1、PDPH危险因素及防治 邓惠尹Post Dural Pucture Headache（PDPH）常见并发症 出院时间延长 慢性疼痛 腰麻（1.5%-11.2%）（5.4%-26%）硬膜外麻醉意外穿破硬脊膜（1.5%，76-85%）产科患者由于性别 年龄 麻醉方式高危因素PDPH高发。临床特点 硬脑膜穿破史：腰穿、腰麻、意外穿破硬脑膜 最基本的特征：体位相关 主要疼痛部位：前额或枕部 并向肩背部放射很小发生在颞部和头顶的部位 疼痛以钝痛、烧灼样的疼痛、血管搏动性头痛为主鉴别诊断 1、非特异性头痛 2、偏头痛 3、咖啡因戒断性头痛 4、脑膜炎 5、窦性头痛诊断标准 坐位或直立15min内头痛加剧，
2、平躺15min内头痛缓解 可伴有 颈部的强直 耳鸣 畏光 恶心呕吐 有腰穿的操作经历 头痛于穿刺5天内发生 头痛症状一周以内自发或者经过抗脑脊液漏出治疗后48小时内缓解PDPH病生理 脑脊液持续漏出10%而导致的脑脊液容量不足而引起的体位性头痛 脑组织下沉，疼痛敏感组织向下牵拉 MonroKellie定律 P物质超敏诊断性手法和试验 1、持续按压患者腹部 2、头低仰卧位 3、腰穿 4、MRI危险因素（）不可控因素 1、年龄（年轻 弹性更大 破口大 40岁相差一倍）2、女性（孕产妇 激素 血活性大）3、BMI（体重大压力差小）4、PDPH病史（19%vs6.9%）、慢性头痛病史40%5、非吸烟者
3、（高凝）7、阴道分娩（撑开）危险因素（二）可控因素 穿刺针型号（型号越粗 PDPH发生率更高 推荐25-27G）穿刺针形状（笔尖 推拉纤维 复合重叠的损伤层）传统切割（5.4%-26%）PDPH 穿刺的角度 针芯拔出方式 操作者穿刺经验穿刺手法 89年提出主要是针对切割型号 垂直于/平行于（25.8 10.9）2、拔出腰穿插入针芯 PDPH（16.35%）其他因素：穿刺者的经验.小于次.次.次.次以上PDPH的预后 预后良好，自愈性疾病，治疗并不明显影响预后 53的头痛4天内缓解；无需特殊处理72 7天内缓解85 6周内缓解个别患者症状可能会持续数周、数月、数年PDPH的治疗 1ST 保守治疗
4、 积极的药物治疗 一般有创治疗 积极的有创治疗保守治疗 卧床休息 不主张常规 产妇高凝只能缓解症状的程度 补液 镇痛 止吐药物治疗（）茶碱 5-6mg/kg iv 吗啡 3.5-4.5mg硬膜外 副作用（瘙痒、尿潴留、呼吸抑制）500mg IV苯甲酸钠咖啡因（安钠咖）激素 加巴喷丁 曲坦类药物 枕大神经的阻滞常规有创治疗 绝大多数90%可以迅速获得良好的效果 5%二次可以获得良好的效果 腰背部疼痛 复杂 Epidural blood Patch（EBP）是否？预防性？时间？末次给药5小时，感觉神经恢复，出现头痛后24-48小时 给予多小15-20 ml 一部分效果迅速持续2天左右 颅内压力身高
5、 血管收缩 后期破口愈合 24-48小时之间二次血补丁蛛网膜下腔置管 封闭剖口阻止脑脊液漏出 局部炎症反应-促进破口封闭 不能明显降低PDPH的发生率：可以降低PDPH的严重程度 减小对硬膜外血补丁治疗的需求 风险：脑膜炎、浓重、蛛网膜炎、马尾神经综合症硬膜外注射生理盐水 既往有成功报道 生理盐水预填充和持续泵入能有效预防和治疗硬脊膜穿破后头痛 meta分析和系统回顾未能证实硬膜外给予生理盐水对于PDPH的发生或血补丁的治疗有任何预防效果 胶体 降低血补丁需求 同时血补丁禁忌积极的有创治疗 鉴别诊断 纤维蛋白胶 手术产后PDPH 1、产后1周头痛或颈/肩部疼痛的发生率在40%左右 2、其中PDPH仅占16%，紧张性头痛或偏头痛占47%3、静脉窦血栓、硬膜下血肿也会出现体位性头痛
