1、泌外一区姓名：肖XX 出生地：湖南省衡南县性别：女 民族：汉族年龄：59岁 职业：务农婚姻：已婚 入院方式：步行入院时间：2016-3-17入院诊断：左输尿管上段结石并左肾积水左侧腰区绞痛一月余患者一月前无明显诱因出现左侧腰区绞痛，间断性发作，无肉眼血尿、无尿频尿急尿痛，伴发热（体温37-38左右)恶心呕吐，到当地诊所就诊，予消炎等对症治疗（具体药物不详），病情稍缓解，为求进一步诊治，特来我院就诊，行彩超显示：右肾多发结石并重度积水，门诊以左输尿管上段结石并左肾积水收入我科。起病后食欲欠佳，精神睡眠欠佳，大便可，体重无变化。病历介绍2007年行右肾体外碎石术，2011年行左侧输尿管软镜术。患者
2、自诉有高血压病，自行无规律服用硝苯地平片，具体不详；自诉有慢性萎缩性胃炎病史，遵医嘱服用护胃药物，具体不详。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不祥。生于湖南省衡南县，久居本地，否认血吸虫疫水接触史，无吸烟、饮酒史，否认毒物接触史。配偶健在，育有一子。否认家族性遗传病史。病历介绍T:36.2 R:20次/分P:76次/分 BP:140/80mmHgBS:6.2mmol/L 双肾区未见局限性隆起、右肾区无叩痛、左肾区轻度叩痛。沿输尿管行程区无压痛，膀胱耻骨上区无局限性隆起，膀胱区无充盈，无压痛。外生殖器
3、正常。病历介绍门诊泌尿系B超示：左输尿管上段结石并左肾积水心电图：窦性心动过速胸 片：正常肾 图：左肾功能轻度受损，右肾功能中度受损静脉肾盂造影：左输尿管上段结石并左侧尿路积水，双肾小结石泌尿系CT：左输尿管上段结石并左侧尿路积水,双肾小结石，右肾体积小血红蛋白：108g/L尿液分析+蛋白：白细胞3+cells/ul、镜检白细胞+/HP病历介绍 3月17日-3月20日，遵医嘱予以注射用百定3.75g+生理盐水100ml静滴Q8h抗感染，予以间苯三酚80mg静滴Bid解痉治疗。3月21日在全麻下行左输尿管软镜碎石+右侧D-J管置入术，于16：45安返病房，患者精神欠佳，导尿管引出淡红色液体，术后
4、行抗炎、护胃、补液等对症治疗，术后测得体温39.5 ，心率：132次/分，中心静脉压：2cmH2O,血压85/56mmHg,遵医嘱予泰能1g静滴抗感染治疗，生理盐水50ml+去甲肾上腺素6mg以0.12mg/h持续泵入，并加快补液速度，扩容，白蛋白20g静滴；患者PCT51.23ng/ml，白细胞10.12109/L，总蛋白58.2g/L，报告值班医生。病历介绍病历介绍持续快速补液，去甲肾上腺素调至0.48mg/h持续泵入，中心静脉压维持在9cmH2O左右，血压维持在110/60mmHg左右，心率维持在100次/分左右，体温37-38摄氏度左右。病历介绍3月22日4:00患者体温39.5,血压
5、133/75mmHg，遵医嘱停止去甲肾上腺素泵入，予地塞米松10mg静推，后复测体温37.9 ，5:15患者诉恶心、呕吐，遵医嘱予胃复安10mg肌注，患者不适症状较前缓解，血压维持正常。3月22日10:40患者诉恶心、胃痛不适，遵医嘱予生理盐水50ml+耐信40mg以8mg/h持续泵入，不适症状较前缓解。患者白细胞25.73109/L，总蛋白58.8g/L，PCT大于100ng/ml,治疗同前。3月23日00:41再次诉恶心、胃痛，遵医嘱予胃复安10mg肌注，予生理盐水250ml+6542 1ml静滴，患者安静入睡。患者白细胞35.31109/L，总蛋白57.8g/L，PCT大于100ng/m
6、l,治疗同前。病历介绍病历介绍 3月24日，患者白细胞37.78109/L，总蛋白53.8g/L，PCT大于100ng/ml,BNP2825pg/ml,治疗同前。3月25日-3月27日患者生命体征平稳，诉轻度胃痛不适，食欲不佳，耐信组液体持续泵入，治疗同前。3月27日11:00遵医嘱停耐信组液体泵入，3月30日白细胞11.09109/L，PCT2.04ng/ml；拔除导尿管，嘱患者下床活动，自诉胃部不适较前好转，食欲可。3月31日患者出院，行出院宣教。护理诊断护理诊断 1组织灌注量不足：与术后细菌入血引起的脓毒血症导组织灌注量不足：与术后细菌入血引起的脓毒血症导致感染性休克有关致感染性休克有关
7、预期目标：预期目标：患者发生感染性休克后得到有效控制护理措施护理措施：1.迅速吸氧，开放静脉通路。2.遵医嘱迅速扩容、使用升压药物。3.按医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及副作用；按时雾化排痰保持呼吸道通畅。4.密切观察病情变化，监测生命体征：A.监测脉搏、血压、呼吸和体温情况；B.观察患者意识情况；C.观察患者皮肤色泽及肢端温度；D.观察尿量情况。5.解释病情，做好心理护理，消除紧张情绪。评价：评价：患者发生感染性休克后得到有效控制（3-253-25）护理诊断护理诊断 2体温过高：与术后细菌入血引起全身炎症有关体温过高：与术后细菌入血引起全身炎症有关预期目标：预期目标：患者感染得到有效控制，体
8、温维持正常范围护理措施：护理措施：（1）遵医嘱物理或药物降温。（2）加强对生命体征的观察。（3）饮食护理：A、补充高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质饮食；B、多饮水，每日补充液体量3000毫升，保证入量。（4）保持舒适：A、安置舒适的体位让病人卧床休息，同时调整室温和避免噪声；B、口腔护理；C、皮肤护理：及时擦干汗液并更换衣裤和大单等。（5）心理护理：注意病人的心理状态，对体温的变化给予合理的解释，以缓解病人紧张和焦虑的情绪。评价：评价：患者体温正常（3-23）护理诊断护理诊断 3疼痛：疼痛：与术后与术后D-JD-J管放置、碎石排出及胃部疾患等有管放置、碎石排出及胃部疾患等有关关预
9、期目标：预期目标：患者疼痛得到有效缓解护理措施：护理措施：1.评价患者疼痛程度，理解并安慰患者。2.指导患者多饮水、适当活动，促进碎石的排出。3.指导患者清淡饮食，避免有强烈刺激性的饮食。3.分散患者注意力，如聊天、听音乐等。4.必要时遵医嘱使用解痉止痛、护胃等药物，及时观察效果及副作用。评价：评价：患者疼痛有效缓解（3-30）护理诊断护理诊断 4营养失调：低于机体需要量，与术后胃部不适有关营养失调：低于机体需要量，与术后胃部不适有关预期目标：预期目标：患者住院期间体重未减或正常，血红蛋白值较入院时增加或正常护理措施：护理措施：1.术后肛门排气后，尽早指导患者进食，加强营养，多吃富含铁、维生素
10、、易消化食物。2.定期监测体重、血常规及肝功能。3.遵医嘱补充白蛋白等所需营养物质。4.及时治疗胃痛等不适症状，增加患者食欲。评价：评价：患者住院期间体重未减，血红蛋白较前降低（3-303-30血红蛋白100g/L）护理诊断护理诊断 5排尿形态改变：与术后留置导尿管有关排尿形态改变：与术后留置导尿管有关预期目标：预期目标：患者住院期间尿管引流通畅，不发生尿路感染护理措施：护理措施：1.保持导尿管通畅，避免管道受压、反折，及时倾倒尿液，引流袋不高过膀胱水平。2.做好尿道口护理，保持尿道口周围皮肤清洁。3.鼓励患者多饮水。评价：评价：患者住院期间尿管引流通畅，未发生尿路感染（3-303-30）护理
11、诊断护理诊断 6有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床，体位限制有有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床，体位限制有关关预期目标：预期目标：患者住院期间不发生压疮护理措施：护理措施：1.鼓励患者适当进行床上活动，协助患者翻身，避免拖、拉，防止皮肤受损。2.做好基础护理，保持会阴部清洁。3.保持床单位整洁。4.加强营养，多食营养易消化食物。评价：评价：患者住院期间皮肤完好（3-313-31）护理诊断护理诊断 7知识缺乏：缺乏肾结石及输尿管软镜碎石术后护理相知识缺乏：缺乏肾结石及输尿管软镜碎石术后护理相关知识关知识预期目标：预期目标：了解肾结石及输尿管软镜术后护理相关知识护理措施：护理措施：1.向患者及家
12、属介绍肾结石及输尿管软镜碎石术后护理相关知识。2.每周开展健康教育课，请患者及家属积极参与。3.住院期间指导患者及家属配合进行术后护理及康复锻炼，及肾切术后注意事项。评价：评价：患者家属已了解肾结石及输尿管软镜术后护理相关知识（3-313-31）护理诊断护理诊断 8潜在并发症：出血，与手术创伤及潜在并发症：出血，与手术创伤及D-J管留置有关管留置有关预期目标：预期目标：患者术后不发生出血护理措施：护理措施：1.术后活动应循序渐进，避免术后过早坐起或下床行走。2.严密观察生命体征及到导尿管颜色、量，保持导尿管通畅。3.必要时遵医嘱予止血药物，监测血常规情况。评价：评价：患者未发生出血（3-313-31）
