1、胆总管内植入覆膜金属支架用于胆总管内植入覆膜金属支架用于治疗十二指肠胆总管瘘一例治疗十二指肠胆总管瘘一例山东省立医院消化科王洪波2014-6-28病史资料病史资料 患者杨某某，男，78岁，主因腹痛伴发热2月余入院。既往有高血压病及酒精性肝病史。1年前曾因腹痛行腹部平片检查示消化道穿孔，但患者及家属拒绝外科手术及进一步影像学检查以明确诊断，经保守治疗后病情好转后出院。病史资料病史资料 查体：老年男性，全身皮肤粘膜无黄染，心肺听诊未见明显异常，腹部平软，中上腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性。辅助检查：血常规WBC13.47109/l，中性粒细胞占82.2%。肝功生化结果正常。诊疗经
2、过诊疗经过 入院后完善相关辅助检查，上消化道钡餐示十二指肠球部胆总管瘘；图1 腹部CT示肝左右胆管及胆总管积气表现；图2 胃镜检查示十二指肠球部溃疡并瘘管形成。图3图图1图图2图图3诊疗经过诊疗经过 患者年龄较大，且一般情况较差，并拒绝手术治疗，遂行ERCP术；术中发现十二指肠乳头处无胆汁流出，行胆总管造影示造影剂自胆总管溢出至十二指肠球部；图4 行EST术后于胆总管内置入80mm10mm覆膜胆道金属支架，再次造影未见造影剂进入十二指肠球部。图5图图4图图5术后及随访情况术后及随访情况 术后给予抑酸及营养支持治疗，患者腹痛及发热缓解后出院；随访半年患者未再有腹痛及发热等症状发作，复查胃镜示十二
3、指肠球部瘘管已经闭合，遂在内镜直视下拔出胆总管支架。讨论讨论 十二指肠胆总管瘘是指十二指肠或者胆总管病变所致两者之间瘘管形成，胃液及十二指肠液可以反流入胆道而引起反复胆系感染的临床表现；十二指肠胆总管瘘（CDF）的主要病因包括胆石症、壶腹周围癌、医源性损伤、肝移植术、十二指肠溃疡等。另外一些如十二指肠结核等罕见的病因也可以导致十二指肠胆总管瘘的发生；CDF主要发生在乳头旁的纵行皱襞处，其次是在十二指肠球部的后壁，后者发生的原因是由于解剖位置的邻近，十二指肠后壁溃疡破溃入胆总管内所致。讨论讨论 我们报道的这例病人出现CDF的原因是十二指肠球溃疡；根据瘘管位置的不同，CDF分为三种类型：A.距离乳
4、头位置大于2cm；B.距离乳头的位置不足2cm；C.位于乳头处的皱襞；由于瘘管对于胆汁的引流作用，病人通常不出现黄疸。但是食物及气体可以反流入胆道及胆囊内，导致反复的胆系感染及胆道积气。讨论讨论 CDF可以通过胃肠道造影、胃镜、ERCP等来诊断；传统的观点认为如果发现十二指肠胆总管瘘需要进行手术治疗；Li等认为对于大于1cm的CDF能够导致反复频繁发生的胆管炎症，需要手术治疗，而对于0.5-1cm之间的CDF，则需要进行充分的胆道引流即可，如果瘘口直径小于0.5cm，建议进行药物的保守治疗。Jorge A et al.Endoscopy.1991;23(2):76-8.Li ZH et al.
5、ANZ J Surg.2006;76(9):796-800.讨论讨论 Zong等3纳入了66例ERCP证实的CDF患者，其中7例病因是十二指肠溃疡所致。对61例进行了手术治疗，其中55例治疗成功。对于瘘口直径小于0.5cm者，采用了药物保守治疗；对这些病例进行了6个月到10年的随访，发现手术治疗组及药物治疗组都没有再出现胆管炎症发作。Zong KC et al.Am Surg.2011;77(3):348-50.讨论讨论 Hng等采用了腹部的十二指肠金属支架来封堵瘘口促使瘘口的愈合。Neumann等报道了成功在内镜下采用over-the-scope金属夹闭合了大的、自发性CDF瘘口；目前尚没有
6、关于胆道内放置覆膜金属支架用于促进瘘口愈合的报道。Hng MW,Yim HB.Singapore Med J.2003;44(4):205-7.讨论讨论 由于本例患者的年龄较大，合并有慢性疾病，且一般情况较差，手术治疗及麻醉的风险很大，所以我们决定放置覆膜胆道金属支架来促进瘘口的愈合；治疗的关键在于覆膜的支架不能阻塞胆囊管，否则可导致急性胆囊炎。我们在透视下观察支架的上缘未超过胆囊管的位置后释放支架。讨论讨论 胆道内放置覆膜金属支架对于CDF病人是一个好的选择，特别适合于无手术指征或者手术治疗风险大的病人，可以促进CDF瘘口的愈合。PTCD法联合大球囊扩张治疗老年胆总管巨大结石一例分享山东大学
7、附属省立医院消化科王洪波2014-6-28入院情况 患者男，85岁，2011.8.8入院，住院号863641 现病史 3个月前无明显诱因于餐后开始出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，曾于外院诊断为胆总管结石并胆系感染，给予保肝、降酶及抗感染治疗后病情好转。此后患者多次于进食过多或者进油腻食物后出现恶心、呕吐，伴寒战、高热。为行进一步诊治入院。入院情况 既往史 冠心病史30年，脑梗塞病史4年。查体：T 38.7，神清状弱，全身皮肤粘膜及巩膜轻度黄染，腹平软，无明显压痛及反跳痛，莫菲氏征（-）肝脾未触及，肠鸣音正常。辅助检查：腹部超声示胆总管下端结石并上方肝内外胆管明显扩张，胆囊增大。入院诊断 胆总
8、管结石并胆系感染 冠状动脉粥样硬化性心脏病 脑梗塞后遗症诊疗经过 入院后行MRCP检查示肝内胆管、左右肝管、肝总管、胆囊管、胆总管上段及胆囊均明显扩张，胆总管下端呈截断征象，胆总管下端可见团块状短T2信号灶。考虑患者年龄偏大，伴有多种慢性病，体质较弱，可能无法耐受ERCP，且患者不同意手术治疗，遂考虑行经皮经肝乳头球囊扩张术（PTPBD）。诊疗经过 首先在超声引导下行经皮经肝胆道引流（PTCD），并置入了8F猪尾引流管来引流胆汁，术后患者体温恢复正常。5天后已经形成腹壁和肝脏之间的窦道，接下来进行PTPBD取石治疗。PTPBD步骤 我们首先沿10F猪尾导管插入超滑导丝，并沿PTCD通道置入了1
9、0F的血管鞘，并将其固定在腹壁皮肤，并进行造影显示胆总管中下段见直径0.51.6cm类圆形结石4块（图1）图1 胆道造影发现胆总管下段4个充盈缺损，伴有肝内外胆管明显扩张。诊疗经过 通过导丝导管交换，更换加硬导丝，在乳头处放置1.54cm球囊导管扩张3次（图2），接下来撤出球囊导管，采用网篮取石3次，将胆总管内2块直径分别为0.5和0.6cm结石送入十二指肠；图2 采用球囊导管扩张十二指肠乳头。诊疗经过 由于剩余的2块结石直径较大，网篮套取困难，因此再次置入球囊导管至结石上方，充满后通过乳头迅速将其推向十二指肠，重复3次，顺利将2块较大结石送入十二指肠（图3）图3 球囊导管将2块较大结石推送入
10、十二指肠（箭头所指）。诊疗经过 术后7天复查胆道造影未发现结石残留（图4）。患者恢复较好，患者顺利出院。图4 术后7天复查胆道造影未见结石残留文献复习 对于胆总管结石，内镜下乳头球囊扩张术（EPBD）或者内镜下乳头括约肌切开术（EST）是标准的治疗方法。然而，内镜下治疗通常较为复杂或者由于解剖学因素造成无法完成内镜下治疗。经皮经肝乳头球囊扩张术（PTPBD）可以作为一种选择用于胆总管结石的治疗。文献复习 Nagashima等1对5例胆总管结石的病人采用了PTPBD治疗，其中2例经过1次治疗清除结石，另3例经过2次治疗清除结石。Peng等2对2例ERCP操作不成功的病人采用PTPBD均顺利将结石
11、推送入十二指肠。Shirai等3对2例毕II式手术后出现胆总管下端结石伴有胆管扩张而十二指肠镜无法找到乳头的病人进行了PTPBD，成功取出了结石。PTPBD用于胆总管结石治疗在国内外报道尚少。文献复习 Ersoz等4报道应用大的扩张球囊（12-20mm）用于常规球囊扩张取石较困难的患者，并获得了成功，且已知大的扩张球囊对较大结石的取出更为有效。讨论 患者年龄较大，且伴有多种内科疾病，内镜下取石存在一定风险，且患者拒绝手术治疗，是PTPBD治疗的适应证。本例病人结石较大并伴有肝内外胆管扩张，我们采用了直径1.5cm的大球囊对十二指肠乳头进行扩张，从而有利于结石的顺利取出。十二指肠乳头球囊扩张术后的并发症包括胰腺炎、胆管炎、胆道出血及消化道穿孔等。本例患者无上述并发症的发生。结论 我们推荐对于部分高危、高龄人群或者内镜下治疗失败的胆总管结石的病人，PTPBD可以作为一种备选的治疗方案。谢谢 谢谢
