是否存在困难，面罩或鼻吸氧能不能改善，专人看管或是监护，病房内要有经验的和能迅速急诊气管内插管的医生，还必须备好插管的一切物品、药品，包括环甲膜穿刺的准备，吸引器等。病房要求准备 1、吸氧接头；2、二度及以上喉阻塞时备吸痰器；3、抢救车内备小儿麻醉喉镜及各型号小儿气管插管、导丝；4、备环甲膜穿刺针（可用50ML空针针头代替，备34个）；5、小儿吸氧面罩，辅助气囊。特殊医嘱 一度喉阻塞：抗生素+激素（地塞米松0.3mg/kg）雾化吸入令舒雾化2次/日吸氧及雾化吸入吸氧及雾化吸入 1、凡有II或
8、III呼吸困难的患儿，可间断或持续吸氧，能减少喉痉挛、减轻呼吸困难、减轻心脏负担。氧气驱动雾化吸入糖皮质激素如普米克令舒，内加少许肾上腺素，可使喉粘膜迅速消肿，立即缓解呼吸困难。重症者可每隔20分钟左右雾化一次，连用24次；2、雾化器要与面部正确结合，不必过于强调要严实的卡住口鼻，否则易发生纵膈气胸及颈部皮下气肿，雾化器储液罐必须要与地面垂直以防气雾驱动力不足，氧气的流量要达到一定的数雾化吸入值，一般要在45L以上；3、激素的用量应根据病情的轻重适当的增减，以保证药物的浓度，应尽早使用激素雾化，如在喉头水肿非常明显的时候使用其效果反而会降低，此时应以静脉全身用药为主。二度喉阻塞：半卧位 持续低
9、流量吸氧 a地塞米松0.3mg/kg iv st后地塞米松0.51.0mg/kg 加抗生素 ivdrop维持 b（或）氢化可的松48mg/kg ivdrop st 氧驱动雾化吸入bid(氧气6L/min)a NS 3ml+地米35mg+氧气 b（或）普米克令舒（布地奈德）1ml+肾上腺素0.3mg NS 10ml+氧气 抗生素+抗病毒 必要时，水合氯醛、非那根镇静（0.5mg 1.0mg/kg）（2岁以上非那根）三度喉阻塞：坐位；面罩吸氧；准备麻醉插管；地塞米松0.5mg/kg iv st 后地塞米松o.51.0mg/kg ivdrop 维持；氧驱动雾化吸入bid qid；a布地奈德混悬液1
10、ml+NS3ml+氧气；b（或）肾上腺素1mg+地米0.5mg/kg+NS3ml+氧气；抗生素+抗病毒；必要时镇静，非那根（0.5mg1.0mg/kg）；药物治疗30分钟左右不缓解可气管内插管；四度喉阻塞：平卧；面罩吸氧；及早气管内插管，突发四度喉阻塞不能及时插管可先行环甲膜穿刺；未做前可地塞米松1mg/kg iv st；雾化吸入：肾上腺素1mg+地塞米松0.5mg+NS 3ml+氧驱动；插管后将管固定好，防脱管；稳定后转ICU；谈话谈话 小儿急性喉炎属急症，甚至危及生命。门诊交代最好能住院或留观，如果放回家，病历上要写清楚，如有气急立即复诊。入院要及时沟通，交代病情，对于不理解的家长要强调急
11、性喉炎不是简单的声嘶，并说明使用激素的目的和作用。要交代有气管插管、气管切开可能，肺炎可能。喉是上、下呼吸道的分界，要把危险性告知家长。病情的交代除了喉梗阻、气管切开外，要强调喉炎多会连带引起下呼吸道感染，告知家长后面几天即使喉炎好转病情也可能会变化如出现痰多，咳剧，气喘等症状，因为单纯喉炎较少，很多合并气管或（和）支气管炎。沟通签字内容如下 a住院期间声嘶不好转，喘憋加重，喉阻塞进展，必要时气管内插管，并可能致相应并发症，声带损伤，环状软骨脱位，下呼吸道感染等；b住院期间突发喉阻塞或其他的病情变化致患儿死亡；c必要时转ICU或内科继续治疗；d激素应用致副作用：向心性肥胖骨质疏松；严重副作用如
12、上呼吸道出血；e小儿保持安静避免哭闹；f住院期间可并发肺炎、支气管炎；4、请儿科会诊 会诊期间单注明请儿科排除以下鉴别诊断：气管炎、肺炎、毛细支气管炎、心肌炎；5、请麻醉科 预备相应患儿气管内插管；注意：地米总量不超过3mg/kg/d；肾上腺素吸入只在治疗后仍进性加重及三四度喉阻塞时应用；若用地塞米松无效，梗阻继续加重，应注意纤维素性喉气管支气管炎，必要时要下支气管镜检查，取出纤维条索，术后强地松龙化。喉阻塞 概述 因喉部或其临近组织的病变，使喉部通道发生阻塞，引起呼吸困难，是耳鼻喉科常见的急症之一，若不速治，可引起窒息死亡。由于幼儿喉腔较小，粘膜下组织疏松，神经系统不稳定，故发生喉阻塞的的机
13、会较成人较多。病因一.炎症 如小儿急性喉炎、急性会厌炎、急性喉气 管支气管炎等二.外伤 喉部挫伤、切割伤、烧灼伤、毒气或高热 蒸汽吸入等三.水肿 喉血管神经性水肿、药物过敏反应等 病因四.异物 喉部、气管异物不仅造成机械性阻塞，还可引起喉痉挛五.肿瘤 喉癌、多发性喉乳头状瘤、甲状腺肿瘤等六.畸形 先天性喉喘鸣、喉软骨畸形、喉瘢痕狭窄等临床表现一.吸气性呼吸困难二.吸气性喉喘鸣三.吸气性软组织凹陷四.声嘶五.发绀分度 1度：安静时五呼吸困难，活动或哭闹时有轻度呼吸困难。2度：安静时也有轻度呼吸困难，活动时加重，但不影响睡眠和进食。3度：吸气性呼吸困难明显，喉喘鸣音较响，并出现吸气时软组织凹陷显著
14、，出现缺氧症状 4度：呼吸极度困难，本人烦躁不安，缺氧症状显著，随时可能窒息至呼吸心跳停止。作为耳鼻咽喉科医师，喉梗阻的准确分度非常关键，这关系到抢救的成功，也避免医疗纠纷。分度时需要注意：1、II呼吸困难没有烦躁不安，有烦躁不安时可以分为III呼吸困难。2、清醒观察：是否存在三凹征，胸廓运动、幅度，呼吸肌是否有参与呼吸，是否需要吸氧，疾病病程、诱因等。重要的是对III喉梗的正确识别和处理。缺氧较为严重的患儿一般不是哭闹和烦躁不安，而是反应迟钝，常常是打针也不哭，急性喉炎在喉水肿较重的情况下患儿犬吠样咳嗽反而不明显，甚至哭不出来。3、III喉梗阻的患儿主要观察患者有无烦躁，当患儿哭闹不安，排除
15、了饥饿、寒冷、恐惧（医生检查等）等因素后，应注意到III喉梗阻，尤其伴有紫绀等时。IV喉梗阻已经看不到典型的呼吸困难。4、血氧饱和度在安静状况下低于90%时，要考虑插管。要早期用激素冲击治疗，不要等血氧饱和度下降才冲击。诊断 根据病史、症状、体征，对喉阻塞诊断不难，更主要的是明确病因。应与支气管哮喘、气管支气管炎症引起的呼气性、混合性呼吸困难相鉴别。治疗 对急性喉阻塞病人，须挣分夺秒，因地制宜，迅速解除呼吸困难，一面造成窒息或心力衰竭。根据病因和呼吸困难的程度，采取药物或手术治疗。1度：因炎症引起者，用足量有效抗生素和糖皮质激素。2度：因炎症引起者，用足量有效抗生素和糖皮质激素，大多可避免气管
16、切开术。若为异物，应迅治疗 速取出。病因不明确或不能及时去除病因者，应考虑作气管切开术。3度：由炎症引起，喉阻塞时间较短者，在密切观察下可积极使用药物治疗，并作好气管切开术的准备。4度：立即气管切开术。激素的选择激素的选择 类固醇激素可促使喉部组织消肿，减轻喉阻塞症状：1、短效的氢化可的松或甲基强的松，氢化可的松起效快，抗炎效力强，但是代谢快，维持时间短，氢化考的松510mg/kg。甲强龙2mg/kg，重的病例静脉甲强龙一次用到5mg/kg；2、地塞米松起效慢，维持时间长。地塞米松0.51mg/kg 推，然后给予冲击剂量地米2030mgivdrip，约11.5mg/kg/d，用地塞米松，先静推
17、，再静脉维持，总量0.5mg/kg或更大，起效快，维持时间长。一时不能建立静脉通道的可肌注给药，一般肌注地米5mg。II者每15min肌注地米5mg，可连用23次，后改为静脉滴注中使用；激素的选择激素的选择 3、雾化推荐用普米克令舒，氧气驱动或空气压缩泵，效果迅速，直接作用在局部，可反复数次。普米克令舒脂溶性，作用时间短，能比较好的透过细胞，抑制炎症的渗出，重症者加用肾上腺素，收缩血管，氧气又能提高肺部氧含量；4、强烈的应激状态可以导致消化道出血，不一定就是激素带来的，可选用洛塞克等保护黏膜；5、激素的用量应根据病情的轻重适当的增减，以保证药物的浓度。病毒感染时干扰素加无环鸟苷等药同时用的情况
18、下，激素并不是禁忌。镇静剂使用镇静剂使用 1、小儿急性喉炎最关键的事是解决气道问题，而不是让患儿安静下来。患儿的烦躁不安等症状，实际上是III呼吸困难的表现，使用镇静药后，有可能引起呼吸停止，应在所有的准备工作就绪后才进行镇静处理。如用镇静剂后患儿仍不安，表明缺氧严重，应及早考虑气管插管或切开。2、插管前常规用镇静药，镇静患儿，减少氧耗，防止喉痉挛的发生，在密切监护下随时做好插管准备。镇静后的患儿插管容易些，对患儿心理的创伤也小。镇静剂使用镇静剂使用 3、患儿烦躁不安时可用中等量镇静剂，过大会掩盖缺氧，忌用吗啡及阿托品类药，前者抑制呼吸中枢，后者影响呼吸肌运动。异丙嗪（非那根）不但有镇静作用，
19、还可减轻喉水肿及喉痉挛，多数患儿用后效果良好，但有的用后反而兴奋、甚至呼吸困难加重，此时宜减少用量，或改服水合氯醛，或肌注鲁米那。10%水合氯醛3050 mg/kg或苯巴比妥5 mg/kg。气管插管、气管切开气管插管、气管切开 喉梗阻需要进行气管插管或气管切开时，首选气管插管，必须气管切开时，最好在气管插管后进行。因为：1、气管切开比气管插管更危险，小儿颈部皮下脂肪多，气管细，要求技能熟练；2、气管切开需要患儿特殊的体位，局麻时常不配合；3、气管切开的时间要比插管的时间长；4、小儿术后比成人易脱管；5、术后拔管困难。气管插管、气管切开气管插管、气管切开 喉梗阻III或者以上时，呼吸困难明显，用
20、药后症状减轻不明显，一定要插管，晚插不如早插（喉梗阻越严重，插管越困难，即使找到声门，气管导管也不好插进去），可以用带有导丝的气管插管，必要时可先行环甲膜穿刺。气管插管、气管切开气管插管、气管切开 插管术前签字，原则上请麻醉科医师插管，如果条件允许尽量到手术室插管（105手术室），与家属隔离会更好操作，紧急情况下我科医师可以床旁插管。患儿清醒时多不能耐受插管、呛咳严重，可以使用镇静剂镇静后再到手术室插管。气管插管喉镜下喉腔、声门水肿严重，看不清楚时，可先用利多卡因、布地奈德溶液和肾上腺素溶液喉部喷雾，或用棉签沾肾上腺素直接涂到喉部，很快可看清楚喉部及声门结构。喉头水肿时插管可选小号的管，用金属丝做芯方便插管，插入后将金属芯拔出。谢谢你的阅读v知识就是财富v丰富你的人生
