1、心包积液心包积液主要病因类型主要病因类型结核性肿瘤性特发性尿毒症性漏出性外伤性浆液性心包炎模式图浆液性心包炎模式图少量积液中、大量积液急性大量积液不受影响达一定量时，心包内压升高，影响舒张功能，心室充盈减少心脏压塞心脏压塞动脉压降低静脉压升高急性心脏脏压塞，舒张严重受限。动脉压降低静脉压升高 心包积液对血液循环的影响心包积液对血液循环的影响心包积液的速度：积液的迅速增加超过了心包的心包积液的速度：积液的迅速增加超过了心包的伸展力，心包内压升高。伸展力，心包内压升高。心包积液的量：积液增加速度缓慢，心包内压可心包积液的量：积液增加速度缓慢，心包内压可以在一定范围内代偿性不增高而无心包压塞。当以在
2、一定范围内代偿性不增高而无心包压塞。当大于大于10mmHg10mmHg时，出现压塞症状。时，出现压塞症状。压力升高可导致：压力升高可导致：舒张期充盈障碍，心室舒张末容量减少；每搏输舒张期充盈障碍，心室舒张末容量减少；每搏输出量减少，血压减低；出量减少，血压减低；心表面冠状动脉受压，心肌缺血，心表面冠状动脉受压，心肌缺血，COCO进一步减低。进一步减低。临床表现临床表现症状：呼吸困难是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀；或压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难。临床表现临床表现体征：体征：触诊：心尖搏动弱；触诊：心尖搏动弱；叩诊：心浊音界向两侧扩大，心包积液征（叩诊：心浊音界向两侧扩大
3、，心包积液征（Ewart征）；征）；听诊：心包叩击音；听诊：心包叩击音；收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小；心脏压塞严重时可出现收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小；心脏压塞严重时可出现奇脉；奇脉；大量时累及静脉系统出现颈静脉努张、肝肿大及下肢水肿。大量时累及静脉系统出现颈静脉努张、肝肿大及下肢水肿。Ewart征：即背部左肩胛下角出现肺实变体征(浊音、语音增强及支气管呼吸音）奇脉：吸气时脉搏减弱或消失，呼气时脉搏增强，与正常人相反，动脉血压峰值随呼吸波动10mmHg 心脏压塞心脏压塞 （Cardiac Tamponade)Cardiac Tamponade)心脏压塞是一种特有的血流动力学紊乱
4、，心脏压塞是一种特有的血流动力学紊乱，它是由于心包内液体积蓄而压力增高所致。它是由于心包内液体积蓄而压力增高所致。它并不是一种全或无的过程，而是一种连它并不是一种全或无的过程，而是一种连续性变化。其严重性取决于几种因素：续性变化。其严重性取决于几种因素：心房充盈压心房充盈压 心包内压心包内压 心室壁的顺应性心室壁的顺应性正常心包内液体量：正常心包内液体量：50ml，2535ml心包液量：心包液量：100150ml，对血液循环无明显影响，对血液循环无明显影响对血液循环的影响取决于：对血液循环的影响取决于：心包积液速度，快速积液，积液量相对较少心包积液速度，快速积液，积液量相对较少100250ml
5、）也可引起心包填塞）也可引起心包填塞积液量，积液增加速度缓慢，积液大于积液量，积液增加速度缓慢，积液大于1000ml可不可不发生心包填塞。发生心包填塞。慢性心包压塞 前驱症状：HR增快，颈静脉压升高，脉压减小。颈静脉怒张血压下降奇脉急性心包压塞：血压下降颈静脉怒张心音减弱 (1)普通X线检查对少量积液诊断有限，一般超过250ml才能有所发现。急性心包压塞时心界不大。(2)中等以上积液时，可见心影向两侧增大，心影各弧度、切迹消失，心底增宽、大血管变短，典型的呈球形或烧瓶状，心缘搏动普遍减弱和消失，部分病人可伴有上腔静脉扩张、肺淤血、肺少血。并有包裹时心影可呈不规则状、非对称性增大。心影随体位变动
6、而改变，卧位时心底部阴影较坐位时增宽。心包积液的影像学征象心包积液的影像学征象心包积液普通心包积液普通X线上动态改变情况线上动态改变情况l窦性心动过速窦性心动过速l低电压低电压lST-TST-T改变改变l全心电交替（全心电交替（P P、QRSQRS、T T波）波）心电图心电图心包渗出心包渗出 M M型、二型超声心动图均可见到液性型、二型超声心动图均可见到液性暗区，是诊断心包积液的暗区，是诊断心包积液的简而易行简而易行的可靠的可靠方法，并有助于观察心包积液量的演变方法，并有助于观察心包积液量的演变。超声心动图超声心动图 超声心动图超声心动图-无创，很有价值无创，很有价值 超声分级超声分级 估计量
7、估计量 左室后壁液性左室后壁液性 前壁液性前壁液性 其它其它 （ml）暗区暗区(mm)暗区暗区(mm)微微 量量 50 2-3 无无 小小 量量 50-100 3-5 无无 中中 量量 100-300 5-10 2-5 大大 量量 300-1000 10-25 5-15 室壁运动增强室壁运动增强 极极 大大 量量1000-4000 25-60 15-40室间隔同向运动、摆动征室间隔同向运动、摆动征l心脏受压 l心脏塌陷征 液体回流受阻所致。右房和右室壁薄易塌陷。右室塌陷敏感性92，右房100，但特异性87。l呼吸时相变化显著 呼气胸内压增高，静脉回流受阻，吸气胸内负压，静脉回流增多。室间隔向左
8、移位，二尖瓣运动幅度减小，每搏量下降，血压下降。呼气时二尖瓣运动增大，心搏量有所改善。l房室瓣异常 二、三尖瓣随呼吸改变。吸气二尖瓣斜率降低l低排状态 左右心运动普遍减弱，瓣膜开放下降l心脏摆动和荡动征 l下腔和肝静脉淤血扩张心脏压塞超声心动图改变心脏压塞超声心动图改变液性暗区液性暗区及纤维条索l解除心脏压塞解除心脏压塞l对对穿刺液行化验检查穿刺液行化验检查，如细胞计数及，如细胞计数及分类、分类、LDHLDH、细菌培养、病理学检查等、细菌培养、病理学检查等l穿刺后注入抗生素或化疗药物。穿刺后注入抗生素或化疗药物。心包穿刺心包穿刺诊断诊断 根据呼吸困难，心动过速、心浊音界增大和根据呼吸困难，心动
9、过速、心浊音界增大和体循环静脉淤血的表现，结合体循环静脉淤血的表现，结合X X线、心电图、超声线、心电图、超声波检查，再结合心包穿刺等作出病因诊断。波检查，再结合心包穿刺等作出病因诊断。渗渗出出性性心心包包炎炎应应心心脏脏增增大大鉴鉴别别渗渗出出性性心心包包炎炎心心脏脏增增大大心心尖尖搏搏动动心心浊浊音音界界心心音音奇奇脉脉X线线检检查查心心电电图图超超声声心心动动图图位位于于心心浊浊音音界界内内或或不不明明显显随随体体位位变变化化移移动动浊浊音音低低而而遥遥远远，除除风风湿湿性性可可伴伴有有杂杂音音外外，一一般般无无杂杂音音 有有心心影影呈呈三三角角形形或或烧烧瓶瓶状状，肺肺野野清清晰晰低低
10、电电压压，多多导导联联T波波平平坦坦或或倒倒置置胸胸壁壁或或心心室室前前壁壁之之间间有有液液平平段段与与心心浊浊音音界界左左缘缘一一致致不不随随体体位位变变化化心心音音常常清清晰晰，常常伴伴有有杂杂音音无无心心影影呈呈球球形形或或靴靴形形，肺肺野野瘀瘀血血有有心心室室肥肥厚厚图图形形显显示示房房室室腔腔扩扩大大或或室室壁壁肥肥厚厚心包穿刺：解除心脏压塞心包穿刺：解除心脏压塞心包切开引流：主要用于化脓性心包炎心包切开引流：主要用于化脓性心包炎病因治疗：抗炎、抗结核病因治疗：抗炎、抗结核治疗治疗l用空心针穿入心包腔用空心针穿入心包腔,抽取心包腔内液体抽取心包腔内液体,判断积液的性质和查找病原、解除
11、压迫症判断积液的性质和查找病原、解除压迫症状、排脓、进行药物治疗。状、排脓、进行药物治疗。心包穿刺术心包穿刺术l1 1、心包炎伴积液需确定病因者。心包炎伴积液需确定病因者。l2 2、大量积液有心包填塞症状者。大量积液有心包填塞症状者。l3 3、心包腔注射药物进行治疗者。心包腔注射药物进行治疗者。l4 4、炎性或脓性心包积液需反复冲洗者。炎性或脓性心包积液需反复冲洗者。（一）适应证（一）适应证l以心脏扩大为主而积液少者不宜进行。以心脏扩大为主而积液少者不宜进行。（二）禁忌证（二）禁忌证l1.1.术前对患者询问病史、体格检查、心电术前对患者询问病史、体格检查、心电图、图、x x线及超声波检查，确认
12、有心包积液，线及超声波检查，确认有心包积液，用超声波确定穿刺部位。用超声波确定穿刺部位。l2.2.器械与药物无菌心包穿刺包（与胸腔穿器械与药物无菌心包穿刺包（与胸腔穿刺包相同）、消毒手套、量筒、容器、刺包相同）、消毒手套、量筒、容器、1 12 2普鲁卡因、及需用的药物等。普鲁卡因、及需用的药物等。（三）术前准备（三）术前准备l1.1.体位体位 l2.2.穿刺部位穿刺部位 l3.3.操作步骤操作步骤（四）操作方法（四）操作方法l根据病情取坐位或半坐位。根据病情取坐位或半坐位。1.1.体位体位 l（1 1）胸骨下穿刺）胸骨下穿刺l（2 2）心前区穿刺）心前区穿刺2.2.穿刺部位穿刺部位 l取胸骨剑
13、突与左肋弓交点处为穿刺点。取胸骨剑突与左肋弓交点处为穿刺点。l穿刺方向与腹前壁成穿刺方向与腹前壁成4545角，针刺向上、后、角，针刺向上、后、中。中。l缓慢推进，边进针边抽吸，至吸出液体时即缓慢推进，边进针边抽吸，至吸出液体时即停止前进，以免触及心肌或损伤冠状动脉停止前进，以免触及心肌或损伤冠状动脉（1 1）胸骨下穿刺）胸骨下穿刺l于左第五或第六肋间隙，心浊音界内侧于左第五或第六肋间隙，心浊音界内侧2cm2cm，针自下向上、后方刺入心包腔。针自下向上、后方刺入心包腔。（2 2）心前区穿刺）心前区穿刺心心包包穿刺点穿刺点l皮肤常规消毒、麻醉、穿刺前检查器械是否皮肤常规消毒、麻醉、穿刺前检查器械是
14、否正常完好，针头、空针及乳胶管是否通畅。正常完好，针头、空针及乳胶管是否通畅。l抽出液体后，助手协助固定针头，直至将心抽出液体后，助手协助固定针头，直至将心包腔内液体基本抽尽。包腔内液体基本抽尽。l拔出穿刺针，局部盖以纱布、胶布固定。拔出穿刺针，局部盖以纱布、胶布固定。l抽出液体根据需要分别作细菌学、生化学、抽出液体根据需要分别作细菌学、生化学、细胞学检查。细胞学检查。3.3.操作步骤操作步骤l1.1.在心电在心电监护监护下进行，发现异常时，酌情处理或下进行，发现异常时，酌情处理或停止操作。停止操作。l2.2.穿刺过程中患者不要咳嗽或深呼吸。穿刺过程中患者不要咳嗽或深呼吸。l3.3.抽液过程中应注意随时夹闭胶管，以免空气进入抽液过程中应注意随时夹闭胶管，以免空气进入心包腔，抽液速度要慢，首次抽液量不超过心包腔，抽液速度要慢，首次抽液量不超过500ml500ml。为减轻急性心包填塞症状，可抽为减轻急性心包填塞症状，可抽5005001000ml1000ml，抽，抽液时多过快可导致心脏急性扩张或回心血量过多而液时多过快可导致心脏急性扩张或回心血量过多而引起肺水肿。引起肺水肿。l4.4.术后静卧，每半小时测一次脉搏、血压，共术后静卧，每半小时测一次脉搏、血压，共4 4次，次，以后每以后每1 1小时一次，共观察小时一次，共观察2424小时。小时。（五）注意事项（五）注意事项
