1、浙江大学医学院附属第二医院呼吸内科应 英 华l结核病曾经是广泛流行，严重威胁健康和影响国计民生的传染病；l在历史上有三次重大的回升，一、二战时期和80年代中期；l发展中国家疫情严重。我国是全球22个高负担国家之一；lWHO估计：结核年病死300万人，估计至2050年将达1亿；l1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态”；l3月24日“世界防治结核病日”；（一）结核杆菌（一）结核杆菌l分枝杆菌，需氧，抗酸(+)l生长缓慢，生存力强l含类脂、硫酯、磷脂、蜡质D、蛋白、多糖l分人型、牛型、鼠型等l天然耐药（自然变异，基因突变）及继发耐药（诱导变异药物诱导）l耐多药耐多药（MDR-TBmultiple
2、 drug resistance tuberculosis）：是指至少对INH和RFP同时耐药的结核病；l泛耐药结核泛耐药结核/广泛耐药肺结核广泛耐药肺结核(XDR-TB,Extensive Drug Resistant TB or Extreme Drug Resistance)：是对6类二线药物中的至少3类以上具耐药性的耐多药结核。l原发性耐药和继发性耐药。绝大多数为继发耐药；l耐药性结核病的发生原因是医源性的，完全是人为的因素造成的。包含三个方面的因素：医生、病人和药物。医生的因素是最主要的；治疗不当或治疗不彻底是耐药发生的主要原因；l控制MDR-TB的重点是预防，而不是治疗；（二）感染
3、途径（二）感染途径l呼吸道；l消化道；l泌尿生殖道；（三）人体的反应性（三）人体的反应性1、免疫与变态反应 先天免疫力；非特异性，弱；后天免疫力：特异性，强；细胞免疫细胞免疫 CMI（cell-mediated immunity）：结核菌侵入机体48周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应，即。迟发性过敏反应迟发性过敏反应 DTH（delayed type hypersensitivity）（三）人体的反应性（三）人体的反应性2、初次感染和再次感染 初次感染 再次感染 Koch 现象机体对结核菌初感染和再感染不 同反应的现象。总之，侵入机体的结核菌的毒力、数量以及机体免疫功能状态决定着
4、疾病的发生和发展。l渗出病变l增生型病变：结核结节、结核肉芽肿l干酪样坏死DTH为主坏死、液化CMI为主吸收、纤维化或增生闭合，呈疤痕净化空洞结核球，可能重新活动相互转化、交错存在（一）症状l全身症状午后低热（少数可高热），乏力，盗汗，食欲下降，体重减轻，月经不调或闭经；l呼吸系症状咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，气急等；（二）体征l 病灶局部叩浊、湿性罗音、收缩等；l 原发型肺结核 原发综合征（胸内淋巴结结核l 血行播散型肺结核 急性、亚急性、慢性l 继发型肺结核l 结核性胸膜炎l 肺外结核l多见于儿童和青年；l90%以上患者可自愈；l好发于胸膜下通气良好的部位如上叶下部及下叶上部；l男，8岁。l低
5、热，轻微咳嗽，食欲减退，不好玩耍。l急性起病，高热；l早期胸片不易发现；l免疫力下降，大量结核菌短时间侵入血循环；l为全身结核的一部分；l粟粒结节 一致 一致 一致l起病缓慢，慢性消耗；l机体抵抗力较强，少量结核菌多次反复进入血流；l全身性结核病；l弥漫性病灶 不一致 不一致 不一致（新旧）l是成人最常见的类型；l以“内燃”发病为主；l病灶好发于两上肺叶尖后段和两下肺背段；l胸部X线改变以多种形态存在：渗出、增殖、纤维化、硬结、钙化、空洞、干酪性病变等。l急性起病，高热；l呈大叶或段叶分布；l密度高，不均匀，有播散病灶；l与大叶性肺炎鉴别；l淋巴结结核：纵隔、肠系膜、浅表淋巴结等；l肝胆肠结核
6、；l浆膜腔结核；心包、腹膜、脑膜l泌尿器官结核；l生殖器官结核；l中枢神经结核；l骨与关节结核；l其它结核病：皮肤、眼、喉、鼻、舌、胸壁1、结核菌检查结核菌检查l痰结核菌（+）是确诊肺结核的依据；l抗酸涂片难以区分结核和非结核分支杆菌。0条条300视野视野 12条条300视野视野+(1+)39条条100视野视野+(2+)19条条10视野视野+(3+)19条条1视野视野+(4+)10条条1视野视野荧光荧光染色染色抗酸染色抗酸染色l2、胸片检查胸片检查l早期发现并判断病灶部位、范围、性质及疗效。正位、侧位、前弓位。l常见X线表现：浸润、纤维条索、硬结、钙化、空洞（厚壁、薄壁、无壁）、干酪性病灶等。
7、肺结核肺结核X线表现可有如下特点：线表现可有如下特点：l多发生上叶尖后段、下叶背段及后基底段l病变可局限，也可多段侵犯lX线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴钙化l易合并空洞l可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连l呈球形病灶时（结核球）直径多在3cm以内，周围可有卫星灶，内侧端可有引流支气管征l病变吸收慢（一个月内变化较小）l3、结核菌素试验（结核菌素试验（PPD test）由旧结素滤液中提取结 核蛋白精制而成，为纯结素，不产生非特异反应。方法：皮内注射.（），观察、小时。判断：皮肤硬结平均为 阳性。如无反应，一周后再用，如仍为阴性，大致可除外结核感染l结素试验意义：
8、是诊断结核感染的参考指标阳性反应仅表示曾有结核感染，并不一定现患病成人强阳性反应常表示为活动性结核病，进一步检查岁以下阳性，应视为有新近感染的活动性结核病如年内结素反应从增加至以上，并增加以上时，可认为有新感染l4、纤维支气管镜检查、纤维支气管镜检查l 经纤支镜支气管内采样做组织、细胞学检查是诊断支气管内膜结核（EBTB）最重要的手段，对细菌学检查阴性的EBTB诊断价值更大。l与中央型肺癌及其他疾病鉴别诊断。l5、其他、其他：l 血常规；l ESR；l anti TB-Ab;l 浅表淋巴结活检；l 经皮肺穿刺；l 肺外组织活检。l诊断=病史+临床表现+辅助检查菌阴肺结核：菌阴肺结核：为三次痰涂
9、片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：1典型肺结核临床症状和胸部x线表现。2抗结核治疗有效。3临床可排除其它非结核性肺部疾患。4PPD(5TU)强阳性；血清抗结核抗体阳性。5痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。6肺外组织病理证实结核病变。7BALF检出抗酸分支杆菌。8支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备16中3项或78条中任何1项可确诊。l书写格式书写格式：病灶范围、部位+分型+痰菌情况（涂/集/培，阳/阴性，无痰/痰未检）+化疗史（初治/复治）+期别（好转期/进展期/稳定期）+并发症（咯血、感染）+并存症+手术史；举例举例l 右上继发型肺结核（空洞形成），涂（+），初治，进展期，咯血，糖尿病
10、；l 左下继发型肺结核（结核球），无痰，初治，左下背段肺叶切除术；l肺炎；肺炎；l肺癌；肺癌；l肺脓肿；肺脓肿；l慢支；慢支；l支扩；支扩；l伤寒；伤寒；l败血症；败血症；l结节病；结节病；l淋巴瘤；等。淋巴瘤；等。1、原则l 早期l 适量l 联合联合l 规律规律l 全程督导下化疗督导下化疗2、方法 直接督导下的短程化疗直接督导下的短程化疗l l irectlyl bservedl reatment,l hort-course chemotherapyl一线抗结核病药一线抗结核病药异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素l二线抗结核病药二线抗结核病药对氨水杨酸、环丝氨酸
11、、卡那霉素、氧氟对氨水杨酸、环丝氨酸、卡那霉素、氧氟沙星沙星 、环丙沙星、阿米卡星、卡那霉素、环丙沙星、阿米卡星、卡那霉素3、药物lINH/杀菌 0.3/d 周围N炎/CNS/肝损lRFP/杀菌 0.45/d 胃肠/肝损/皮疹/发热/紫癜lPZA/半杀 1.5/d 肝损/高尿酸血症/胃肠lSM/半杀 0.75/d 第八对脑N/肾毒/过敏lEMB/抑菌0.75/d 视N炎/过敏/皮疹lPAS/抑菌 812g/d 胃肠/肝损/过敏l利福喷丁/氟喹诺酮类/新大环内酯类 等 4、方案l初治，涂阳 HRZS（E）/HR HRZS（E）/H R H R Z S（E）/H R l复治，涂阳 HRZSE/HR
12、El复治MDR-TB患者，根据既往用药史选择药物，做到个体化，因人而异。（二）对症治疗：（二）对症治疗：l 毒性症状卧床休息，有效抗痨，加用激素(有效抗结核基础上）；l 咯血安静，患侧卧位，止血治疗（垂体后叶素），防止窒息；（三）手术：（三）手术：l需鉴别诊断的结核球；l长期内科治疗效果差的单侧病灶；l结核性脓胸或支气管胸膜瘘；l肺结核合并大咯血；l合并或怀疑肺癌；l毁损肺；l控制传染源（主动寻找、合理治疗）；l切断传播途径（避免接触、处理痰液）；l降低易感人群的易感性（增加免疫力，治疗原发病）；l患病的病人（早期发现、早期治疗）；切断 （主动寻找）传播 （BCG）（DOTS）（积极治疗）途径 （锻炼身体）早发现（DOTS）（治疗基础病）早治疗
