1 附件 3 中东呼吸综合征病例密切接触者中东呼吸综合征病例密切接触者 医学观察登记表医学观察登记表 省/市/自治区 市/州/地区 县/区 医学观察地点： 病例姓名： 姓名 性别 年龄 末次 暴露 时间 暴露 类型 与病 例的 关系 接触 方式 医学观察 开始日期 医学观察记录 医学观 察解除 日期 标本采集时间 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 D13 D14 第一次 第二次 体温/ 症状 体温/ 症状 体温/ 症状 体温/ 症状 体温/ 症状 体温/ 症状 体温/ 症状 体温/ 症状 体温/ 症状 体温/ 症状 体温/ 症状 体温/ 症状 体温/ 症状 体温/ 症状 注：1暴露类别：接触疑似病例 接触临床诊断病例 接触实验室确诊病例 2与病人关系：家庭成员 参与诊疗的医务人员 同学 同事 其他（需详述） 3接触方式：与病人同进餐 与病人同处一室 与病人同一病区 与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 接触病人分泌物、排泄物等 诊治、护理 探视病人 共用交通工具 其他接触 4症状：指发热、咳嗽、胸痛、气促以及腹泻等临床表现。 医学观察实施责任人： 、 、 、
