1、血流动力学监测血流动力学监测麻醉基本监测标准麻醉基本监测标准1、任何麻醉情况下（全身麻醉、局部麻醉及监测麻醉处理）必须始终有合格的麻醉医师在场。2、所有的麻醉中，病人的氧合、通气、循环和体温均应常规监测。麻醉基本监测标准麻醉基本监测标准美国麻醉医师协会于1986年10月21日制定1995年10月25日修订意义：在麻醉、手术及危重病情期间帮助麻醉医师维持和控制生命器官的功能。血流动力学监测血流动力学监测 血流动力学监测是临床麻醉和ICU重要的内容之一，是大手术和抢救危重病员不可缺少的手段。可分为无创伤性和创伤性两大类。无创伤性血流动力学监测无创伤性血流动力学监测 是应用对机体组织没有机械损伤的方
2、法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、无或很少发生并发症。创伤性血流动力学监测创伤性血流动力学监测 通常是指经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理学参数。血流动力学监测血流动力学监测 通过对所测得的数据进行分析和演算就可获得数量的概念，从而可深入、全面地了解病情，极有利于对疾病的诊治和预后的评价。血流动力学监测血流动力学监测l无创无创lECGl袖带血压l脉搏氧饱和度l有创有创l动脉压l中心静脉压l肺动脉导管l微创微创l经食管超声心动图（TEE）心电图心电图l必要性：心电图是心脏电学活动的记录，对了解心脏的节律变化和
3、传导情况有肯定价值，对诊断心房、心室增大及心肌病变，如心肌梗塞、缺血、劳损、药物与电解质影响等也都有较大的参考意义，并能反映起搏及传导系统功能。术中连续监测病人心电图对及时掌握心功能基本状况十分必要。心电图心电图l存在心电图信号并不保证有心肌收缩或血液流动。l电极的放置抗干扰l监测模式II导联最常用，易于监测p波l诊断模式滤过干扰少，评估ST段改变脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度原理l根据血红蛋白的光吸收特性而设计。氧合血红蛋白与还原血红蛋白在两个波长的光吸收作用不同，两个波长的光吸收作用都有一个脉搏波部分。l两束入射光经过手指时，被血液及组织部分吸收，动脉床的搏动性膨胀使光传导路程增大，形成光吸
4、收脉搏。脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度临床应用l早期发现低氧血症早于心电图改变、呼吸变化及粘膜改变l监测插管期氧合程度，提高安全性l监测围术期通气情况l监测外周循环状态灌注指数动脉压监测动脉压监测 l循环系统内足够的血液充盈和心脏射血是形成血压的基本因素，在心室收缩时，主动脉压急剧升高，在收缩中期达到最高值，这时的动脉血压称为收缩压(SBP)；心室舒张时，主动脉压下降，在心舒末期动脉血压的最低值称为舒张压(DBP)；收缩压和舒张压的差值称为脉博压，简称脉压。一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值称为平均动脉压(MAP)。动脉压监测动脉压监测l动脉血压的数值主要取决于心输出量和外周阻力，因此凡能影
5、响心输出量和外周阻力的各种因素，都能影响动脉血压。动脉压监测，又名血压监测，是围术期最基本的、简单的心血管监测项目。是反映后负荷、心肌氧耗与作功、以及周围循环的指标之一。动脉压监测动脉压监测l血压的监测方法可分为两类：1、无创伤性测量法 2、有创伤性测量法动脉压监测动脉压监测一、无创伤性测量法 无创伤性测量法可根据袖套充气方式的不同，分为手动测压法和自动测压法两大类。（一）手动测压法 为经典的血压测量方法，即袖套测压法。该法所用的设备简单，费用低，便于携带，适用于一般手术病人的监测。但用手法控制袖套充气，费时费力，不能连续监测，不能及时反映病人血压的变化。动脉压监测动脉压监测手动测压法导致误差
6、的因素有：l(1)袖套：袖套使用不当是导致手动测压出现误差的最常见原因。太窄或包裹太松，压力读数偏高，袖套太宽，读数相对较低，一般袖套宽度应比上臂周径大20%。l(2)肥胖病人或婴儿测压时应注意其准确性。肥胖者手臂较一般人粗而不结实，即使使用标准宽度袖套，充气后部分压力仍作用于脂肪组织，故读数就不够准确。小儿袖套宽度应覆盖上臂长度2/3，婴儿只宜使用2.5cm的袖套。l(3)放气速度：放气过快测量值偏低，尤其在心率偏慢时。以3mmHg/s或每次心跳放气2mmHg放气速度可提高测压的准确性。l(4)校对：血压计定期校对，误差不可超过3mmHg。动脉压监测动脉压监测（二）自动测压法 自动测压法又称
7、自动化无创测压法（automated noninvassive blood pressure,NIBP）,是当今临床麻醉和ICU中使用最广的血压监测方法之一，是80 年代心血管监测史上又一重大发现。动脉压监测动脉压监测 NIBP的优点：l无创伤性，重复性好；操作简单，易于掌握；l适用范围广泛，包括各年龄的病人和拟行各种大小手术的患者；l自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力；l能够自动检出袖套的大小，确定充气量；l血压超出设定的上下限时能自动报警。虽然自动测压法系无创伤性和相对安全，但在临床中如不注意合理正确使用，频繁测压、测压时间过长或测压间隔太短，有发生疼痛、上臂淤点和淤斑、上肢水
8、肿、静脉淤血、血栓性静脉炎、外周神经病变等并发症的报道，因此，对意识抑制、有外周神经病变、动静脉功能不全及心律不齐者使用时应加以小心。动脉压监测动脉压监测二、创伤性动脉压监测（一）创伤性动脉压监测的指征l1、各类危重病人、循环机能不全，体外循环下心内直视手术，大血管外科及颅内手术等病人，均需连续监测周围动脉内压力。l2、严重低血压、休克和需反复测量血压的病人，以及用间接法测压有困难或脉压狭窄难以测出时，采用直接动脉内测压，即使压力低至3040mmHg，亦可准确地测量。l3、术中血流动力学波动大，病人需用血管收缩药或扩张药治疗时，连续监测动脉内压力，不但可保证测压的准确性，且可及早发现使用上述药
9、物引起的血压突然变化，如嗜铬细胞瘤手术。动脉压监测动脉压监测l4、术中需进行血液稀释、控制性降压的病人。l5、染料稀释法测量心排血量时，由周围动脉内插管连续采取动脉血样分析染料的浓度。l6、需反复采取动脉血样作血气分析和pH测量的病人，为减少采取动脉血样的困难，以及频繁的动脉穿刺引起的不适和损伤，一般也主张作动脉内插管，既可对循环动力学进行监测，又可在病人稳定状态下采样，提高测量数据的准确性。动脉压监测动脉压监测（二）周围动脉插管途径 周围浅表动脉只要内径够大、可扪到搏动，均可供插管。具体选用何处动脉要结合手术部位、麻醉和手术时病人体位、局部动脉通畅情况以及预计留管的时间等综合考虑。原则上应该
10、选择即使由于插管引起局部动脉阻塞，其远端也不会发生缺血性损害的动脉。桡动脉常为首选，此外肱、股、足背和腋动脉均可采用。动脉压监测动脉压监测五、测压时应注意的问题（一）不同部位的压差l在周围动脉不同部位测压，要考虑到不同部位的动脉压差。人仰卧时，测定主动脉、大动脉及其分支和周围动脉压力时，收缩压依次升高，而舒张压逐渐降低，脉压相应地增宽。决定血流的平均动脉压从主动脉至周围小动脉则渐降低。足背动脉离心脏的距离约为桡动脉离心脏的距离的两倍，平卧时同时测量此二部的压力，不但波形不同（离主动脉越远，由高频成份组成的脉搏波切迹就不明显），且压力数值也有显著不同。足背动脉收缩压可能较桡动脉高约10mmHg，
11、而舒张压低约10mmHg。动脉压监测动脉压监测（二）零点 用弹簧血压计测压装置时，要注意调节弹簧血压计悬挂的高度，使塑料连接管内肝素液面与心脏在同一水平。否则因肝素液柱静压强的作用会影响测压的数值。若液面较心脏水平高出13.6cm，则测得的动脉压将比实际压力值低约10mmHg；反之，当液面较心脏水平低时，测得的压值将比实际值为高。同样，采用换能器测压时，换能器固定的高度应与心脏在同一水平，当病人体位改变时应随时调整高度，监测脑部血压时，换能器应与脑水平一致，避免由此而造成测压误差。动脉压监测动脉压监测（三）导管口方向 血压是血液对血管壁所施的侧压，即指侧压强而言。采用插管测压比较正确的测法应该
12、是管口方向与血流方向垂直，但临床上常难以实现。通常测定动脉压的导管口是迎向血流方向，因此测出的压力是血管内侧压强与血液流动的动压强之和。不过当血流速度不大时，管口方向的影响可以忽略。但在心率增快、血流速度增加，以及动脉管腔由于导管插入而遭阻塞形成“终端”动脉时，将造成动脉压力波的反响、共振，就会使测得的压力数值显著高于实际数值。动脉压监测动脉压监测（四）直接测压和间接测压的比较 直接测压和间接测压之间有一定的差异。据对比观察的结果，收缩压在100150mmHg范围之间，两者结果相仿；超过或低于此范围就有差别。不过一般认为直接测得的动脉压比间接法略高，收缩压常常会高出520mmHg，在休克、低血
13、压和低体温病人，由于血管收缩，此种差别还会增加。如果由间接法测得的压力大于直接法时，多数系由于压力监测系统发生故障或操作欠妥而引起误差，包括监测仪零点的偏移。此时如果发现动脉压力波幅降低，呈现阻力，提示导管系统有问题，最常见的原因是气泡、血凝块、机械性阻塞或连接部分松动脱开等。假如动脉波形正常，则应检查用作间接测压的臂袖带大小是否适当、放置部位是否有误等。动脉压监测动脉压监测六、常见并发症及其预防 动脉插管的主要并发症是由于血栓形成或栓塞引起血管阻塞。至于阻塞的远端是否出现缺血或坏死，则取决于侧支循环和阻塞后的再通率。其它并发症包括出血、感染、动脉瘤和动静脉瘘等。动脉压监测动脉压监测（一）血栓
14、l血栓多由于导管的存在而引起。随着导管留置时间延长，血栓形成的发生率增加。l导管越粗，与动脉血管内径相比越大，越容易损伤血管内膜，越容易阻碍导管周围的血流而形成血栓，因此用20G导管作桡动脉插管可降低血栓形成。在股、腋和肱动脉插管，由于导管与血管直径之比相对为小，不影响局部血流，血栓形成机会少，可供较长时间留置测压导管。动脉压监测动脉压监测反复动脉穿刺、损伤动脉内膜时，血栓形成率高。为了减少较长时间留管拔管后血栓形成，一般主张在测压结束拔除动脉内导管时，压迫阻断近端动脉血流，用注射器连接测压导管边吸边拔，尽量吸出导管周围的凝血小块。拔管后局部包扎注意松紧，一方面要防止血肿形成，但也要防止长时间
15、过度压迫而促使血栓形成。动脉压监测动脉压监测 一旦桡动脉血栓形成，只要尺动脉血供良好，一般问题不大，但由于桡动脉分支供应大鱼际区域常是终末动脉，在桡动脉血栓阻塞后容易出现鱼际区血供不足的临床表现。桡动脉血栓形成有70%发生在拔管后的24小时以内，至迟在7日内形成。血栓形成后绝大多数可以再通。动脉压监测动脉压监测（二）栓塞l栓子多来自围绕在导管尖端的小血块、冲洗时误入气泡或混入测压系统的颗粒状物质。一般认为用连续冲洗法可减少血栓栓塞的机会。间断冲洗时血凝块要抽吸出而不能注入。在桡动脉插管后，若发生了近端局部皮肤坏死。显然是由于桡动脉的皮支栓塞引起。腋动脉插管后最好采用连续冲洗，若进行间断冲洗，只
16、能用少量肝素溶液轻轻冲洗，避免大容量带着血凝块或气泡逆入动脉进入脑血流而引起脑栓塞。动脉压监测动脉压监测（三）出血l穿刺时损伤、出血可引起血肿，一般加压包扎均可止血。拔管后若处理不当也可发生血肿的基础上引起感染。拔除桡动脉测压管后应局部压迫并高举上肢10分钟，然后加压包扎以防血肿，通常在30分钟后便可放松加压包扎。动脉压监测动脉压监测（四）感染l导管留置时间越长，感染机会越多。一般希望导管留置不要超过34日。当局部出现感染或有任何炎症征象时，即应立即拔除导管。中心静脉压监测中心静脉压监测 中心静脉压（CVP）是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，是衡量右心对排出回心血量能力的指标。中
17、心静脉压监测中心静脉压监测一、插管的指征l1、严重创伤、休克以及急性循环机能衰竭等危重病人。l2、需长期输液或静脉抗生素治疗。l3、全胃肠外营养治疗。l4、需接受大量、快速、输血、补液的病人，利用中心静脉压的测定可随时调节输入量和速度。l5、心血管代偿功能不全的病人，进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化，如嗜铬细胞瘤、大动脉瘤和心内直视手术等。l6、研究麻醉药或治疗用药对循环系统的作用时收集有关资料。l7、经导管安置心脏临时起博器。中心静脉压监测中心静脉压监测二、插管的途径l通过不同部位的周围静脉均可插入导管至中心静脉部位，但目前临床上经下腔静脉插管的机会已减少。由于在腹股
18、沟部插管有引起血栓性静脉炎和败血症的危险；而且如导管尖端未越过膈肌平面，实际测得的可能是腹腔内压，造成临床判断困难。目前多数采用经皮穿刺锁骨下静脉或颈内静脉进行插管。中心静脉压监测中心静脉压监测三、影响中心静脉压测定值的因素（一）导管位置l测定中心静脉压导管尖端必须位于右心房或近右心房的上、下腔静脉内。经肢体置管，常依据体表穿刺位置估计导管需插入的长度。遇有导管扭曲或进入了异位血管，管端就无法达到上述位置，而使测压不准。临床上依据液柱界面随呼吸上下波动判断导管位置并不完全可靠。当然管端位于中心静脉部位理应见到液面随呼吸波动。问题是当导管端位于邻近的周围静脉如颈内、锁骨下，甚至腋静脉内时，仍会见
19、到液面随呼吸而上下波动。插管后作X线摄片可判断导管的位置，但要成为常规仍有许多不便。据体外循环心内直视手术时观察，成人经颈内或锁骨下静脉插入导管1213cm，约10%管端达右心房入口处，其余约90%均位于近右房的上腔静脉内。中心静脉压监测中心静脉压监测（二）标准零点l中心静脉压测值仅数厘米水柱，零点发生偏差将显著影响测定值。理想的标准零点应不受体位的影响，在临床实际中常难完全达到。现一般均以右心房中部水平线作为理想的标准零点。心脏外科的发展已能比较准确地在胸壁上找到右心房中部在体表的投射位置，仰卧位时，基本上相当于第4肋间前、后胸径中点（腋中线）的水平线，侧卧位时则相当于胸骨右缘第4肋间水平。
20、一旦零点确定，就应该固定好。若病人体位发生改变应随即调整零点。一般标准零点的偏差不要超过1cm，以免由此变异而影响中心静脉压真实的变化。中心静脉压监测中心静脉压监测（三）胸内压l影响中心静脉压的因素除了心功能、血容量和血管张力外，首先是胸内压。右心室的有效充盈压常可由中心静脉压与心包腔的心室外壁压之差表示，正常的心室外壁压即是胸内压，在任何情况下当胸内压增加时，心室外壁压随之增高，就减小此压差而影响心脏的有效充盈。实验和临床均证明当胸腔开放，胸内负压消失相当于心室外壁压升高，使充盈压差减低，心室有效的充盈压也随之降低。此时可通过代偿性周围静脉张力增加，中心静脉压升高，使压差回至原来差距。病人咳
21、嗽、屏气、伤口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手术等因素均可通过影响胸内压而改变中心静脉压的测量数值。机械通气时常会使胸腔内平均压升高，因此测压时如病人情况许可，最好暂停机械通气。中心静脉压监测中心静脉压监测（四）测压系统的通畅度l测压系统通畅，才能提供正确的测压数值。所以插入的中心静脉导管要够粗，一般选用14G15cm导管。在测压时水柱升降快速，液面波动明显常提示导管通畅。较长时间测压，由于血液返流、血凝块堵管或管端存在活瓣状的血凝块造成通道不畅，常影响测压值的准确性。当需要较长时间监测中心静脉压，输液速度又较缓慢时，可于每500ml液体内加肝素35mg，以预防管端形成血凝块，保持测压系统的通畅。中
22、心静脉压监测中心静脉压监测五、中心静脉压测定常见的并发症1、心包填塞 2、气胸 3、血胸、水胸 4、空气栓塞 5、血肿 6、感染 中心静脉压监测中心静脉压监测六、中心静脉压变化的意义l中心静脉压的正常值为412cmH2O。临床上常依据中心静脉压的变化来估计病人的血流动力学状况。中心静脉压的高低取决于心功能、血容量、静脉血管张力、胸内压、静脉血回流量和肺循环阻力等因素，其中尤以静脉回流与右心室排血量之间的平衡关系最为重要。中心静脉压监测中心静脉压监测 在容量输注过程中，中心静脉压不高，表明右心室能排出回心脏的血量，可作为判断心脏对液体负荷的安全指标。中心静脉压与动脉压不同，不应强调所谓正常值，更
23、不要强求输液以维持所谓的正常值而引起输液过荷。作为反映心功能的指标连续测定观察其动态变化，比单次的绝对值更有指导意义。一般中心静脉压不高或偏低，输血、补液是安全的。早已知，心脏泵血功能依赖于中心静脉压。心排血量和中心静脉压二者之间的关系可描绘成心功能曲线。中心静脉压监测中心静脉压监测 在一定限度内，心排血量随中心静脉压升高而增加，形成心功能曲线的上升支，超过一定限度，进一步增加中心静脉压就引起心排血量不变或下降，形成心功能曲线的下降支，正常或大多数病理情况下，心脏是在曲线的上升支工作，监测中心静脉压的目的是提供适当的充盈压以保证心排血量。由于心排血量不能常规测定，临床工作中常依据动脉压的高低、
24、脉压大小、尿量及临床症状、体征结合中心静脉压变化对病情作出判断，指导治疗。表83-1可作为参考。表表83-1 引起中心静脉压变化的原因及处理中心静脉压监测中心静脉压监测中心静脉压 动脉压原因 处理低 低 血容量不足 补充血容量 低 正常 心功能良好，血容量轻度不足 适当补充血容量高 低 心功能差，心排血量减少 强心，供氧，利尿，纠正酸中毒，适当控制补液或谨慎选用血管扩张药 高正常 容量血管过度收缩，肺循环阻力增高 控制补液，用血管扩张药扩张容量血管及肺血管 正常 低 心脏排血功能减低，容量血管过度收缩，血容量不足或已足 强心，补液试验，血容量不足时适当补液 中心静脉压监测中心静脉压监测 临床情
25、况要较上述划分复杂得多。除了血容量不足之外，很难找到恰当的模式作为处理时的依据。此外，中心静脉压仅反映右心室的功能情况，当左心室由于疾病、缺氧和毒素等影响而功能不全为主时，病人出现肺水肿而中心静脉压可仍正常甚或偏低，但此时肺毛细血管楔压已有相应的升高，因此用中心静脉压判断、预防肺水肿颇受限制。肺动脉压监测肺动脉压监测 30年来临床监测方面主要的进展是肺动脉压的测定，特别是带气囊的飘浮导管的广泛应用。由此可迅速、方便地在床旁作各种血流动力学监测，对于了解左心室功能、估计疾病的进程、研究心脏对药物的效应、评价新的治疗方法、以及诊断和治疗心律失常、鉴别各种原因的休克、帮助诊断右心室心肌梗死、心包填塞
26、、肺梗死和急性二尖瓣返流等，均可提供较可靠的依据。肺动脉压监测肺动脉压监测 肺动脉导管（PAC）PAC可监测l肺毛细血管楔压（PAWP）l肺动脉压（PAP）l右心室压（RVP）l中心静脉压（CVP）l心输出量（CO）l混合静脉血氧饱和度（SvO2)肺动脉压监测肺动脉压监测 PAC可得到的数据l换算出外周血管阻力（SVR）l肺血管阻力（PVR）l每搏输出量（SV）l每搏指数（SI）l心指数（CI）l全身氧耗（VO2）及氧供（DO2）经食道超声心动图(TEE)l将超声探头置于食道或胃内l心脏后部探测心内结构lTTE显像不佳时替代的探测途径(TTE经胸超声；经胸壁超声心动图)l术中循环监测及手术疗效
27、评价的新手段。经食道超声心动图(TEE)适应证lTTE检查显像困难者，如肥胖，肺气肿，胸廓畸形或近期检查显像困难者，如肥胖，肺气肿，胸廓畸形或近期行胸部手术，以及正在使用机械辅助呼吸患者。行胸部手术，以及正在使用机械辅助呼吸患者。lTTE检查难以显示的部位，如左心耳，上腔静脉，左右肺检查难以显示的部位，如左心耳，上腔静脉，左右肺静脉以及胸降主动脉。静脉以及胸降主动脉。TEE对左右冠状动脉主干显像更清对左右冠状动脉主干显像更清晰，范围更大。晰，范围更大。lTTE检查所获得信息较有限的疾病，如主动脉夹层分离，检查所获得信息较有限的疾病，如主动脉夹层分离，人工瓣膜功能不全，一些瓣膜病变，感染性心内膜
28、炎，心人工瓣膜功能不全，一些瓣膜病变，感染性心内膜炎，心内肿物，房间隔病变，主动脉粥样硬化等。内肿物，房间隔病变，主动脉粥样硬化等。经食道超声心动图(TEE)术中监测及对手术效果评价的应用l术前核实和纠正诊断l评价即刻手术效果l术中监测左心室功能l指导术中排气l插管定位l术后并发症监测经食道超声心动图(TEE)术中监测左心室功能l前负荷l低血压l心输出量l左心室收缩力l左心室后负荷经食道超声心动图(TEE)心肌缺血监测l室壁运动定性分析l运动正常l运动减弱l运动消失l运动反常l运动增强经食道超声心动图(TEE)心肌缺血监测室壁运动半定量分析室壁运动分段记分运动正常1分运动减弱2分运动消失3分反常运动4分室壁瘤5分经食道超声心动图(TEE)监测室壁运动异常的临床意义l推测冠状动脉病变血管l估测心肌梗死部位及范围经食道超声心动图(TEE)TEE围术期应用围术期应用l术前术前l主动脉损伤或夹层诊断快、准主动脉损伤或夹层诊断快、准l术中术中l升主动脉粥样硬化升主动脉粥样硬化l改变外科手术计划改变外科手术计划l评价心室功能充盈、功能评价心室功能充盈、功能l探测残余缺陷探测残余缺陷l术后术后l并发症原因低血压、心衰并发症原因低血压、心衰l培训培训血流动力学监测血流动力学监测 谢谢聆听
