1、 超声引导下甲状腺结节超声引导下甲状腺结节 细针穿刺技术细针穿刺技术l 甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病，其发病率为甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病，其发病率为 20%76%，其中恶性，其中恶性7%15%1-3 1 Gharib H，Papini E，Paschke R，et al.American Association of Clinical Endocrinologists，Associazione Medici Endocrinologi，and European Thyroid Association Medical Guidelines for clinical practice
2、for the diagnosis andmanagement of thyroid nodulesJ.Endocr Pract，2010，16(suppl 1):1-43.2 Hegedus L.Clinical practice.The thyroid noduleJ.N Eng J Med,2004,351(17):1764-1771.3 Mandel SJ.A 64-year-old woman with a thyroid noduleJ.JAMA，2004，292（21）：2632-2642.术前评估甲状腺结节良恶性时，细针穿刺活检（术前评估甲状腺结节良恶性时，细针穿刺活检（fin
3、e needle fine needle aspiration biopsy FNABaspiration biopsy FNAB）是术前评估甲状腺结节）是术前评估甲状腺结节敏感度和特异度最高的敏感度和特异度最高的方法方法美国甲状腺协会（美国甲状腺协会（American Thyroid AssociationAmerican Thyroid Association，ATAATA）、美国临床内分泌医师学会（）、美国临床内分泌医师学会（American Association ofAmerican Association ofClinical EndocrinologistsClinical En
4、docrinologists，AACEAACE）、欧洲甲状腺学会（）、欧洲甲状腺学会（European thyroid associationEuropean thyroid association，ETAETA）、美国国家综合癌症网络）、美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer NetworkNational Comprehensive Cancer Network，NCCNNCCN （A A级推荐）级推荐）FNABFNAB利用细针（利用细针（22-25G22-25G）穿刺，从中获取细胞成分，通过细胞学诊断来实现对目标病灶性质）穿刺，从中获取细胞成分，
5、通过细胞学诊断来实现对目标病灶性质的判断。细针抽吸活检和无负压细针活检，均推荐超声引导下穿刺（的判断。细针抽吸活检和无负压细针活检，均推荐超声引导下穿刺（ultrasound-guided fine ultrasound-guided fine needle aspiration needle aspiration biopsy,USbiopsy,US-FNAB-FNAB）。）。适适 应应 症症 直径直径11厘米厘米的甲状腺结节，有恶性征像者均可考虑的甲状腺结节，有恶性征像者均可考虑FNABFNAB检查。检查。直径直径11厘米厘米的甲状腺结节，不推荐常规行的甲状腺结节，不推荐常规行FNABFN
6、AB。如存在下述情况之一，可考虑超。如存在下述情况之一，可考虑超声引导下声引导下FNABFNAB。（恶性风险。（恶性风险70%-90%70%-90%）超声提示结节有恶性征象；超声提示结节有恶性征象；伴颈部淋巴结超声影像异常；伴颈部淋巴结超声影像异常；童年期有颈部放射性照射史或辐射污染接触史；童年期有颈部放射性照射史或辐射污染接触史；有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；18F-FDG PET18F-FDG PET显像阳性；显像阳性；伴血清降钙素水平异常升高。伴血清降钙素水平异常升高。中国中国超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南超声引导
7、下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南2018版版 排除指排除指征征 经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节热结节”超声检查提示为纯囊性的结节超声检查提示为纯囊性的结节 中国中国超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南2018版版 禁禁 忌忌 症症l具有出血倾向，凝血时间显著延长，凝血酶原活动度明显减具有出血倾向，凝血时间显著延长，凝血酶原活动度明显减低低l穿刺针途径可能损伤穿刺针途径可能损伤临近临近重要器官重要器官l长期口服抗凝药长期口服抗凝药l频繁咳嗽、吞咽等难以配合者频繁咳嗽、吞
8、咽等难以配合者l拒绝有创检查者拒绝有创检查者l穿刺部位感染穿刺部位感染l女性月经期女性月经期穿刺前评估穿刺前评估 症状、体征 实验室检查 超声检查 核素显像 其他检查 实性实性低回声低回声或者囊实性中实性成分为低回声结节或者囊实性中实性成分为低回声结节；同时具备以下同时具备以下1 1项或多项特征（恶性风险项或多项特征（恶性风险70%-90%70%-90%）1 1形态不规则形态不规则，边界不清；边界不清；2 2内部多发微钙化内部多发微钙化；3 3纵横比大于纵横比大于1 1；4 4边缘钙化中断，低回声结节突出钙化外；边缘钙化中断，低回声结节突出钙化外；5.5.甲状腺被膜受侵；甲状腺被膜受侵；5 5
9、伴有颈部淋巴结超声影像异常。伴有颈部淋巴结超声影像异常。筛查病例筛查病例可疑结节可疑结节特征一：显著低特征一：显著低回声结节回声结节特征二：结节出现微小钙化特征二：结节出现微小钙化特征三：不规则的边缘侵犯特征三：不规则的边缘侵犯特征四：结节纵径大于横径特征四：结节纵径大于横径 不能忽视的一些超声表现不能忽视的一些超声表现甲状腺囊内乳头状癌甲状腺囊内乳头状癌良性结节（恶性风险1%）纯囊性极低可疑结节（恶性风险宽度高度可疑结节（恶性风险70%90%）低回声、边缘不规则、甲状腺外浸润低回声、晕圈缺如、钙化、软组织受压边缘不规则、左侧淋巴结可疑颈部淋巴结异常征象 提示甲状腺癌的淋巴结征象：淋巴结纵横比
10、改变 淋巴结内不规则血流信号 边界不规则或模糊 内部回声不均，内部出现钙化 皮髓质分界不清，淋巴门消失或囊性变l常规检查：血常规、凝血功能、输血八项常规检查：血常规、凝血功能、输血八项l甲功全项、甲功全项、心电图、甲状腺及颈淋巴结彩超心电图、甲状腺及颈淋巴结彩超l充分的心理准备：详细解释必要性和注意事项充分的心理准备：详细解释必要性和注意事项l穿刺部位检查：有无皮肤粘膜出血倾向，及所选择进针部位皮肤是否完穿刺部位检查：有无皮肤粘膜出血倾向，及所选择进针部位皮肤是否完整整l指导患者反复练习呼吸后屏气动作以配合穿刺指导患者反复练习呼吸后屏气动作以配合穿刺 术前准备术前准备l 利多卡因针利多卡因针
11、1 1支支 l 5ml 5ml注射器注射器 2 2支支 l 载玻片载玻片1010张张 l 托盘托盘1 1个个l 无菌手套无菌手套 口罩口罩 帽子帽子 碘伏碘伏 l 无菌纱布、棉球无菌纱布、棉球 无菌超声探头薄膜无菌超声探头薄膜 l 一次性穿刺细针一次性穿刺细针22G/23G 22G/23G 各各2 2支支 操作物品准备操作物品准备 1.1.核对病人及结节信息核对病人及结节信息 2.2.病人仰卧位，颈部垫高过伸位病人仰卧位，颈部垫高过伸位 3.3.颈部常规消毒、铺无菌洞巾颈部常规消毒、铺无菌洞巾 4.4.超声探头无菌处理超声探头无菌处理 5.5.超声定位，设计穿刺路径超声定位，设计穿刺路径 6.
12、6.穿刺点进针（必要时局麻后进针）穿刺点进针（必要时局麻后进针）7.7.穿刺进针，结节内重复提插穿刺针数次完成取材穿刺进针，结节内重复提插穿刺针数次完成取材 8.8.标本立即涂片、固定，观察标本是否满足细胞学诊断要求标本立即涂片、固定，观察标本是否满足细胞学诊断要求 。9.9.根据需要重复穿刺步骤，通常每个结节穿刺根据需要重复穿刺步骤，通常每个结节穿刺2-32-3次次 10.10.穿刺完毕，穿刺点适度压迫穿刺完毕，穿刺点适度压迫20-30min,20-30min,留置观察留置观察30min30min，交代穿刺后注意事项交代穿刺后注意事项 操作流操作流程程 1.1.病人仰卧位，在不引起病人不适情
13、况下，颈部病人仰卧位，在不引起病人不适情况下，颈部 尽量后伸。尽量后伸。2.2.穿刺路径建议遵循最短穿刺路径且能够安全有效穿刺路径建议遵循最短穿刺路径且能够安全有效 的原则，（先确定针尖位置，保证对病变最大的原则，（先确定针尖位置，保证对病变最大 距离的切割）。距离的切割）。3.3.如取材血液成份太多，重新选择路径或者更换细针。如取材血液成份太多，重新选择路径或者更换细针。4.4.如收集到的囊液也需全部送检如收集到的囊液也需全部送检 。5.5.取材后及时涂片、固定、均匀薄层涂片取材后及时涂片、固定、均匀薄层涂片2 2张以上。张以上。操作要操作要点点 结果判读结果判读甲状腺细胞病理学甲状腺细胞病
14、理学BethesdaBethesda报告系统报告系统 有条件可开展穿刺洗脱液检查，或者基因检测辅助有条件可开展穿刺洗脱液检查，或者基因检测辅助FNABFNAB诊断诊断 FNAB FNAB结果判定结果判定FNAB结果结节恶性可能可能的病变类型处理建议取材无法诊断或不满意1%4%细胞成分太少或仅为炎性成分 重复超声引导下FNAB（除纯囊性外）良性0%3%胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变 临床和超声随访 若结节增大或根据临床医师或细胞病理学判断重复FNAB不确定5%30%细胞增生活跃或滤泡性病变 多数手术 不推荐常规冰冻病理切片 部分患者多学科随访可疑恶性60%75%可疑乳头状癌、髓
15、样癌、转移癌或淋巴瘤 手术 推荐冰冻病理切片 仅在需要更多取材时重复FNAB恶性97%99%乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤 DTC手术 未分化甲状腺癌、淋巴瘤和转移癌需进一步诊断 1.皮下或包膜下出血形成血肿皮下或包膜下出血形成血肿 发生率很低，一般不发生率很低，一般不严重多由压迫不及时或压迫部位不准确引起。可在数严重多由压迫不及时或压迫部位不准确引起。可在数日内消退不需特殊处理日内消退不需特殊处理。2.2.局部不适或疼痛局部不适或疼痛 少数患者在穿刺后可出现局部轻少数患者在穿刺后可出现局部轻度疼痛或不适，疼痛可向耳后及颌下放射，一般不需度疼痛或不适，疼痛可向耳后及颌下放射，一般不需处理如疼
16、痛较明显可用一般止痛药物及安定等处理如疼痛较明显可用一般止痛药物及安定等。并发症及处理并发症及处理甲状腺细针穿刺的其它应用甲状腺细针穿刺的其它应用l鉴别甲状腺结节的性质鉴别甲状腺结节的性质l诊断桥本病诊断桥本病l鉴别亚甲炎和桥本病鉴别亚甲炎和桥本病l鉴别甲亢和桥本甲状腺毒症鉴别甲亢和桥本甲状腺毒症 总总 结结 FNAB FNAB是一种简单、易行、准确性高是一种简单、易行、准确性高 、费用低、合并症少、灵敏度和特异性最高的检查方、费用低、合并症少、灵敏度和特异性最高的检查方法。法。局限性局限性 穿刺不成功：甲状腺太小，结节小于穿刺不成功：甲状腺太小，结节小于1.5cm1.5cm或甲状腺纤维化，穿刺时出血细胞或甲状腺纤维化，穿刺时出血细胞 成分稀释。成分稀释。囊性病变诊断：囊性病变可以是恶性也可以是良性，有时易误诊。囊性病变诊断：囊性病变可以是恶性也可以是良性，有时易误诊。滤泡细胞肿瘤：仅从细胞学角度鉴别良恶性困难。滤泡细胞肿瘤：仅从细胞学角度鉴别良恶性困难。甲穿不能代表甲状腺结节全貌，如有两种病变同时存在，穿刺针未刺入病变所在部位，甲穿不能代表甲状腺结节全貌，如有两种病变同时存在，穿刺针未刺入病变所在部位，也可能误诊。也可能误诊。谢谢 谢谢谢谢您的观看！
