1、ADHD的心理干预湘雅二医院苏林雁ADHD的定义注意缺陷多动障碍（Attention Deficit Hyperactivity Disorder，ADHD)又称儿童多动症,以与年龄不相称的注意力不集中、多动和冲动为主要表现，并伴有各种共患病的常见行为障碍。注意缺陷注意缺陷 伙伴关伙伴关系不良系不良纪律性差纪律性差学习困学习困难难自尊心低自尊心低对立违对立违抗障碍抗障碍品行障碍品行障碍多维度综合干预 儿童儿童行为治疗行为治疗、认知行为治疗、社认知行为治疗、社交技能训练交技能训练 家庭家庭辅导父母、协商解决问题、辅导父母、协商解决问题、家庭治疗家庭治疗 学校学校个体化的管理、个体化的管理、行为行
2、为技术的运技术的运用用 药物治疗药物治疗行为治疗 行为理论认为，异常行为和正常行为一样，也是通过学习而获得并因强化而保持下来的，因此，可以通过另一种学习来消除或矫正这一异常行为。在ADHD的管理中，行为治疗是一种有效的、基本的干预措施,是其他治疗方法的基础行为治疗的基本方法是奖赏、消退和惩罚 如果你想要一种行为继续下去，那么就奖赏该行为 如果你不喜欢某一行为，但该行为并不致危险或令人不能忍受，那么不理睬该行为 如果你必须阻止一种危险的或无法忍受的行为，那么就惩罚该行为 奖赏奖赏对所有儿童来说，是一种有力的激励方法物质奖赏社会奖赏活动奖赏代币法在治疗过程中，要逐渐改变对于奖赏方式的选择，对于幼小
3、儿童开始可采用物质奖赏，再过渡到代币，换取活动奖赏消退 首先观察是什么因素对儿童的不良行为起了强化作用，针对找到的强化因素，停止对某种不良行为的强化，不予理睬，使其自行消退 在消退治疗开始时，会出现一些情感反应，不良行为发生的频度及强度均会明显增加；如果父母坚持下去，不良行为就会逐渐减少 对于严重的攻击或破坏行为，以及严重的自伤或伤人者不宜采用消退法惩罚自然结果惩罚：继孩子的不良行为后正常或自然发生的事情，孩子经历了因为自己的行为而产生的结果，可以学会改进自己的行为逻辑结果惩罚：应用逻辑结果来处理不良行为，当孩子看到不良行为与惩罚间的明确而合理的关系时，更易于改变行为暂时隔离法：适用于年幼儿童
4、，当产生令人不能容忍的行为时，让他们站在某一特定的地方或坐在某一椅子上，直至所规定的时间（通常为1岁1分钟）。这一策略应在不良行为之后立即应用才有较好的作用 取消特权：取消给予的奖赏物或让孩子失去某些特权适用于较大年龄儿童，家庭管理的原则 及时反馈 频繁反馈 更强奖赏 先奖后罚 事先预告 保持冷静 宽宏大量：孩子、他人、自己 保持连续：时间、规则、方法、全家 辅导父母辅导父母行为矫正八步法行为矫正八步法 辅导父母辅导父母(Training Parent)是通过指导是通过指导者对问题儿童父母进行科学的和系统的者对问题儿童父母进行科学的和系统的指导，让父母更好地管理和引导自己的指导，让父母更好地管
5、理和引导自己的孩子的心理治疗方法孩子的心理治疗方法 可以单个家庭，也可以以多个家庭一块可以单个家庭，也可以以多个家庭一块进行进行“行为矫正八步法”是美国著名儿童临床心理学家巴克利博士在总结几代心理治疗学家的经验，并广泛积累实践经验的基础上编制的方案 在欧洲多动障碍临床指南和中国儿童注意缺陷多动障碍防治指南中，都将辅导父母方案放在多动症治疗的显著位置予以介绍治疗目标改善亲子关系建立赏罚分明的家庭制度改变父母的教育方式增加孩子的为社会所接受的行为，减少社会所不能容忍的行为为孩子将来走向社会做准备 年龄在10岁以内 语言发育基本正常 没有严重的对立违抗、攻击或破坏行为如果存在以下情况，不宜进行 父母
6、之间存在严重的矛盾或婚姻危机，家庭气氛紧张 家庭成员之间不一致 辅导分步进行，每次要对上一步进行总结，然后辅导分步进行，每次要对上一步进行总结，然后介绍下一步的概念、原理和方法，并布置家庭作介绍下一步的概念、原理和方法，并布置家庭作业业 每每1-2周一次，周一次，8次为一疗程次为一疗程 每一步都建立在前一步的基础上，需要严格按规则操作。有的孩子也许会用一个月甚至几个月的时间去完成一步，在顺利完成上一步之前不要进入下一步骤 设置亲子游戏时间设置亲子游戏时间运用表扬使孩子服从运用表扬使孩子服从用关注法增加良好行为用关注法增加良好行为建立家庭代币方案建立家庭代币方案 用扣分法管理不良行为用扣分法管理
7、不良行为用暂时隔离法处理严重的不良行为用暂时隔离法处理严重的不良行为获得老师的合作获得老师的合作扩大隔离法的使用范围扩大隔离法的使用范围设置亲子游戏时间设置亲子游戏时间目标目标 注意和承认孩子的良好行为，获注意和承认孩子的良好行为，获得孩子的信任得孩子的信任 欣赏和享受和孩子在一起的时光，欣赏和享受和孩子在一起的时光，改善亲子关系改善亲子关系方法 观察2分钟 以欣赏的口吻提问、赞美 1520分钟后，告诉孩子很喜欢和他玩，提出定个亲子游戏时间，以后每天放学后或晚餐后和他玩 以后，每到设定的时间，说：“我们一起游戏的时间到了，你愿意玩什么？”花20分钟时间和孩子一起游戏，在第一周至少要做5次，以后
8、争取每周34次 注意事项不指导、不纠正不提出问题和要求（儿童为中心）儿童为中心）真诚的反馈在这段时间如果孩子表现出严重的破坏行为，采用消退法。在本阶段暂不采用其它的方法来管束孩子 运用表扬使孩子服从运用表扬使孩子服从 目标 抓住闪光点，增强服从性；学习发出有效的指令，训练孩子服从方法 细致地观察，不论何时孩子服从父母的任何要求，都要及时表扬他 有意利用几分钟的时间训练孩子的服从行为（简单易行）注意事项要选择孩子空闲时间及情绪好时，要让孩子做喜欢做的事，一般不选家务活及时反馈：对孩子提出要求后，要马上把行为的结果进行反馈假如孩子在没有指示的情况下做了遵守规则或家务之类的事情，要给予他特别的赞许
9、可以有意识地制2-3个他克服困难按照要求行动的例子 如果孩子不服从，就按照平常的办法解决用关注法增加良好行为用关注法增加良好行为目标l改变父母向孩子提要求的方式l训练孩子按照父母的要求独自完成任务方法方法 发出指令的方式 要用简洁、直接、公事公办的语调提出要求，不要以疑问句提出要求。需要孩子完成的任务比较复杂，可把它分成若干小步骤，一次只让他干一件。限时 过23分钟父母停下手里的活，来到孩子面前，表扬他，鼓励他接着干 5分钟或更长些的时间再表扬孩子的行为，最终可逐步地减少强化孩子的次数 如果感到孩子坚持不住了，走到孩子面前表扬他 规定的时间到，马上表扬孩子，或使用小奖励注意事项循序渐进:目标要
10、合理，逐渐增加难度有意识地关注 建立家庭代币方案建立家庭代币方案 目标：建立一个严密的强化体系来促使行为问题的儿童遵守规则和服从指令，用奖赏手段增加孩子的良好行为方法 自制代币，告诉孩子现在要实施一项新方案，这个方案会因为他表现良好而得到相应的奖励 制定一个和孩子挣到的代币相应的奖赏方案，包括每天都能享受的日常奖赏，每周特殊的奖赏 把希望孩子参与的任务拉一个清单,也可以列出孩子因磨磨蹭蹭、经常引起和父母冲突的事 给每一行为制定相应的分数或代币任务支付奖励支出按时起床 5看电视（30分钟）415分钟穿衣洗漱 2电子游戏（30分钟）6刷牙3在院子里玩 2上学不迟到 2骑自行车 2上学不忘记带东西
11、5玩玩具3饭前摆碗筷（中晚餐）2吃喜欢吃的东西 10饭后把脏碗放到水池 2得到零花钱2元/周）50吃饭不超过20分钟 4推迟睡觉（30分钟）50帮妈妈洗碗（晚餐）5去朋友家玩 50挂好衣服、摆好鞋子 2买图书 1001个半小时完成作业 15吃快餐 200按时上床睡觉 3买游戏碟 300注意事项任务及奖励内容隔一段时间要重新制定，奖励内容也要更新在孩子完成指定的任务之前不要给予积分。当孩子完成任务应尽快地奖励他的良好行为取得良好效果后，若太早终止这项方案，孩子的依从行为常常不能持久，故此该方案要坚持应用两个月左右，甚至更长。用扣分法管理不良行为用扣分法管理不良行为 将家庭代币方案用于减少孩子的对
12、立违抗和其他不良行为；形成对父母的指令必须照办的家庭制度 方法方法 使用积分方案12周以后，开始间歇的、选择性的扣分。告诉孩子，任何时候如果他拒绝完成指派的任务，就要被罚分数 在孩子对指令不予遵从时，说“我数1到5，如果你还没有行动，你就要失去多少分数，若孩子仍没有开始有所行动，立即从记录扣去他完成此项任务后应得的分数 以后，家长可以用扣分的方法对付各种不良行为 注意事项不要同时去纠正很多不良行为，一段时间只针对12个行为，否则规则太多，孩子记不住扣分法不要太多、太频繁地使用，一般而言3：1的策略比较合适（奖三次，罚一次）如果家长太频繁地使用了扣分法，使方案失去动力和吸引力，这时可以暂停执行该
13、方案一个月左右，重新开始后，注意不要罚得太多 用暂时隔离法处理严重的不良行为用暂时隔离法处理严重的不良行为 目标：运用暂时隔离也称为暂停（time out)，达到纠正不良行为的目的 帮助孩子学会自我控制，尊重父母的权威，遵守行为规范 方法方法 发出警告：语气要坚定，眼睛盯着他，用足够的声调，手指着孩子说：“我数1到5，如果你不按照要求去办，你就要规规矩矩地坐到那把椅子上去“（手指墙角）。然后大声的数1-2-3-4-5，如果孩子还是不听，就紧紧抓住他的手腕或上臂说“没有按我说的做，你必须坐到这把椅子上”，迅速地把他带到隔离椅上 同时严厉地说：“坐这儿，什么时候我让你下来才可以下来！”在此期间不和
14、孩子说话，也不要让其他人与孩子交谈；隔离的时间一般是：轻中度不良行为每岁1分钟，严重不良行为每岁2分钟；如果孩子未经允许擅自离开椅子，要及时、坚定地把他放回椅子上 结束隔离要满足以下条件：安静下来，在他安静地待上30秒钟才可以和他说话，如果他不停地争辩、发怒、喊叫、大声哭闹，可能必须在隔离椅上待更长时间；孩子安静下来后，必须同意做大人吩咐的事情，若是做错了事必须承认错误保证改正。此时，可用柔和的语调对孩子说：“你这么做我很高兴。”注意事项 隔离方式：不论什么方式，重要的一点是让孩子理解他正在受惩罚。隔离的环境必须安静，附近没有玩具，注意安全 第一次实施暂时隔离，最好选择时间比较宽裕的时候，父母
15、双方都在场，态度协同一致 第一次被隔离，孩子的典型反应是愤怒、喊叫、哭闹、强烈反抗，因为他感到委屈。大多数孩子只在第一次隔离时出现强烈反抗，一般只持续30分钟到12小时的时间，就会答应按要求行事。慢慢地孩子开始听从首次指令，或仅仅发出警告即可，隔离的次数慢慢地减少，这可能要花费几周的时间。不要让孩子借口上厕所、喝水离开隔离椅，不要因错过了吃饭而以零食给予补偿，因为正是他在隔离椅上的必要丧失才使得隔离有效果获得老师的合作目标：建立家校联系卡，改变儿童的学校行为方法 和老师讨论制定学校行为管理的目标：把行为问题限定在4-5个，等孩子的某些行为完全改善，经过老师的同意，再加别的问题 在这些目标行为中
16、，要包括1-2个孩子很有可能成功改善的行为，以免孩子因为在学校的行为问题每天把分丢光，可以用成功补偿“失败”，不丧失信心 一开始，选几门或几堂课,根据进步再扩大到一整天 课堂行为日报卡课堂行为日报卡 月 日老师：您好！请就下面列出的行为表现对孩子做一评价，5=优，4=良，3=一般，2=差，1=很差，请在表的下面加上您对孩子今天表现的评语，并签名，谢谢！1234567按时上课 遵守课堂纪律 举手发言完成课堂作业与同伴相处 评语：签名 在家检查报告卡 每天放学后，固定时间及时和孩子一起看报告卡 首先表扬好评分（5和4）冷静看待较差的评分（1和2），问问孩子是什么原因造成了他的不良行为，如果孩子陈述
17、所谓不公平待遇或抱怨，继续往下问别的 原则；老师的评定是决定奖惩的依据，而不能根据孩子的借口或推委来决定奖惩 换算成家庭积分 注意事项向老师解释孩子的问题，采取本法的好处承认孩子的问题给老师增加了麻烦，赞赏老师所做的努力，如更耐心，更多的奖励，更公平的批评，以及个体化的、调节性更强的学业安排不当孩子面批评老师扩大隔离法的使用范围扩大隔离法的使用范围 目标 在商店、餐馆、其他人家里以及其它地方使用隔离法管理孩子的行为 方法 重申规则：进入公共场所之前，把孩子在这种场合下经常出现的不良行为和应该遵循的规则讲给他听 制定奖励规则 制定惩罚规则 安排合适的活动：做需要等待的事，要预先给孩子提供合适的事
18、情来做 当不能使用隔离法时：带一支笔，进入公共场合前告诉孩子当他有不良行为时将在其手腕上划一条杠，这些记号可以换成扣分或隔离，在整个过程中对好的表现要及时地给予鼓励和奖励 当感到使用八步法父母和孩子之间的互动变得更积极，孩子对与父母的要求更合作了，就可以慢慢试着停用本法 如果停用一段时间后，出现新问题或旧问题又复发，可以再次使用本方案认知行为治疗 针对儿童的不良行为，训练儿童自我管理、自我控制的一种心理治疗方法 认知行为治疗是认知治疗和行为治疗的有机结合，由于这种方法着眼于纠正行为和转变不合理信念，所以比单纯行为治疗更有效 适用于年龄比较大、应用行为治疗无效的孩子 问题解决策略 行为冲动的人往
19、往缺乏解决问题的能力，不善于对不同情境做出相应的反应，不能很好地预测自己的行为及后果 问题解决策略的要点是帮助儿童学习如何认识和明确问题，设想多个不同的备选解决方案，挑选最佳方案，从而达到能适应当地解决问题，适应现实的目的问题解决策略的实施可分下述5个步骤：停下想一想，问题是什么？有没有解决这个问题的办法？帮助儿童列出所有的解决办法最好的办法是什么？列出可能有的方案，帮助儿童选择最可能实施并容易成功的方案执行这个方案！鼓励孩子付诸实施，尝试解决这个问题方案执行得怎样？与孩子一起对解决的问题的结果进行评价，并总结经验。认识、控制情绪 体验基本情感：喜、怒、哀、乐、悲、恐、惊，当这些情绪出现时，自
20、己的表情是什么样，体验是什么 用一面镜子，观察自己的表情 体验生气时，心跳加快、呼吸迫促、脸红脖子粗的感受控制情绪 在开始生气时，及时识别自己的情绪，及时调整：深呼吸 默数1-10，冷静下来 想一个笑话 离开现场 运用问题解决策略体验他人的感受 观察爸爸妈妈的表情，同学的表情，体验外在表现和内心情感的联系 运用角色扮演法，反复练习，使孩子察觉他人的情感 在别人不愉快时，能及时识别，及时调整自己的行为，减少冲突 幽默、自嘲 指导家长应对孩子发脾气 情绪的爆发分为三个阶段：生成期、爆发期和恢复期孩子典型生成期行为l 烦躁不安l 急速活动l 做怪相l 提高说话音量l 拒绝合作l 不说话l 撕纸l 咒
21、骂l 哭泣l 发出声音l 紧绷肌肉l 轻轻跺脚生成期父母要认识到：l 暴怒周期开始了l 保持平静才能帮助孩子l 防止与孩子之间的力量争斗使危机升级的大人的行为提高嗓门或吼叫 用污辱性的言语戏弄小孩 说教用讽刺的口吻 攻击孩子的个性把孩子与其他孩子相比 扯进不相关的事用未经证实的“罪证”用激烈的身体语言 求情或退让 挑剔 心怀怨恨、发脾气 高高在上，命令、要求、主 宰 有效的措施1、保持平衡 2、使用平和的声音 3、做深呼吸4、防止力量争斗，不要对抗5、分散注意力6、通过幽默排除紧张 7、保持灵活性爆发期 孩子典型爆发期行为 不能自制 行为冲动 情绪化爆发 毁坏财物 自伤 尖叫、乱咬 打人、乱踢
22、 内心狂躁父母要认识到：失控并非小孩有意所为，一旦爆发，便难以控制 记住这不是教育孩子的时机有效的干预1、保护孩子、环境和其他人 2、合适的“冷却带”3、做深呼吸，保持冷静4、不要对抗，纪律强制5、记住“少即好”6、保持灵活性 恢复期l 失控过后，孩子可能会有懊悔的感觉并道歉，往往不能全部回忆起失控中的行为l 他可能会闷闷不乐、不理人或否认发生过不适当的行为l 孩子典型恢复期行为l睡觉 l不理会人、闷闷不乐或进入幻想l否认其暴怒行为 l不能全部回忆起失控中的行为l有懊悔的感觉并道歉这一阶段的孩子很脆弱，如果失控后没有给予充足的时间使其平复，他们往往会进入另一个周期：经过一个短暂的酝酿后迅速地再
23、次爆发1、如果需要，让孩子睡觉 2、不要提其暴怒行为 3、认识到孩子的“脆弱”4、把孩子引向他感兴趣的活动 5、不要对孩子的要求过多6、保持冷静7、花点时间让自己整理思绪 观察记录孩子发脾气的常见时间、原因、表现等，在适当时间帮助孩子分析事件，教给他控制情绪的方法,当其熟练掌握后在生成期及恢复期灵活使用社交技能训练伙伴关系问题是ADHD儿童所面临的最烦恼的问题之一 多动和冲动行为常常使其他孩子讨厌他们，尤其是在合作性游戏时 鲁莽和轻率，出言不逊，很不受欢迎 受到挫折时，常常做出攻击行为，使其他孩子受到威胁 只顾自己，不考虑他人的感受，往往冲撞了别人还不自知基本社交技巧l 对话的技能 保持眼神接
24、触、使用温和的语音语调、保持愉快的面部表情；交谈时围绕一个话题，等别人说完了再说 善于倾听：对别人的讲述表现出兴趣，以保持与其他孩子的交谈；当发现别人不愉快时，能通过转移话题或幽默及时化解小伙伴的不快 运用身体语言：点头表示赞同，拉手表示友好，不要不顾对方感受去搂抱、拉扯、推搡l 分享：自己喜爱的东西，要展示给小伙伴，如果对方想玩，可以提出一起玩l 轮流：在游戏时，有时两个孩子都想要玩一个玩具，可以采取商量的办法：咱俩轮流玩l 交换：用自己的其他玩具和他交换基本社交技巧 当好小主人 询问对方想玩什么或怎么玩，让客人选择游戏、改变游戏 赞美客人的行为“做对了”、“真棒”不批评客人 如果自己厌烦了
25、，要和客人商量换别的游戏 始终对客人负责，他是你请来的，不能扔下他不管基本社交技巧 加入集体活动：加入正在进行的活动或谈话，需要把握恰当时机，可以采取以下步骤观看其他小伙伴的活动（如游戏），理解他们在干什么以及游戏规则学会赞美别人，如“好！打中了！注意不要对正在玩的游戏提问题、批评别人或者发表不同意见学会加入，如“我来帮你玩”。告诉孩子在加入时一开始有可能被别人拒绝，分析被拒绝的可能理由并制定对策；理解怎样让别人玩得开心，如：打球时有意传球给别人当不想玩这个游戏时，用商量或说服的办法让小伙伴改玩别的游戏通过观看录象，向孩子展示这些技巧，也可以运用角色通过观看录象，向孩子展示这些技巧，也可以运用
26、角色扮演法，和孩子一起对社交技巧进行演练扮演法，和孩子一起对社交技巧进行演练指导家长训练的步骤 选择一、两种社交技巧，建立家庭奖励方案，要求孩子在伙伴交往中使用这些社交技巧，但注意不要一次提出许多要求，否则难度大，不容易见效 将这一、两种社交技巧写在卡片上，贴在孩子能看到的地方，提醒孩子在这周计划做些什么 在孩子与其他伙伴玩耍的时候，把孩子叫过来，温和地复习一遍你们这周计划里要使用的一、两种社交技巧。提醒他如果使用了新的社交技巧将得分指导家长训练的步骤 开始观察孩子与伙伴玩耍时的行为，一旦看到孩子使用了新的技巧（或者与伙伴交往中表现出良好行为），就要及时表扬他，或奖励积分，但注意要在玩耍的自然
27、间歇时给予奖励；从一群正在玩耍的孩子中把自己的孩子叫过来，在别的孩子能听到的距离内表扬他，也是很好的时机 在孩子上学前提醒他们用这种技巧在学校与伙伴交往，并根据孩子的表现奖励他 看到电视里或其他孩子自然而然使用的良好社交技巧时，指给孩子看，也能起促进作用。但是不要用兄弟姐妹或同学、邻居的孩子作示范家庭中建立积极的伙伴交往 鼓励孩子邀请同班同学放学后或周末到家里来做客，和孩子一起制定计划：看影碟、动画片，同时吃些小点心，在父母监督下玩游戏机、在父母的帮助下制做手工模型等 密切地监督他们的活动，及时发现可能失控的征象 例如：逐渐加剧的打闹行为、骑马游戏、争夺玩具、或者说话声调提高，如果发现这些征象
28、，可以问些其他事情，转移他们的注意力，或者换个地方玩，或休息一下，吃些小点心家庭中建立积极的伙伴交往 在孩子与小伙伴玩耍时进行录像，因为他们常常意识不到他们与伙伴玩耍时是如何对待别人的 在回放录像时切记保持积极而肯定的态度，首先指出孩子在玩耍中的好的方面，予以表扬。然后，指出孩子尚有一或二种不恰当的行为，让录像起到教育作用，教会孩子应该怎么做来代替不恰当的行为，但不要用讽刺的口吻批评或惩罚孩子 家长放录相后，赞扬孩子的积极参与并奖励他 帮助孩子改善学校里的伙伴关系 取得老师的理解和帮助，尽量不当众批评、惩罚孩子的不良行为，老师的批评无形之中会影响同学对他们的看法，导致同学的疏远、嘲笑、拒绝，增
29、加儿童与伙伴相处时的问题 请老师在其他孩子在场时给孩子安排些具有特殊责任的事情（例如收作业本、负责关窗等），这样做可使其他孩子以积极的眼光去看他，增加被同班同学接纳的感受帮助孩子改善学校里的伙伴关系 同老师一起制定行为评价卡，评价23项希望孩子使用的社交技巧 列出代表孩子有社交问题的不同时间，如上学、休息、午餐、课外游戏时间、班级活动等，每天使用一张评价卡，请老师在看到孩子运用社交技巧时打钩，写上评语，表扬孩子的良好行为 在学校得到的分数回家后可以换取在家中的奖励 以学校为基础的干预培训教师 ADHD的一般知识和识别 课堂管理技巧 行为治疗的原理和方法内容l必须坚持正面教育为主，也就是以奖赏和鼓励为必须坚持正面教育为主，也就是以奖赏和鼓励为主，批评惩罚次之，否则学校会成为令学生讨厌主，批评惩罚次之，否则学校会成为令学生讨厌的地方的地方l选择目标要实际选择目标要实际：不能像对正常学生那样不能像对正常学生那样用一把尺衡量用一把尺衡量l座位安排、适时提问、给活动空间座位安排、适时提问、给活动空间l提高自信：发现闪光点提高自信：发现闪光点l行为技术的运用行为技术的运用l学习技能训练学习技能训练 l家校联系、家长学校家校联系、家长学校谢 谢！
