1、 中毒事件病因学研究方法 中毒的诊断原则 与隐匿式中毒的诊断1.中毒病因n中毒病因是指中毒事件中造成人群健康损害的毒物。n中毒的诊断是一种病因学诊断，诊断的要点就是找出病因，也就是明确导致中毒的毒物是什么。n病因毒物诊断2.中毒诊断的重要性中毒诊断的重要性n 目前世界上可见到的化学物多达200万种，至少有67万种常用于工农业生产和人民生活中。n 随着工农业生产的迅速发展，新化学物每年以上千种的速度增加，人们接触化学物的机会日益增多。因此，临床上化学物中毒呈明显上升趋势。n 急性中毒多属危急重症，又常群体发生，明确诊断是第一位的，不明确诊断就无从有效治疗。要求接诊医生在短时间内迅速做出诊断，并提
2、出正确治疗方案。3.一、中毒的诊断原则一、中毒的诊断原则 中毒诊断主要依据接触史和临床表现。据此得出中毒的初步诊断后，毒物在体内的存在以及毒物对人体的特殊影响，可通过实验室检查加以证实。也可通过环境调查了解毒物的存在。最后，经过鉴别诊断，排除其他有相似症状的疾病，最后作出病因诊断。4.中毒诊断三原则即：即：n相关毒物接触史相关毒物接触史 n特征性中毒表现特征性中毒表现 n检验证实（毒物、降解产物和生物标检验证实（毒物、降解产物和生物标志物）志物）5.1、中毒诊断的要求 中毒诊断要求医师的诊断思维要全面、广泛、知识面广。对那些多脏器、多系统损害；同一环境同时发病的类同綜合症；同一时间的群体发病；
3、不明原因的昏迷等情况都要想到中毒的可能。再从接触史的询问和现场流行病学调查去获取中毒的线索。6.中毒的诊断是一种病因学诊断，也就是说不明确病因就不能诊断。中毒的诊断必须明确三个问题 是不是中毒-(定性)属于哪一种毒物中毒-(定成分)毒物进入人体的数量是多少-(定量)。中毒诊断的第一步：诊断必须根据接触史和临床表现，排除其它常见病，得出一个疑似中毒的初步诊断。2、中毒诊断方法与理念7.中毒诊断方法与理念 进而根据中毒的特征性表现，利用现场流行病学调查和实验室检测获得毒物或生物标志物的病因学证据后，进行綜合分析，做好鉴别诊断，以得出病因（毒物）和疾病确有因果关系的科学依据后确立诊断。其中诊断最困难
4、的就是隐匿式中毒 有：三不知（病人、家属、医生均不知情）其特点：毒物接触史不明确，临床表现不典型，病因难以查找。8.（1）毒物接触史(poison contacr history)n 没有接触毒物不可能造成毒物中毒，了解毒物接触史就是要调查清楚机体与毒物的接触关系。n 对生活性中毒，如怀疑有服毒的可能时，要了解患者的生活情况、精神状态、长期服用药物的种类，身边有无药瓶、药袋，家中药物有无缺少等，并估计服药时间和剂量。9.n 总之，对任何中毒都要了解发病的现场情况，查明接触毒物的证据。必要时去现场做深入调查。从现场中仔细发现引起中毒的原因和线索，必要时也可采取相关物品作检验，以期发现毒物。为临床
5、诊断和救治提供可靠的依据。10.（2）、临床表现(clinical menifestation)n 不同的化学物质的中毒可产生不同的临床表现。多数毒物中毒均有其特有表现，有的出现某些症候群，只要仔细地询问病史，认真地查体，抓住特征性表现就不难作出中毒的初步判断。n 如对突然出现发绀、呕吐、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克等原因不明的患者，在排除常见内科病后，要想到急性中毒的可能性。11.n 而对原因不明的贫血、白细胞减少、血小板减少、周围神经麻痹、肝病患者也要考虑的中毒的可能性。n 对同一时间、同一地点发生的类同综合症，不能用常见病发病规律解释的疾病，均要想到中毒的可能。临床表现(clinical
6、menifestation)12.（3）、实验室检查（laboratory examination）n 实验室检查是查清体内是否存在毒物的手段，可通过检测毒物、毒物的代谢产物以及生物标志物，证实毒物的存在。从而确定病因学诊断。实验室检查是综合诊断的重要组成部分，急性中毒可以从以下几个方面考虑检查：13.毒物的定性和定量检查n 在中毒病例发生后，为了查明何种毒物致病，需要对残留物、污染物、呕吐物、排泄物、或生物样品等进行毒物的定性和定量分析。14.根据毒物在体内的代谢产物进行检查n 大多数毒物都可以在体内分解代谢，而产生代谢产物。n 例如苯系化合物中毒可在尿中查到酚类物质。急性三硝基甲苯中毒可在
7、尿中查到2，4-硝基-4-氨基甲苯n 甲醛可以代谢为甲酸而从血或尿中查到。15.根据毒物的中毒机理进行检查n 例如有机磷中毒可以抑制体内胆碱脂酶活性，检查血中胆碱脂酶活性，即可帮助确立有机磷中毒的诊断；n 苯的氨基和硝基化合物中毒，亚硝酸盐中毒，可出现变性血红蛋白症，对患者进行高铁血红蛋白的检查，有助于确定诊断。16.根据毒物对器官的选择性损害，进行相应器官的机能检查n 例如四氯化碳、硝基苯、无机磷对肝脏有选择性损害，称为肝毒性毒物；n 汞、砷化氢、铊等对肾脏有选择性损害；n 一氧化碳、有机锡、四乙基铅等对脑组织有选择性损害。n 以上则应有针对性地对肝、肾功能；眼底、颅脑进行检查。17.二、隐
8、匿式中毒的诊断二、隐匿式中毒的诊断 n 隐匿式中毒是相对显性中毒而言。n 在某些情况下，患者从未意识到自己接触毒物，在不知不觉中发生中毒，且临床表现极不典型，诊断困难，称隐匿式中毒。n 这类病人是否中毒？病人自己不知道（或昏迷），家属不知道，医生更无从知道（三不知）。要求医生根据所搜集的资料去分析判断，去伪存真，明确诊断。18.1、隐匿式中毒的特点、隐匿式中毒的特点 n 、表现形式多样 隐匿式中毒可以各种形式，发生于各种场合，但仍以生活性、药源性居多，尤其是毒品滥用和谋杀，而生产性则较少。由于其中毒方式隐蔽，患者不易觉察，不容易提供中毒线索。19.、临床症状不典型 化学物中毒系全身损害性疾病，
9、常呈多系统，多脏器损害，而不同的化学物中毒又有其侧重损害的靶器官，故临床表现复杂多样。且隐匿式中毒的毒物接触隐蔽，常导致中毒的临床表现不典型。既然隐匿式中毒误诊率如此之高，造成误诊的原因是什麽呢？20.2、常见误诊原因常见误诊原因n临床思维偏差临床思维偏差n对常见化学物的毒性及特点认识不足对常见化学物的毒性及特点认识不足n对常见化学物中毒的临床表现不熟悉对常见化学物中毒的临床表现不熟悉 n未详细询问接触史或职业史未详细询问接触史或职业史 n未做现场调查未做现场调查 n无相应的检测手段无相应的检测手段21.、临床思维偏差临床思维偏差n 医生的专科经验所形成的惯性思维，阻碍了中毒疾病的正确诊断，亦
10、或思想上根本无化学物中毒这个概念。n 随着工农业生产的飞速发展，虽然人们对化学物的接触和使用日益增多，但化学物中毒这个概念在有些临床医生的思想上还未形成。在临床疾病的诊断中总突不破专科常见病这个圈子，常因想不到而发生误诊。22.、对常见化学物的对常见化学物的 毒性及特点认识不足毒性及特点认识不足 n 由于有些医生对常见化学物的毒性及特点认识不足，不了解其成分，毒性作用，以及可能发生的化学变化，既使已知病人接触过这些化学物也意识不到中毒，因此造成的误诊也不少见。此现象在基层医疗单位，尤其是有毒中草药的应用上尤为突出。23.、对化学物的特性了解少n 化学物可以以单质或化合物的形式存在，在不同的环境
11、或不同的条件下，化学物可以发生氧化、还原、分解、化合等反应，而生成新的化合物。原本无毒的化合物可以生成有毒的化合物，低毒的可以变成高毒的化合物。如：地窖或暗沟中的有机物腐烂可生成硫化氢；农药乐果遇高锰酸钾可生成毒性更强的氧化乐果 因此，只要有化学物的存在（有机或无机）外加催化条件就会生新的化合物，就有可能是一种毒物。24.、中毒有明确的量效关系n 化学物进入人体，超过其允许的阈值就可中毒，量越大中毒越深。即使是人体的必需物质也是如此，如水、氧气和人体必需的微量元素，碘、锌、硒等，适量是必需的，过量就可引起中毒。n 世界上任何物质都可能成为毒物，其根本的区别只有剂量。25.、中药的化学成分了解不
12、足 有些医生对某些中药所含成分不清楚，盲目应用而发生医源性中毒，尤其是在一些乡医和非正式医生中多见，其中毒数量相当惊人。26.如：中药名称 化学成分 人口服MLD轻粉 氯化亚汞统称无机汞化合物 2.5-4.5mg/Kg 甘汞升汞 氯化高汞朱砂 氧化汞27.如：中药名称 化学成分 人口服MLD黑粉氧化亚铅 均为铅化合物 5mg/Kg 黄丹 氧化铅 密陀僧 铅丹 四氧化三铅 红丹 28.如：中药名称 化学成分 人口服MLD砒霜 三氧化二砷 均为砷化合物 0.76-1.95mg/Kg白砒 雄黄 二硫化二砷 雌黄 三硫化二砷 29.、对常见化学物中毒的临床表现不熟悉对常见化学物中毒的临床表现不熟悉n
13、化学物中毒是一种全身损害性疾病，但不同的毒物，又有不同的靶器官，并出现相应的中毒特征，也有相应的诊断标准。不熟悉常见中毒的临床表现，就不容易认识和诊断中毒。30.、易引起中毒事件和 恐怖袭击事件的中毒有 n刺激性、窒息性气体中毒n硫化氢中毒 n各类药物中毒 n铅、汞、砷、铊等金属中毒 n亚硝酸盐中毒n灭鼠药、有机磷等农药中毒n氰化物中毒n甲醇、乙醇、苯系、汽油、香蕉水等有机溶剂中毒n各种危险化学品泄露中毒n军用毒剂中毒31.、某些中毒的特征性表现n致痉挛剂鼠药中毒：以昏迷伴阵发性癫痫样抽搐为主要表现；抗凝血类鼠药中毒：以广泛的出血为特征。n铅中毒：以贫血，铅绞痛，铅麻痹为特征。n汞中毒：以脑、
14、肾脏和周围神经损害最明显。n亚硝酸盐中毒：以青紫样紫绀为特点。n磷中毒：以灼伤和肝脏损害为主症。n五氯酚中毒：以高热、大汗为突出表现。n有机磷、巴比妥类、吗啡类中毒：有昏迷、呼吸抑制，瞳孔小三主征。n杀虫脒中毒：有昏迷、紫绀、出血性膀胱炎等三大征候群。32.某些中毒的特征性表现n 熟悉常见毒物的靶器官及临床表现特征，是正确诊断的基础。n 化学物中毒可出现较为突出的靶器官损伤，这就有个与靶器官本身疾病的鉴别诊断问题。其中显著的区别点就是，化学物中毒是一种全身损害性疾病。只要认真查体，仔细观察就可以发现其他器官或系统的损害。n 因此，凡是多器官、多系统的损害用内科常见病不能解释时，就要想到中毒的可
15、能性。33.、未详细询问接触史或职业史未详细询问接触史或职业史 n 详细询问接触史或职业史十分重要，职业性中毒都与职业有关，生活性中毒均有毒物接触史。没有接触史就不会中毒，询问接触史的过程，就是弄清患者与毒物关系的过程。不注意询问接触史或者职业史是造成中毒误诊的重要原因。n 如白细胞减少的病人就诊，你的诊断就很容易下；“白细胞减少症”，但若你询问他是一个喷漆工或制鞋工的话，就有可能通过职业史调查诊断他为n“苯中毒”。n 由于对接触史或职业史不重视，有时既使患者在病史陈述中提到某化学物的接触史或职业史，都有因与疾病不联系而误诊的病例。34.、未做现场调查未做现场调查 n 对于一个诊断不明又高度怀
16、疑中毒的患者来说，必要的现场调查就显得更为重要，这如同破案一样，现场调查可以为诊断提供重要线索。n 如 一个在冬季乘坐汽车而昏迷的人，不从汽车底盘上找出破洞就难以诊断汽车尾气中毒。身置硅铁矿石环境而淋雨的人，不从矿石中分析出含磷就难以诊断磷化氢中毒。日本的水俣病，造成的甲基汞中毒都是典型例证。35.、无相应的检测手段、无相应的检测手段n 中毒诊断强调的是病因诊断，尽管我们高度怀疑患者中毒，但如不能检测或检测不到毒物及其代谢物或生物标志物，诊断就难以确立。大部分化学物中毒是可以检测到化学物原体，降解产物或生物标志物。36.无相应的检测手段无相应的检测手段n 如铅中毒：血铅升高，血中嗜碱性点彩红细
17、胞增多，红细胞游离原卟啉（FEPP）和锌卟啉增高。n 一氧化碳中毒血中可测到碳氧血红蛋白。n 有机磷中毒胆碱酯酶活力降低。n 苯中毒早期在尿中可测到酚等等。n 这些检测是化学物中毒病因诊断的必备手段。但是检测设备要求高，方法复杂，基层单位难以配备，也是造成误诊的客观原因。37.3、隐匿式中毒的诊断方法隐匿式中毒的诊断方法n思想上要有中毒这个概念思想上要有中毒这个概念n获得化学物中毒的线索获得化学物中毒的线索 n可做必要的动物实验（急性染毒实验）可做必要的动物实验（急性染毒实验）n做必要的现场调查和检测做必要的现场调查和检测 n充分利用好实验室检查充分利用好实验室检查n试验治疗性诊断试验治疗性诊
18、断 n综合分析确立诊断综合分析确立诊断 38.、思想上要有中毒这个概念思想上要有中毒这个概念n 随着各种化学物生产和使用的增多，化学物中毒的发生率不可忽视。因此，在临床疾病诊断中，思想上一定要树立起这个概念，不应再以想不到而误诊。39.、获得化学物中毒的线索获得化学物中毒的线索n从病史、职业史中获得线索 病史、职业史是诊断的重要依据，详细询问病史，重点是接触史或职业史，往往可以为诊断提供重要线索。如：A过去史中:有癫痫、银屑病、关节炎、精神病等顽 疾曾接受土方、偏方等治疗史，就有药源性中毒的可能。B.职业史中：制鞋、喷漆工人有致急慢性苯中毒的条件。C.印刷及蓄电池厂的熔铅工人就有致铅中毒的条件
19、。40.、从体检中获得线索从体检中获得线索n 化学物中毒除有全身性损害的共性外，还有各自特有的靶器官及特殊体征的特性。如：患者呼气中有特殊气味，皮肤上出现皮疹，紫癍，瞳孔极度缩小或散大，严重的口腔炎，脱发，四肢痛觉异常，大汗及肌颤。同时伴有某个或多个脏器损害，用内科常见的病难以解释时，都可启发是否有化学物中毒的诊断思维。这些特殊体征的发现，取决于认真仔细的查体。41.、熟悉常见化学物中毒的特殊体征n 同时我们也应熟悉常见的化学物中毒的特殊体征，则更有利于诊断。如：n紫绀：亚硝酸盐、苯的氨基、硝基化合物能产生高铁血红蛋白血症，而出现紫绀。（与缺氧性紫绀不一致）n瞳孔扩大：阿托品、莨菪碱类、甲醇等
20、中毒。n瞳孔缩小：有机磷杀虫药、氨基甲酸酯类杀虫药、吗啡类、巴比妥类中毒。42.熟悉常见化学物中毒的特殊体征n昏迷：常见于重度中毒，及麻醉药、镇静催眠药、抗精神病药中毒等。n谵妄：阿托品、乙醇、抗组织胺类药物中毒等n肌肉颤动：见于有机磷杀虫药，氨基甲酸酯类杀虫药中毒等。n惊厥、抽风：见于痉挛剂灭鼠药、窒息性毒物、拟除虫菊酯类杀虫药、异烟肼中毒等。n瘫痪：见于可溶性钡盐，三氧化二砷、蛇毒中毒等。43.熟悉常见化学物中毒的特殊体征n精神失常：见于四乙基铅、阿托品、乙醇、有机溶剂、汞、抗组织 胺药中毒等及戒断综合征。n呼出气味：甲醇、乙醇中毒有酒味。有机磷杀虫药、黄磷、铊有大蒜味。氰化物有苦杏仁味。
21、硫化氢中毒有臭鸡蛋味。n铅线、汞线、mees线：铅中毒可见铅线；汞铅中毒可见汞线；砷、铊中毒可见mees线。44.45.46.47.根据调查资料提出病因假说n 病因假说是通过接触史、职业史、症状、体征和流行病学调查等所搜集的资料，经过系统分析，去伪存真得出初步病因学判断，并有针对性的通过实验室检测去证实。可用以下几种方法提出病因假说。nA、差异法即从差异中找线索，接触者与非接触者的区别。nB、求同法即从一致中找线索，接触者具有一致的表现。nC、共变法即从共变中找线索，病人具有共同的变化特征。nD、类比法即从类比中找线索，与已知的中毒疾病进行类比。48.、可做必要的动物实验（急性染毒实验）可做必
22、要的动物实验（急性染毒实验）n 如可疑患者的发病与某种食物、水源、药物等有关时；或已知患者口服某种化学物又不能确定其成分时；临床表现不典型或被其他疾病症状所掩盖时。可采用动物染毒染毒实验法，即将可疑污染物按量饲养小动物、观察其典型的中毒表现，以推测毒物的成分。49.、做必要的现场调查和检测做必要的现场调查和检测 n 许多线索提示有化学物中毒的可能又难以找出病因时，现场调查就显得十分必要。在患者的工作、生活及中毒的地点中，仔细检查可疑中毒的物品，如生产原料、产品、中间产物、食物、水源、药物、容器等。尽量找出拟诊中毒的毒物。50.、充分利用好实验室检查充分利用好实验室检查 n 化学物中毒的病因诊断
23、离不开实验室检查、检测不到毒物或其降解产物或生物标志物，诊断就较困难。因此，充分利用好特定的检测手段，对患者的生物样品（呕吐物、血、尿、便、发、甲或组织等）进行毒物定性及定量测定，十分有助于诊断。必要时也可对中毒现场的空气、水源、食物及接触物等进行检测。51.、试验治疗性诊断试验治疗性诊断n 已得出某种毒物中毒的初步临床诊断，在病因学检查尚未得出结论前，可针对拟诊的中毒毒物，选择不良反应较小的解毒剂进行实验性治疗，观察治疗反应，协助诊断。如：可疑有机磷农药中毒病人，可应用阿托品12mg静注，观察反应。疑痉挛剂鼠药中毒，不能排除有机氟类灭鼠药中毒时，可试用乙酰胺治疗观察。疑似苯二氮卓类镇静催眠药中毒，可以静注氟马西尼。52.、综合分析确立诊断综合分析确立诊断n 临床对待一个可疑中毒的病例，首先用排除法排除内科常见疾病，考虑有中毒的可能，再根据所搜集的中毒线索，结合接触史、临床表现，得出某种毒物中毒的初步诊断也就是病因学假说。进而利用现场调查和实验室检查等方法获得明确的病因学根据后，进行综合分析，做好鉴别诊断，以得出病因（毒物）和疾病确有因果关系的科学依据后，最后确立诊断。53.谢 谢54.
