1、n 幽门螺杆菌幽门螺杆菌n （n 消化科消化科n 代玉平代玉平n 2010年年8月月18日日1234567幽门螺杆菌的主要危害幽门螺杆菌的主要危害幽门螺杆菌具有很强的活性与繁殖能力，是一种严重影响公众健康的细菌。其危害有：感染其它健康人口破坏胃的正常结构及功能（100%）导致胃酸减少或缺乏（25%）增加肠道感染的机会减少人体对铁质及维生素B12的吸收急慢性胃炎（7090%）发展成为消化性溃疡及溃疡综合症（17%）发展成为胃腺癌（1%3%）发展成为胃淋巴癌发展成为原因不明的消化不良891011幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎 慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎 肠化肠化 不典
2、型增生不典型增生 胃癌胃癌100%30%28%8%1%12一、一、侵入性侵入性 诊诊 断断 二、二、非侵入非侵入 性诊断性诊断13141516171819在胃癌高发国家，推荐按以下图示处理消化不良患者（该图可作为胃肠科医生和基层医生的指导）。未未 经经 调调 查查 的的 消消 化化 不不 良良根据临床评估，排除胆源性疼痛、返流、肠易激综合征等年龄：警告性特征Hp检测阴性 阳性内镜检查经验治疗（抗分泌/促动力）失败NUD 疾病恰当治疗202007年庐山共识年庐山共识 H.pylori根除指征根除指征21以前的国际指南推荐标准三联疗三联疗法作为一线治疗，包括一种质子泵抑制剂和阿莫西林与克拉霉素的联
3、合。标准三联疗法的疗效在过去的几年呈下降趋势。主要原因在于抗生素耐药性的逐渐增加，特别是幽门螺杆菌菌株对克拉霉素的耐药性。目前，数种新的治疗选择或过去确定的方案经改良已被引入临床，用于克服治疗失败。2007年庐山共识推荐的标准三联疗法的根除率：（PPI 克拉霉素阿莫西林）（PPI 克拉霉索甲硝唑）根除率已低于或远低于80 抗抗H.pylori治疗方案治疗方案22 H.pylori治疗方案治疗方案国际上新推荐的根除方案:序贯疗法:（前5 天PPI+阿莫西林，后5 天PPI 克拉毒索甲硝唑，共10d）伴同疗法：（同时服用PPI 克拉霉素阿莫西林甲硝唑）铋剂四联方案（铋剂PPI 阿莫西林克拉霉素；）
4、23铋剂四联方案铋剂四联方案在Hp高耐药率背景下，铋剂四联方案又受重视：经典的铋剂四联方案（铋剂PPI阿莫西林克拉霉素；）的疗效再次得到确认。在最新的国际共识中，一线方案在克拉毒素高耐药率地区，首先推荐铋剂四联方案，如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法；在克拉霉索低耐药率地区除推荐标准三联疗法外，也推荐铋剂四联疗法作为一线方案。总之，面对抗菌药物耐药率上升的挑战，铋剂四联疗法再次受到重视。我国仍可普遍获得铋剂，要充分利用这一优势24铋剂的安全性：铋剂的安全性：目前世界上不少国家和地区已不能获得单独的铋剂（因剂型、剂量、疗程等原因，早年有较高不良反应率而退出市场），但新的含铋混合制剂（枸橼酸铋钾、四
5、环索和甲硝哗置于同一胶囊中）又在试验和推广。铋剂安全性的荟萃分析表明，在根除Hp治疗中，含铋剂方案与不含铋剂方案的不良反应相比，仪粪便黑色（铋剂颜色）有差异，提出短期（1一2周）服用铋剂有相对高的安全性。25H.pylori治疗中抗菌药物的使用治疗中抗菌药物的使用在根除Hp治疗的6种抗菌药物中，阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率很低，治疗失败后不容易产生耐药（可重复应用）；而克拉霉索、甲硝唑和左氧氟沙星药物的耐药率高，治疗失败后易产生耐药（原则上不可重复应用）26铋剂四联方案铋剂四联方案抗菌药物的使用抗菌药物的使用（一）根除方案组成推荐铋剂PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法4种组成方案：（1）
6、阿莫西林克拉霉素；（2）阿莫西林左氧氟沙星；（3）阿莫西林呋喃唑酮；（4）四环素甲硝唑或呋喃唑酮。27抗菌药物的使用抗菌药物的使用青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案为：（1）克拉霉素左氧氟沙星；（2）克拉霉素呋喃唑酮；（3）四环素甲硝唑或呋喃唑酮；（4）克拉霉素甲硝唑。青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率28根除治疗的疗程根除治疗的疗程鉴于秘剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗程为10d或14d，放弃7d方案。如果经过上述四联方案中2种方案治疗，疗程均为10d或14d，失败后再次治疗时，失败可能性很大。29奥美拉唑（mg,bid）泮托拉唑（
7、mg,bid）兰索拉唑（mg,bid）雷贝拉唑（mg,bid）枸橼酸铋钾（mg,bid）甲硝唑 （.，bid）阿莫西林 （.，bid）克拉霉素 （.，bid）呋喃唑酮 （.，bid）左氧氟沙星（.，bid）30H.pylori治疗中治疗中主要药物主要药物主要药物包括质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）、枸橼酸铋雷尼替丁（RBC）、甲硝唑（M）、铋剂（B）、阿莫西林（A）、克拉霉素（C）、呋喃唑酮（F）、左氧氟沙星（L）和四环素（T）。31推荐的根除推荐的根除HP治疗方案治疗方案药物及剂量药物及剂量疗程疗程一线方案一线方案 PPI/RBC（标准剂量）（标准剂量）+
8、A（1.0 g）+C(0.5 g)bid7 dPPI/RBC（标准剂量）（标准剂量）+M（0.4 g）+C(0.5 g)bid7 dPPI/RBC（标准剂量）（标准剂量）+A（1.0 g）+F(0.1 g)/M（0.4 g）bid7 dB(标准剂量标准剂量)+F（0.1 g）/M（0.4g）+C(0.5 g)bid7 dB(标准剂量标准剂量)+M（0.4 g）+T(0.75或或1.00 g)bid14 dB(标准剂量标准剂量)+M（0.4 g）+A(0.5 g)bid14 d二线方案二线方案 PPI（标准剂量）（标准剂量）+B(标准剂量标准剂量)+M（0.4 g每日每日3次）次）+T（0.75或或1.00 g）bid7-14 dPPI（标准剂量）（标准剂量）+B（标准剂量）（标准剂量）+F（0.1 g）+T（0.75或或1.00 g）bid7-14 d3233
