1、药品生产的风险控制与管理QRM2011.6主题主题1：为什么要进行风险管理：为什么要进行风险管理研究研究临床前临床前 临床临床 上市上市质量质量ICH Q9安全安全有效有效 生产和销售生产和销售GLPGCPGMPGDP/GSP生命周期中止生命周期中止质量控制质量保证过程控制设计质量被动性控制主动性控制检验检测风险管理验证管理n药品生产质量管理规范药品生产质量管理规范所控制的目标就所控制的目标就是基于质量风险的控制，通过对过程风险分是基于质量风险的控制，通过对过程风险分析这一工具来析这一工具来“设计质量设计质量”，避免质量问题，避免质量问题出现；出现；n质量风险管理（质量风险管理（QRM）是通过
2、掌握足够的知）是通过掌握足够的知识、事实和数据后，前瞻性地推断未来可能识、事实和数据后，前瞻性地推断未来可能发生的事件，通过分析控制，避免危害发生；发生的事件，通过分析控制，避免危害发生；n有效的质量风险管理可以对可能发生的失败有效的质量风险管理可以对可能发生的失败有更好的计划和对策，便于对生产过程有更有更好的计划和对策，便于对生产过程有更多的了解，可以有效的对关键参数识别，帮多的了解，可以有效的对关键参数识别，帮助管理者进行决策。助管理者进行决策。主题主题2：风险与风险管理的基本概念：风险与风险管理的基本概念可能性可能性高高中中低低风险风险严重性严重性可预测性可预测性Low riskHigh
3、 detectability风险风险=可能性可能性 X 严重性严重性R=P X S低可测性低可测性高风险高风险高可测性高可测性低风险低风险几个术语几个术语风险：是危害发生的可能性及其危害程度的综合体风险：是危害发生的可能性及其危害程度的综合体风险管理：即系统地应用管理方针、程序，实现对目标任风险管理：即系统地应用管理方针、程序，实现对目标任务的风险分析、评估和控制务的风险分析、评估和控制风险分析：即运用有用的信息和工具，对危险进行识别、风险分析：即运用有用的信息和工具，对危险进行识别、评价评价风险控制：即制定减小风险的计划和对风险减少的执行，风险控制：即制定减小风险的计划和对风险减少的执行，及
4、执行后结果的评价及执行后结果的评价 风险管理问题风险管理问题 能做什么能做什么 有什么可用的选择有什么可用的选择 成本、利益、风险如何权衡成本、利益、风险如何权衡 管理决策对未来的影响管理决策对未来的影响风险评估风险评估什么会出错什么会出错出错的可能性有多大出错的可能性有多大结果是什么结果是什么风险来源风险来源硬件故障硬件故障软件出错软件出错组织出错组织出错人为事故人为事故主题主题3：GMP对风险管理的基本要求对风险管理的基本要求主题主题4：制药生产风险管理目的、特：制药生产风险管理目的、特点与原则点与原则根据风险管理方法和工具，制定出基于风险因素考虑的更根据风险管理方法和工具，制定出基于风险
5、因素考虑的更为有效的决策为有效的决策利用有限的资源，最大化的减小风险利用有限的资源，最大化的减小风险应急预案忽略过程控制积极管理风险程度发生几率低高轻微严重很重要很重要很困难很困难不精确不精确相对于获得精确相对于获得精确的答案，全面的的答案，全面的考量，选用足够考量，选用足够知识和判断力的知识和判断力的人员，然后有效人员，然后有效管理主要风险更管理主要风险更为重要为重要牢牢记住风险评牢牢记住风险评估的基本原则估的基本原则可能性、严重性、可测性可能性、严重性、可测性(PSD)P 危害发生的概率高危害很可能发生中危害可能发生低危害不太可能发生极小危害发生的可能性极小S 危害影响的严重程度严重后果严
6、重非常重大的 GMP违规可能对患者造成危害中等后果严重程度中等严重GMP违规可能对患者造成不良影响较小非严重后果轻微GMP违规对患者无不良影响D 可测性 检测控制等级高通过控制很可能检测出危害或其影响。中通过控制可能检测出危害或其影响。低通过控制不太可能检测出危害或其影响。无无适当的检测控制手段1、HVAC设计、安装、维护设计、安装、维护影响洁净生影响洁净生产区域的主产区域的主要因素要因素2、人员培训与培训评估、人员培训与培训评估3、人员进出与更衣、人员进出与更衣4、物料的进出控制、物料的进出控制5、工艺流程与参数的执行与监督、工艺流程与参数的执行与监督9、设施与设备的维护与控制、设施与设备的
7、维护与控制8、清洁与消毒程序执行与监督、清洁与消毒程序执行与监督7、生产环境监控程序执行分析、生产环境监控程序执行分析6、相关验证与验证状态维护、相关验证与验证状态维护主题主题5：制药生产风险管理方法：制药生产风险管理方法不接受不接受开始风险管理风险消减风险消减风险的接受风险的接受风险管理的结果风险评估风险评估风险控制风险控制风险回顾风险回顾风险管理活动中的各类记录风险管理活动中的各类记录输出年度风险管理计划输出风险评估报告输出验证方案实施评价报告输出年度风险管理回顾报告风险管理规程风险管理规程关键节点关键节点关键活动关键活动关键活动启动标准关键活动启动标准是否对风险进行评估是否有明确的规则不
8、需要风险评估（无操作灵活性）1、什么不对可能会发生2、其发生错误的可能性3、后果是回答风险评估问题无或需要评估有法律与制度启动风险评估（风险识别、分析、评价）运行风险控制（风险识别、分析、评价）形成评估步骤与规则文本专业小组达成一致（对风险识别、分析、评价）选用风险管理工具评估量化处理实施风险控制风险量化提示（在SOP中）输出可接受的风险控制结果有评估规则无评估规则不可能发生1不太可能2可能发生3很可能发生4经常发生5发生概率发生概率低高危害程度危害程度轻微严重15为低风险；为低风险；59为中风险；为中风险；1025为高风险为高风险设计设计设施设施材料材料流程流程生产生产销售销售患者患者在各个
9、环节中都会发生风险，在各个环节中都会发生风险，都可以应用风险管理模式都可以应用风险管理模式主题主题6：常用的风险管理工具：常用的风险管理工具工艺风险工艺风险FMEA评估模型评估模型可应用领域：风险优先划分、风险控制活动效果监控、设备设施的调试、可应用领域：风险优先划分、风险控制活动效果监控、设备设施的调试、工艺风险的识别与关键建立工艺风险的识别与关键建立P故障树分析(FTA)技术是美国贝尔电报公司的电话实验室于1962年开发的，它采用逻辑的方法，形象地进行危险的分析工作，特点是直观、明了，思路清晰，逻辑性强，可以做定性分析，也可以做定量分析。体现了以系统工程方法研究安全问题的系统性、准确性和预测性，它是安全系统工程的主要分析方法之一。一般来讲，安全系统工程的发展也是以故障树分析为主要标志的。盖子轧不紧盖子轧不紧瓶子尺寸瓶子尺寸盖子尺寸盖子尺寸人为影响人为影响设备稳定性设备稳定性不匹配不匹配激励机制激励机制人员技能人员技能老化磨损老化磨损维修保障维修保障或或与与或或非非轧刀材质轧刀材质或或价格干扰价格干扰非非或门表示只要一个发生输出就发生与门表示所有输入发生输出才发生或或非门表示输入与输出是对立事件主题主题7：展望质量风险管理：展望质量风险管理
