1、1抗菌药物科学化管理（AMS）从指标到过程医院管理案例剖析：医院管理案例剖析：目录0101医院简介医院简介0202成绩与问题成绩与问题0303抗菌药物科学化管理（抗菌药物科学化管理（AMSAMS）04040505抗感染抗感染MDTMDTAMSAMS团队建设团队建设0606碳青霉烯管理碳青霉烯管理3医院简介4医院概况 创建于1936年，是一所融医疗、教学、科研、康复和预防保健为一体的三级甲等综合医院 福建省“南部省级区域医疗中心”医院“2016中国医院竞争力地市级医院100强”名列第49位2016年门诊量164万人次、出院81878人次 42个临床科室，开放床位2106张，其中感染科73张，呼吸
2、科120张，ICU52张5城东院区城东院区东街院区东街院区6成绩与问题7AMS发展阶段0101宏观管理阶段宏观管理阶段0202体系建设阶段体系建设阶段0303 科学化管理阶段科学化管理阶段2011 2013年2014 2015年2016年8抗菌药物使用率（%）19.1218.3916.5112.7436.9836.9634.6030.1742.1239.5537.9936.6026.5924.9125.1225.7610.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.002013年2014年2015年2016年门诊急诊住院I类切口9住院抗菌药物使用强度（DDDs/100
3、人天）38.3135.3937.1337.4030.0031.0032.0033.0034.0035.0036.0037.0038.0039.0040.002013年2014年2015年2016年10住院患者治疗前微生物送检率（%）70.7078.6895.5476.5386.1095.460.0010.0020.0030.0040.0050.0060.0070.0080.0090.00100.00全部限制使用级特殊使用级2015年2016年11抗菌药物使用金额占药比（%）13.7913.7913.9713.9713.8813.8813.8713.871212.212.412.612.8131
4、3.213.413.613.8142013年2014年2015年2016年1220132016年亚胺培南耐药大肠杆菌、肺炎克雷伯菌检出率（%）-0.50.00.51.01.52.02.53.03.52013年13月2013年46月2013年79月2013年1012月2014年13月2014年46月2014年79月2014年1012月2015年13月2015年46月2015年79月2015年1012月2016年13月2016年46月2016年79月2016年1012月亚胺培南耐药大肠杆菌检出率亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌检出率线性(亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌检出率)13存在问题 碳青霉烯、酶抑制剂复方
5、、四代头孢用量呈上升趋势治疗性应用中，存在无指征用药、品种选择、剂量、频次、疗程、联合用药等不合理问题、类切口手术围术期抗菌药物应用存在不合理问题使用强度处于平台期碳青霉烯耐药大肠杆菌、肺炎克雷伯菌检出率呈上升趋势14抗菌药物科学化管理（AMS）15 采用最佳的抗感染治疗药物选择、剂量和用药时间，以期达到临床治疗或感染预防的最佳效果，并最大可能减少患者的药物毒性和降低耐药的产生抗菌药物科学化管理（Antimicrobial stewardship，AMS）16感染性疾病专家感染性疾病专家临床微生物专家临床微生物专家临床药学专家临床药学专家医务部医务部院感院感 科科信息科信息科AMS组织架构17
6、抗菌药物科学化管理（AMS）实施方案20162016年年1212月月2424日第一次日第一次AMSAMS会议会议18AMS领导小组 组成组成 由院长、分管院领导及相关职能科室负责人组成，院长任领导小组组长 工作职责工作职责授权与支持AMS工作组工作，审核AMS工作组工作报告负责制度、支撑体系建设和重大事项决策确定年度管理指标，与临床签订责任状对职能部门、科室负责人进行考核与奖惩19AMS工作组 组成组成 由感染、药学、临床微生物、医务、院感、信息、护理、质控等多学科专家组成，各部门职责分工明确，相互协作，由感染科牵头协调日常工作 工作职责工作职责拟订管理制度抗菌药物筛选、分级管理目录和处方集拟
7、订管理质控指标调整特殊使用级会诊专家组、处方点评小组和专家组制订本院抗感染相关指南和临床路径抗菌药物临床应用监测和干预定期召开会议，讨论决定工作事项定期向领导小组汇报工作，重大事项及时汇报组织培训等20职责分工感染科感染科a.牵头协调工作组工作b.临床应用技术指导c.会诊、不明原因发热、疑难病例诊治d.处方点评e.培训临床微生物临床微生物a.指导标本规范采集b.床边标本采集c.及时准确报告检验结果d.细菌耐药监测e.处方点评f.培训g.会诊临床药学临床药学a.临床应用动态监测b.专职药师下临床c.医嘱审核 d.血药浓度监测e.处方点评f.培训g.会诊21职责分工医务部医务部a.处方权限管理b.
8、医师、科室指标考核c.抗菌药物临床药径信息科信息科a.软件开发、维护、升级b.技术支撑院感科院感科a.院感防控b.耐药菌监测、预警、干预c.处方点评d.培训22每月例会每月例会听取部门汇报讨论推进工作年度会议年度会议年度工作总结年度工作计划MDTMDT诊疗模式诊疗模式 疑难会诊病例讨论指南解读PDCAPDCA模式模式发现问题 分析原因制定措施 实施干预评价效果 持续追踪工作机制232017年AMS工作计划24AMS每月例会25AMS团队建设261951年创建传染科，2004年开始转型成立感染病科除肝病外，主要收治细菌、真菌感染病例，处于全国CS3水平感染病科为泉州市重点学科（一）感染学科建设三
9、甲综合三甲专科三乙综合三乙专科TotalCS12195054332640%CS22771352134342%CS398823113016%CS416110182%Total61072305817100%27复旦大学附属华山医院抗生素研究所“培元基地”参加“培元计划”，3人已顺利结业，1人实践在训，2人完成理论培训20152015年年20152015年年20172017年年20162016年年（一）感染学科建设2820132016年每年举办省级继续教育项目泉州市抗菌药物临床应用与管理培训班参会人数共达1200余人（一）感染学科建设29 院长是感染科学科带头人，AMS领导小组组长（一）感染学科建设
10、 开设发热病房，承担发热门诊工作开设发热病房，承担发热门诊工作 承担发热待查和难治性感染病例诊治承担发热待查和难治性感染病例诊治 承担临床会诊工作，指导抗菌药物合理使用承担临床会诊工作，指导抗菌药物合理使用 承担领导抗菌药物管理和医院感染防控的职责承担领导抗菌药物管理和医院感染防控的职责 感染科主任兼任AMS工作组组长、院感科副主任、泉州市院感质控中心主任3032.9432.9433.1233.1235.8135.8148.8048.8049.9249.9252.4452.4467.0666.8864.1951.2050.0847.5630.0035.0040.0045.0050.0055.0
11、060.0065.0070.002011年2012年2013年2014年2015年2016年非肝病肝病2011 2011 20162016入院诊断病种变化（入院诊断病种变化（%）（一）感染学科建设312011 2011 20162016入院诊断病种变化入院诊断病种变化11991266125312121575156158962769911551392172117881893195223672967328205001000150020002500300035002011年2012年2013年2014年2015年2016年肝病非肝病合计（一）感染学科建设3241.75%13.65%12.10%8.9
12、6%5.79%6.46%4.05%4.06%3.18%尿路感染血流感染胆道感染艾滋病腹腔感染中枢感染真菌感染其他20162016年出院病种分类（感染性）年出院病种分类（感染性）肺部感染（一）感染学科建设334224466349737181750239301000200030004000500060002014年2015年2016年发热门诊量会诊次数2014201420162016年发热门诊量及会诊次数年发热门诊量及会诊次数（一）感染学科建设34 1人次到四川大学华西医院进修 1人次到浙江大学附属第一医院进修 1人次到福建医科大学附属协和医院进修 引进高级微生物技术人才2名，今年计划引进3名硕士
13、、博士微生物专业技术人才 开展细菌耐药性系列研究，获泉州市科技进步一等奖2项、二等奖3项（二）临床微生物室建设35美国BD BACTEC-MGIT 960全自动分枝杆菌检测系统美国BD PhoeBix 100全自动细菌鉴定及药敏系统BD BACTEC FX200全自动血培养仪（二）临床微生物室建设36（二）临床微生物室建设 全国细菌耐药监测网首批核心网点成员全国细菌耐药监测网首批核心网点成员 20122012年以来，疑难细菌鉴定年以来，疑难细菌鉴定100100余株，分离、鉴定全国首株蜃楼弗朗西余株，分离、鉴定全国首株蜃楼弗朗西斯菌，分离苛养菌斯菌，分离苛养菌10001000余株余株 开展细菌培
14、养、鉴定、药敏试验开展细菌培养、鉴定、药敏试验 泉州地区率先开展全血双瓶培养泉州地区率先开展全血双瓶培养 开展真菌培养、真菌开展真菌培养、真菌GG试验、试验、GMGM试验试验 泉州地区唯一开展分枝杆菌培养、鉴定及药敏检测泉州地区唯一开展分枝杆菌培养、鉴定及药敏检测 涂片检查 培养、鉴定及药敏 DNA检测 T-SPOT检测 基因分型检测3746.89%28.91%9.98%2.16%3.29%2.14%6.64%静脉全血痰液中段尿脑脊液粪便分泌物其他（二）临床微生物室建设 全血标本送检率46.89%，居全省首位 住院患者治疗前微生物送检率76.53%住院患者限制使用级治疗前微生物送检率86.10
15、%住院患者特殊使用级治疗前微生物送检率95.46%（采自本院（采自本院20162016年数据）年数据）38（三）临床药师队伍建设 感染专业临床药师3名（副主任药师2名，主管药师1名）1 人次中南大学湘雅二附院进修 1 人次复旦大学附属华山医院抗生素研究所进修 1 人次广东医科大学附属中山医院进修 计划三年内再培养3名感染专业临床药师 2016年感染病会诊532人次 2016年下临床培训79场39（三）临床药师队伍建设 参与抗感染治疗参与抗感染治疗 专职药师下临床，参与抗感染药物治疗 开展万古霉素、伏立康唑血药浓度监测 开展药物基因组学检测 参与抗菌药物管理参与抗菌药物管理 参与抗菌药物遴选 参
16、与医院合理用药相关指南制订 抗菌药物临床应用监测与超常预警 参与抗菌药物专项处方点评 下临床培训 40（四）院感防控 现有工作人员13名，专业涵盖医疗、护理、检验 参加“泛长三角感控医生研修项目（SHIP）”泉州市院感质控中心挂靠我院 建立泉州市院感质控中心QQ群、泉州市基层院感微信群 接受基层医院的参观学习、进修和专业咨询，定期进行督导检查41（四）院感防控 启用“医院感染实时监测系统”，开展目标性监测 开展教学式督查，引导临床科室开展一级质控，并在“SIFIC官微”交流 每年举办2期泉州市院感管理培训班及相关研讨会42（五）信息体系a.设置处方权限b.设置越级使用时长c.特殊使用级用药前微
17、生物送检提示d.特殊使用级会诊在线审批在线处方点评与反馈在线医嘱审核口服序贯提醒儿科静脉输液提醒a.抗菌药物临床应用与细菌耐药监测和预警b.加入全国抗菌药物临床应用与细菌耐药监测网43抗感染MDT44抗感染MDT团队45MDT会诊MDTMDT专家专家访视和检查访视和检查流程改变流程改变MDTMDT协调员协调员主管医生主管医生处于不同诊疗流程中的患者处于不同诊疗流程中的患者出院出院随访随访MDT会诊流程图4620162016年年MDTMDT会诊会诊4545人次人次院内MDT会诊47沙龙成立专家合影沙龙成立专家合影泉州感染沙龙成立时间成立时间 2016年7月2日，苏智军教授倡导成立人员组成人员组成
18、感染相关专业医生、微生物、临床药学、院感、影像、病理等专家顾问专家顾问王明贵、杨帆、李光辉、刘杨、林东昉、陈轶坚、王明华、赵旭、黄金伟等48泉州感染沙龙宗旨宗旨提升我市感染性疾病的诊治水平和促进抗菌药物的合理使用MDTMDT平台平台全市性细菌真菌感染诊治多学科（MDT）长期交流、学习和会诊平台学术活动和微信群学术活动和微信群学术讲座、文献分享、病例讨论、政策解读与宣传等49 创立以来，线上MDT会诊50余例，病例讨论40余例，文献分享90余次泉州感染沙龙50 创立以来，已举办四期学术活动，与会人员涵盖了泉州地区11家医院，12个专业学科，达250余人，起到示范和引领作用 泉州感染沙龙51碳青霉
19、烯管理项目52进一步加强碳青霉烯类抗菌药物临床应用管理5320112016年上半年碳青霉烯使用强度（DDDs/100人天）0.450.450.740.740.970.970.790.791.171.171.611.612.472.4700.511.522.532010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年16月542016上半年碳青霉烯消耗量（DDDs）552016上半年各专业碳青霉烯使用强度（DDDs/100人天）56随机抽样随机抽样2016年第二季度有使用碳青酶烯类抗菌药物的归档病历490份专项处方点评评价细则评价细则AMS专家组讨论制订点评人员点评人员感染、药学、
20、院感、微生物、医务点评结果点评结果378份合理，112份不合理，合理率为77.14%点评结果 剂量偏大占41.07%无适应证用药占33.93%上级医师未签名占17.86%使用、更改抗菌药病程未记录占9.28%剂量偏小占7.14%使用抗菌药前未做病原学检查占4.46%联合用药不合理占2.68%与丙戊酸钠联合使用占1.79%58碳青霉烯管理计划AMSAMS工作组工作组a.调整会诊专家名单b.明确应用指征c.制定评价细则感染科感染科a.会诊b.培训c.处方点评临床药师临床药师a.医嘱审核b.会诊c.培训d.处方点评e.用量监测微生物室微生物室a.床边标本采集b.药敏结果解读c.耐药监测d.会诊e.培
21、训院感科院感科a.实时目标性监测b.教学式督查c.培训d.处方点评信息科信息科技术支撑调整特殊使用级抗菌药物会诊专家名单明确碳青霉烯临床应用指征612016年碳青霉烯使用强度（DDDs/100人天）41.4241.4264.4464.4439.7839.7832.4432.4455.9351.655.5142.332.332.332.592.592.32.31.871.8700.511.522.53010203040506070一季度二季度三季度四季度东街ICU城东ICU全院622016年碳青霉烯消耗金额（元）794976772845806554102562285661677045960435
22、66046577401957639354765976580880200000400000600000800000100000012000002016年1月2016年2月2016年3月2016年4月2016年5月2016年6月2016年7月2016年8月2016年9月2016年10月2016年11月2016年12月630.010.020.030.040.050.060.070.080.090.0100.02013年13月2013年46月2013年79月2013年1012月2014年13月2014年46月2014年79月2014年1012月2015年13月2015年46月2015年79月2015年
23、1012月2016年13月2016年46月2016年79月2016年1012月亚胺培南耐药不动杆菌检出率产ESBLs大肠杆菌检出率亚胺培南耐药铜绿假单胞菌检出率产ESBLs肺炎克雷伯菌检出率20132016年亚胺培南耐药菌检出率（%）6420132016年亚胺培南耐药大肠杆菌、肺炎克雷伯菌检出率（%）-0.50.00.51.01.52.02.53.03.52013年13月2013年46月2013年79月2013年1012月2014年13月2014年46月2014年79月2014年1012月2015年13月2015年46月2015年79月2015年1012月2016年13月2016年46月2016年79月2016年1012月亚胺培南耐药大肠杆菌检出率亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌检出率线性(亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌检出率)线性(亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌检出率)65结 语 抗菌药物的管理是一项长期的系统工程。只有加强抗菌药物管理专业团队建设，并实施科学化综合管理，才能切实提高抗菌药物的合理应用水平。“问渠哪得清如许，为有源头活水来”。66谢谢！谢谢！
