1、超声引导下针刀精准超声引导下针刀精准治疗膝骨关节炎治疗膝骨关节炎北京市宣武中医医院北京市宣武中医医院赵立军赵立军提纲CONTENTS膝骨关节病的概述病因及解剖检查及诊断超声引导下针刀的操作病人的教育0102030405概述膝骨关节病属于中医学“痹证”范畴。现代医学认为是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节疾病。本病在中年以后多发，女性多见。流行病学 骨性关节炎主要见于老年人。骨性关节炎导致的痛苦和残疾严重地损害患者的生活质量，并成为我们社会的一个最严重的社会经济负担之一。Badley报道60岁以上的人，80%以上在膝关节、髋关节、脊柱和手可见骨性关节炎X线征象，其中20%有疼痛
2、和活动受限。目前，骨性关节炎是最常见和最重要的关节疾病，也是引起老年人病残的最主要原因。OA病人中65岁以上的占90%病因 从发病原因本病分为原发性和继发性两种。原发性骨性关节炎又称特发性骨性关节炎。多见于体力劳动者，血压高者，妇女，50岁以上，体型肥胖的患者。膝关节最常见。原发性骨性关节炎通常进展缓慢，而且不太严重。继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或其它伤病，又称创伤性关节炎。发病因素（一）危险因素：年龄：年龄增加，软骨下滋养血管数量下降，软骨生理、生化改变 种族：西方人髋OA多，东方人膝OA多 肥胖：关节负重过度 性别：女性的发病率为男性的8倍 关节先天/后天
3、畸形：关节受力不当引起软骨变形发病因素（二）诱发因素 关节损伤，肌肉无力 气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人多有症状。与温度低，引起血运障碍有关。关节反复受压：日本人，僧人 关节过度活动 加重因素 关节生物力学环境改变 代谢/内分泌障碍 关节营养障碍病理及生化改变 骨性关节炎的病变中心是软骨损伤。疾病的第一征象是胶原纤维支架的分离。破损软骨承受应力的能力下降，导致软骨下骨承受相对较多的应力而发生微骨折。修复后的骨组织失去正常的弹性，引发关节软骨的进一步损伤。病理及生化改变 骨性关节炎原发性生化改变表现为，软骨基质蛋白多糖生物合成和分解异常，软骨细胞不能合成正常的具有长链结构的透明质酸和聚氨基葡萄
4、糖，由此产生的短链蛋白多糖聚合物从胶原网状结构中逸出，导致关节软骨局部软化、失去弹性、磨损及结构破坏。继发反应有超氧化物自由基、胶原酶和磷脂酶的激活，进一步导致软骨的损伤并引发关节相邻骨骼的骨性关节炎反应。膝关节解剖膝关节肌腱和韧带临床表现膝关节骨性关节炎主要症状是疼痛畸形肿胀功能障碍 活动痛持续痛夜间痛（一)疼痛 几乎所有病例都有膝部疼痛，根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度1度：不痛由于膝部其它症状而求医，活动不痛，偶有疲劳感，或沉重感，或不适感。2度：轻度疼痛各种动作刚一开始时稍有疼痛，完全能够忍受，不妨碍生括与工作，或劳累后或远行后疼痛。疼痛分度3度：中度疼痛步行时疼痛，短时间休息后可以
5、减轻或消失。疼痛已引起患者注意，或干扰其情绪，但尚能完成各种活动，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶尔服用止痛药。妨碍运动，甚至影响工作。疼痛分度4度：重度疼痛负重和作各种动作时强烈疼痛，以致妨碍活动，影响生活，常需服止痛药。休息后虽然可能减轻，但仍然疼痛，或有自发痛。5度：剧烈疼痛无论休息还是作何种动作都强烈疼痛，以致不能活动，生活不能自理，不得不服止痛药，甚至服药也仍然疼痛，干扰休息和睡眠。疼痛分度疼痛特点0102疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重，天气变换时加重疼痛多位于髌股之间、髁骨周围和膝关节内侧。膝外侧或后侧较少。两处或两处以上疼痛，或疼痛部位不定，经常变换者也不少见
6、。活动痛：膝关节处于某一静止体位较长时间，刚一开始变换体位时疼痛，活动后减轻，负重和活动多时又加重。疼痛特点负重痛：由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛。上下楼、上下坡时或由坐位或蹲位站起时痛，或是拉孩子、提担重物时膝痛。游泳、骑自行车时膝不痛，如坐在戏剧院内，由于座位限制较长时间被迫屈膝，精神又集中于看戏，戏终人散突然站起，会感到骤然膝痛，甚至有跪落感，称为戏剧院膝痛征，它是始动痛与负重痛的共同作用所致。若负重前站起，先活动一下不负重的腿膝，再站起则疼痛就会减轻或不痛。疼痛特点主动活动痛：重于被动活动痛，因主动肌肉收缩加重了关节负担产生疼痛。静止痛：膝关节长时间处于某一静止体位或夜间睡觉时疼痛，
7、又称为休息痛。与静脉血液回流不畅，造成髓腔及关节内压力增高有关。常需经常变换体位，才得缓解。疼痛特点（二）肿胀 由于软组织变性增生、关节积液及滑膜肥厚、脂肪垫增大等致，甚至是骨质增生、骨赘引起。较多见的是两种或三种原因并存。以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全膝肿胀。肿胀分为三度：略比健侧肿胀为轻度，肿胀达到与髌骨相平为中度，高出髌骨为重度。以轻度和中度肿胀多见。也有表现为局限性肿胀者。（三）畸形图1膝关节退行性关节病，内侧关节间隙明显变窄伴有内侧胫骨平台和股骨内侧髁骨赘形成。关节间隙变窄导致膝关节内翻（正常应轻度外翻）（四）功能障碍骨性关节炎所引起的功能障碍可分为关节活动协调性异常及关
8、节屈伸活动范围减少的改变。绝大多数属于功能受限1.关节活动协调性异常即运动节律改变，如关节打软、滑落感、跪倒感、错动感，以及交锁、弹响或摩擦音等。尤其上下台阶或走不平的路时，患者常常突然自觉患膝有一种要跪倒的滑落感，由于不稳而担忧。（四）功能障碍2.运动能力减弱：包括关节僵硬、不稳，活动范围减少，及生活和工作能力下降等。3.关节僵硬：系指经过休息，尤其是当膝关节长时间处于某一体位时，自觉活动不利，特别是起动困难，或称之为胶滞现象。股四头肌力量减弱也能引起伸膝受限。骨性关节炎所引起的多系膝关节活动范围减少，很少使关节强直不能活动。（四）功能障碍实验室检查 全身状况多属正常。关节滑液分析也正常，清
9、晰、淡黄、粘稠度高，白细胞计数常在1000以内，偶尔可以达到几千，主要为单核细胞。偶然见粘蛋白凝块坚实。有时可见到红细胞，软骨和纤维碎屑X线检查 关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X线特征。骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时，X线片可无异常表现。随着关节软骨变薄，关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可呈不匀称改变。在标准X线片上，成人膝关节间隙为4mm，小于3mm即为关节间隙狭窄。60岁以上的人正常关节间隙为3mm，小于2mm为关节间隙狭窄。个别人关节间隙甚至可以消失。X线检查膝内翻畸形膝关节X线正位片（膝OA）膝外翻畸形X线分度根据X线检查可将骨性关节炎的严重程度分为五度：1度：
10、关节间隙狭窄(50%关节软骨磨损)；2度：关节间隙消失；3度：轻度骨磨损；4度：中度骨磨损(磨损造成骨丧失0.5-1cm)；5度：严重骨磨损常有关节半脱位。诊断依据1临床表现：发病缓慢早期表现为关节疼痛发僵，活动时较明显；晚期为持续性疼痛，活动受限，时有关节积液及关节内游离体。2X线表现：需拍双下肢负重位片，可见关节间隙变窄，关节下骨质致密，骨密度增高，随之出现囊性变，关节边缘唇样增生，胫骨嵴变尖，可见关节游离体。膝关节骨性关节炎的治疗一 非手术治疗手术治疗二骨性关节炎的非手术治疗 病人教育和咨询 适当休息、功能锻炼 消除关节劳损因素 熏蒸、激光照射 按摩、针刺及针刀疗法 辅助工具 注射疗法
11、药物针刀疗法针刀疗法的优势迅速镇痛迅速消除肿胀迅速恢复关节功能创伤小，依从性强AB超声引导下针刀的意义超声引导下可以观察到针尖的位置，防止膝关节穿刺注射玻璃酸钠时出现注射液渗漏到关节外，引起化学刺激出现术后疼痛加重。超声引导下针刀松解膝关节更加精确，可避免副损伤。便携式超声仪器超声引导穿刺的注意事项1.穿刺前，根据穿刺目标的深度选择不同的探头，原则上表浅的目标选择频率高的线阵探头。超声引导穿刺的注意事项2.穿刺中，注意无菌操作，要使用无菌探头套、无菌巾、无菌耦合剂。患者体位术前超声探查膝关节上部超声超声显示髌上囊积液伴滑膜增生膝关节外侧超声ITB为髂胫束，LC为股骨外侧髁膝关节内侧超声超声显示
12、鹅足腱滑囊积液，T.胫骨膝关节内侧超声超声显示膝内侧副韧带的滑囊积液，F.股骨膝关节下部超声PT为髌腱，P为髌骨，Ti为胫骨上端针刀操作方法 患者取仰卧位，皮肤常规消毒铺巾，于标记点用1%利多卡因做局麻，如有关节积液先抽积液，关节内注射润滑剂；然后用4号针刀四步进针法在内外膝眼、髌周、韧带肌腱起止点等压痛点处进针，进行纵向剥离、横向铲剥，每点剥离35刀，当手感针下粘连被松解后，退出针刀，创可贴覆盖针孔并包扎固定。术中超声引导超声显示髌上囊积液超声引导关节腔穿刺QF为股四头肌肌腱抽关节积液关节内注射润滑液各点注射曲安奈德混合液针刀松解内侧各点超声下松解内侧鹅足腱无菌贴覆盖各针孔术后处理 术后3天
13、针孔无沾水 术后次日开始功能锻炼，一周后如症状未完全消失可再治疗一次，一般不超过三次。病人教育和咨询通过多种方式开展患者教育，普及骨关节炎病因、预后和治疗方面的知识。既往我国对骨关节炎的认识有许多误区，要让患者对疾病的性质和治疗基本原则有正确的了解。医生应让患者确信，多数骨关节炎患者能进行正常的生活，通过采取一系列简单有效的措施，如休息和锻炼、止痛药物，体疗和减轻体重能够减轻症状、改善功能。应鼓励患者改变不良的生活方式和运动形式，进行适当形式的活动，避免一些不适当的、可能加重关节退变的活动，如爬山等。病人教育和咨询适当休息在病情允许的范围内工作和生活，不可使受累关节过度负重、受潮、受凉、过于劳累，并应避免久坐、久站。不应使膝关节处于某一体位长久不动，应适当活动关节。有益的锻炼水上健美操游泳、散步、脚踏车不负重位关节屈伸活动仰卧直腿抬高或抗阻力训炼消除关节劳损因素肥胖病人应节制饮食，减少体重；坚持多乘车(包括骑自行车)少走路，尤其少上下台阶及走不平的路。谢谢观看谢谢观看
