1、重症手足口病的甄别及救治重症手足口病的甄别及救治的若干问题的若干问题 讨论讨论手足口病危重症手足口病危重症v究竟有多危重？Case：6?月?5?日入院?17:20:14?17:33:14 病情急剧变化 v既往的“经验”可靠吗？背景资料背景资料vtypically a benign and common illness among children and infants characterized by rapidly ulcerating vesicles in the mouth and lesions,usually vesicular,on the hands and feet.vbe
2、come an important public health disease due to its tendency to cause large outbreaks and deaths among children and infants.vHand foot and mouth disease may be related to coxsackieviruses A16,A5,A9,A10,B2,B5 and enterovirus 71.vcaused by enterovirus 71 (EV71)can be more severe and may be complicated
3、with meningitis,encephalitis and neurogenic pulmonary edema.背景资料背景资料From:N Engl J Med 1999;341:929-35.?vIn Taiwan,based on 1998 epidemic,the sentinel physicians reported 129,106 cases of hand-foot-and-mouth disease or herpangina in two waves of the epidemic,which probably represents less than 10 per
4、cent of the estimated total number of cases.vThere were 405 patients with severe disease,most of whom were five years old or younger.vSeventy-eight patients died（19.2）,71 of whom(91 percent)were five years of age or younger.Of the patients who died,65(83 percent)had pulmonary edema or pulmonary hemo
5、rrhage.vComplications included encephalitis,aseptic meningitis,pulmonary edema or hemorrhage,acute flaccid paralysis,and myocarditis.EV71EV71感染发病机制感染发病机制卫生部电视电话视频培训卫生部电视电话视频培训EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快心率增快、血压升高血压升高皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促呼吸浅促、呼吸困
6、难、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热神经源性肺水肿神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema(neurogenic pulmonary edema，NPE)NPE)v在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下，由颅脑损伤或中枢神经系统(central nervous system，CNS)其他疾病引起的突发性颅内压增高而导致的急性肺水肿v手足口病是CNS感染引起小儿NPE最常见的原因，起病急，治疗困难，病死率高(60100)冲击伤冲击伤(blast theory)(blast theory)和渗透缺陷理论和渗透缺陷理论(permeability defect
7、theory)(permeability defect theory)-From:-From:郭红梅郭红梅.肠道病毒肠道病毒7171神经系统感染神经系统感染.J.J.国外医学国外医学.流行病学传染病学分册流行病学传染病学分册,2002,29(1):19-21.,2002,29(1):19-21.视丘下部视丘下部延髓孤束核延髓孤束核功能紊乱应激反应交感神经兴奋儿茶酚胺释放全身血管收缩动脉血压急剧增高体循环内体循环内大量血液大量血液进入肺循环内进入肺循环内v两种损伤共同作用的结果v理论将血流动力性学说和肺毛细血管通透性学说有机结合，被认为可能是NPE发生的最终决定因素。肺毛细血管床有效滤过压急剧增
8、高体液潴留肺组织间隙肺水肿肺水肿血流冲击血管内皮细胞损伤血管活性物质(如组胺缓激肽等)大量释放血管通透性增加血浆蛋白外渗中枢神经系统损伤后突然的颅内压增高?NPENPE分型分型v暴发型：冲击伤循环动力学理论v非暴发型：不是突然发病，时间可达数天，致命性较前者低。机制不清。可能为颅内损伤不猛烈，导致交感神经持续兴奋，或其他因素持续作用，损伤血气屏障的完整性，引起通透性肺水肿。v渗透缺陷理论认为，NPE的发生由交感神经系统介导。vNPE的发生是一个复杂的病理生理过程，可能是CNS损伤后多种生物活性物质以及神经因素通过直接或间接途径，对肺循环血液动力学和血气屏障通透性综合影响的结果。脑干损伤和脑干损
9、伤和/或全身炎症应答或全身炎症应答-肺血管渗透性升高理论肺血管渗透性升高理论vEV71感染-脑脊髓炎-脑干损伤：病理学、脑干神经反射和免疫组化分析证明，脑干是死亡病例体内脑干是死亡病例体内EV71EV71病毒的靶点病毒的靶点-From：Chang LY,Lin TY,Hsu KH,et al.Clinical features and risk factors of pulmonary edema after enterovirus 71 related hand,foot,and mouth disease J.Clin Infect Dis,1999,29(1):184-190.Wang
10、SM,Lei HY,Huang KJ,et al.Pathogenesis of enterovirus 71 brainstem encephalitis in pediatric patients:roles of cytokines and cellular immune activation in patients with pulmonary edema J.J Infcet Dis,2003,188(4):564-570.Lin TY,Hsia SH,Huang YC,et al.Proinflammatory Cytokine Reactions in Enterovirus 7
11、1 Infections of the Central Nervous System J.Clin Infect Dis.2003,34(3):269-274.Nagata N,Iwasaki T,Ami Y,et al.Differential localization of neurons susceptible to enterovirus 71 and poliovirus type I in the central nervous system of cynomolgus monkeys after intravenous inoculation J.J Gen Viral,2004
12、,85(10):2981-2989.AbuBakar S,Shafee N,Chee HY.Adenovirus in EV71-associated hand,foot,and month disease J.Lancet,2000,355(9198):146.脑干损伤和脑干损伤和/或全身炎症应答或全身炎症应答-肺血管渗透性升高理论肺血管渗透性升高理论腹侧髓内侧髓尾髓血管收缩中枢自主神经功能紊乱肺水肿、肺出血肺水肿、肺出血迷走神经背侧核网状结构脑干损伤脑干损伤持续性交感神经激活IL-10升高PLT减少肺血管栓塞肺血管渗透性增加肺血管渗透性增加IL-13大量生成气道反应性增高EV71特异性细胞
13、免疫反应NPE正向调节IFN-大量生成单核细胞IL-6升高：预测NPE和死亡的最佳指标IL-1、TNF-下丘脑-垂体-肾上腺髓质轴兴奋机体应激激活交感神经-肾上腺系统儿茶酚胺加速合成皮质醇?5-羟色胺周围血管收缩血压增高心脏后负荷高浓度儿茶酚胺心肌复极障碍心肌自律性障碍、异位搏动增加儿茶酚胺代谢心功能不全、心功能衰竭心功能不全、心功能衰竭心肌灶性坏死/溶解心肌缺血、缺氧氧自由基心肌毒性作用儿茶酚胺血管紧张素II（AT-II）?冠状动脉痉挛心肌灌注阻力心肌供血醛固酮精氨酸加压素水纳潴留心脏前负荷下丘脑下丘脑/垂体垂体损伤损伤心肌AT-II受体激活磷酸肌酸系统调节细胞内Ca心肌过度收缩心肌缺血损伤
14、EV71下丘脑下丘脑-腺垂体腺垂体-肾上腺皮质反应肾上腺皮质反应v糖皮质激素v抗利尿激素（下丘脑-神经垂体系统释放激素）v肾素-血管紧张素II-醛固酮v细胞因子释放v整体功能调节：“交感-肾上腺髓质系统”协同“下丘脑-腺垂体-肾上腺轴系统”，与“迷走-胰岛系统”作用相抗衡。交感交感-肾上腺髓质反应肾上腺髓质反应v肾上腺素、去甲肾上腺素等儿茶酚胺递质加速合成v心脏：正性变力、正性变传导、CO、BP、HR v血管：外周小血管收缩、冠状动脉肾动脉扩张v肺楔压-肺水肿-肺出血v胰高血糖素等升血糖激素分泌、胰岛素分泌受抑制-血糖重症病例表现：重症病例表现：手足口病诊疗指南（2010版）-国家卫生部v少数
15、病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。v神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；巴氏征等病理征阳性。v呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。v循环系统表现：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或
16、减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。?普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。重症病例：v重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失。v危重型：出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。临床分类：临床分类：手足口病诊疗指南（2010版）-国家卫生部肠道病毒肠道病毒7171型（型（EV71EV71）感染）感染重症病例临床救治专家共识重症病例临床救治专家共识卫生部卫生部2011.05201
17、1.05印发印发?v作为手足口病诊疗指南（2010版）的补充，供医疗机构和医务人员参考使用 肠道病毒肠道病毒7171型（型（EV71EV71）感染）感染 临床分期临床分期?第第1 1期（手足口出疹期）：期（手足口出疹期）：v主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。v部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。v此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。?肠道病毒肠道病毒7171型（型（EV71EV71）感染）感染 临床分期临床分期第第2 2期（神经系统受累期）：期（神经系统受累期）：v少数EV71感染病例可出现中
18、枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。v脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。v脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。v此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。肠道病毒肠道病毒7171型（型（EV71EV71）感染）感染 临床分期临床分期v第第3 3期（心肺功能衰竭前期）：期（心肺功能衰竭前期）：v多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。v本期病例表现为心率、
19、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。v此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。?肠道病毒肠道病毒7171型（型（EV71EV71）感染）感染 临床分期临床分期第第4 4期（心肺功能衰竭期）：期（心肺功能衰竭期）：v病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。v多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低
20、或休克。v亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。v此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。肠道病毒肠道病毒7171型（型（EV71EV71）感染）感染 临床分期临床分期第第5 5期（恢复期）：期（恢复期）：v体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。HFMDHFMD重症病例的早期识别重症病例的早期识别卫生部卫生部2010.062010.06印发印发少数患儿（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病15天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺
21、水肿、循环障碍等神经系统、呼吸系统和循环系统症状，极少数患儿病情危重，可致死亡，存活的患儿也可能留有后遗症。手足口病患儿，尤其是年龄低于岁的婴幼儿，一旦出现以下特征之一，极有可能在短期内发展为重症病例。（1）高热（38,5C以上）持续2天以上不退。（2）发热伴有寒战。（3）脸色苍白或变为青紫色。（4）明显呕吐或头痛。（5）呼吸浅快。（6）排除发热、哭闹等因素，心率或呼吸明显增快。（7）精神倦怠、萎靡。（8）咳嗽明显加剧或喘息。（9）嗜睡、易惊、烦躁不安或抽搐。（10）肢体抖动、无力或瘫痪。（11）末梢循环不良（肢端凉、苍白或青紫色）。（12）一般情况虽好，但白细胞计数明显增高或明显偏低。（13
22、）高血糖。（14）高血压或低血压。（15）临床或胸片提示合并有肺炎。（16）心音低钝或心电图异常改变，或心肌酶异常。EV71EV71感染感染重症病例的早期识别重症病例的早期识别卫生部卫生部2011.05印发印发下列指标提示可能发展为重症病例危重型：持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳。神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、
23、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。4 4分期法分期法台湾 1999年提出，2002年修订v1 1期期 发病期，发热，口腔溃疡，手、足、口和臀部有皮疹。v2 2期期 脑脊髓炎，表现为急性肢体无力，无菌性脑膜炎，脑炎。意识模糊，惊厥及抽搐。v3A3A期期 自主神经失调，表现为出冷汗，四肢冰凉，高血压，高血糖，血W
24、BC增高，呼吸急促和心率加快等。可出现肺水肿，以血压增高为开始（收缩压可超过严重高血压定义），持续数小时至1d。3B3B期期 心功能衰竭期，心搏逐渐增快提示心输出量可能下降，可发生肺出血，如未获有效治疗，收缩压会逐渐下降低于同年龄正常值下限。v4 4期期 恢复期。临床分类？临床分期？临床分类？临床分期？哪个版本适合你？哪个版本适合你？v肠道病毒肠道病毒7171型（型（EV71EV71）感染重症病例临床）感染重症病例临床救治专家共识救治专家共识-卫生部卫生部2011.052011.05印发印发v手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（20102010版）版）-国家卫国家卫生部生部v4 4分期法分期法
25、-台湾台湾 19991999年提出，年提出，20022002年修年修订订EV71病毒血症侵入神经系统脑干损伤（交感-副交感失衡）脊髓侧角/交感神经干/节损伤对应节段交感-副交感失平衡：神经内分泌失调丘脑/基底节功能损伤自主神经功能混乱：多汗、高热、心动过速、高血压。肌张力异常手掌指异常屈曲肌阵挛?、惊跳、淡漠、不安、自动症?、烦躁、躁狂、欣快、痴笑抽搐、意识障碍、昏迷、死亡等心率加快、血压升高外周血管收缩（大理石纹）、风团?样?皮疹肺水肿或出血沿神经传播对应节段脊髓前角破坏对应区域肢体弛缓性瘫痪眼球异常活动?等脑干症状?及各颅神经损伤症状中枢性?呼吸意识障碍、昏迷神经源性肺水肿或出血抽搐、意识
26、障碍脑水肿脑干水肿全脑损伤下丘脑/垂体损伤（交感-副交感失衡）神经内分泌失调自主神经功能混乱：心动过速、高血压、心动过缓、低血压、多汗、单侧无汗、中枢性高热、肺水肿?或?出?血水盐平衡障碍：多尿/尿崩、渗透压异常通过外周运动神经逆行传导脑干功能障碍分级脑干功能障碍分级v级：仅有肌阵挛（肢体抖动）、震颤和/或共济失调的表现。v级：肌阵挛和植物神经功能紊乱同时出现。植物神经功能紊乱表现为恶心、呕吐、全身湿冷、心悸、气短、血压不稳定及血糖升高。vIII级：植物神经功能紊乱和肺水肿或出血，表现为迅速出现呼吸窘迫、紫绀、循环衰竭、休克、昏迷、瞳孔对光反射消失、呼吸暂停等。-From:Huang CC，L
27、iu CC，Chang YC，et alNeurologic complications in children with enterovirus 71 infectionJN Engl j Med，1999，341(13)：936942 脑干功能障碍分级脑干功能障碍分级v、级患儿5-20%存在永久性神经系统后遗症；vIII级80%的患儿死亡，成活者均有严重神经系统后遗症。v脑干低位血管舒缩中枢及呼吸中枢广泛破坏可引起神经源性肺水肿、肺出血以及心脏功能衰竭、血管舒缩功能衰竭。v病理学、免疫组化和脑干神经反射等研究分析基本证明，EV71感染可致脑脊髓炎、脑干损伤，其中死亡病例脑干破坏是体内EV7
28、1病毒的靶点。-From:Huang CC，Liu CC，Chang YC，et alNeurologic complications in children with enterovirus 71 infectionJN Engl j Med，1999，341(13)：936942发现神经系统症状，尤其是脑干功发现神经系统症状，尤其是脑干功能障碍症状，是早期甄别重症及危能障碍症状，是早期甄别重症及危重症病例的重要节点重症病例的重要节点v出现神经系统损伤时病程进入临床II期表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症
29、状体征。v危重病例攻击脑干后可导致神经系统或/和呼吸系统、心血管系统症状同时出现。各种状态的出现均可迅速致命！（更快更凶险-在儿科领域甚至强于SARS!)。此期的及时干预对有效降低病死率和致残率至关重要脑干功能障碍临床表现脑干功能障碍临床表现v流涎、饮水呛咳（颅神经麻痹弛缓性、痉挛性）v舌体震颤（驰振舌galloping tongue？）v眼球异常运动（眼球震颤、游动、上翻、不同步运动）v抽搐、意识水平迅速下降平静呼吸伴叹息、哈欠平静呼吸伴叹息、哈欠潮式呼吸潮式呼吸持续规则过度换气持续规则过度换气长吸样呼吸长吸样呼吸丛集性呼吸丛集性呼吸共济失调性呼吸共济失调性呼吸呼吸浅快、过度通气、节律不规则
30、甚至迅速出现共济失调性呼吸脑干功能障碍临床表现脑干功能障碍临床表现不要过度拘泥于定位、分级，这些部位受到攻击可能同时出现功能障碍，不要过度拘泥于定位、分级，这些部位受到攻击可能同时出现功能障碍，病人也可能短期内进入死亡阶段！病人也可能短期内进入死亡阶段！-如果沿运动神经逆行这条通路是存在的，那么，致病微生物攻击脑干如果沿运动神经逆行这条通路是存在的，那么，致病微生物攻击脑干的距离用毫米计算！致死需用的时间用分钟计算！的距离用毫米计算！致死需用的时间用分钟计算！-此时心肺功能判断甚至依然此时心肺功能判断甚至依然“正常正常”，患儿甚至神志清晰。，患儿甚至神志清晰。无明显定位征无明显定位征行为改变行
31、为改变进行性意识障碍进行性意识障碍瞳孔缩小，光反射存在瞳孔缩小，光反射存在眼脑反射迟钝。眼脑反射迟钝。间脑间脑功能障碍功能障碍中脑中脑阶段阶段桥脑桥脑与与延脑延脑阶段阶段昏迷加深昏迷加深双瞳孔散大、无光反应双瞳孔散大、无光反应去大脑强直状态去大脑强直状态肌张力松弛，呼吸功能肌张力松弛，呼吸功能障碍，呼吸变慢节律不障碍，呼吸变慢节律不规则，呼吸、循环衰竭规则，呼吸、循环衰竭急性期主要死亡原因急性期主要死亡原因v脑干功能衰竭v神经源性肺水肿 肺出血 v急性脑水肿 颅高压危象（脑疝）v心功能衰竭、循环功能衰竭1998年台湾报道近13万儿童感染手足口病，流行期间重症病例405例，78例死亡，其中83%
32、直接死于急性肺水肿肺出血-From:Lin TY,Cheng LY,et al.The 1998 interovirus 71 outbreak in Taiwan:pathogenesis and management J.Clin Infcet Dis 2002,34(Suppl 2):S52-57.EV71EV71感染感染 治疗要点治疗要点?第第1 1期：期：v无须住院治疗，以对症治疗为主。v门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。利巴韦林气雾剂v用于预防EV71与CoA16感染以及早期感染v局部用于口腔溃疡，手足疱疹破裂处EV71EV71感
33、染感染 治疗要点治疗要点第第2 2期：期：v使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；v适当控制液体入量；v对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。v密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。EV71EV71感染感染 治疗要点治疗要点第第3 3期：期：v应收入ICU治疗。v在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。v酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素。v不建议预防性应用抗菌药物。?EV71EV71感染感染 治疗要点治疗要点第第4 4期：期：
34、v在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。v肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；v不宜频繁吸痰。v低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。v严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。EV71EV71感染感染 治疗要点治疗要点第第5 5期：期：v给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；v肢体功能障碍者给予康复治疗；v个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。EV71EV71感染感染 治疗措施治疗措施?一般治疗。一般治疗。v注意隔离，避免交叉感染；v清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；v药物及物理降温退热；v保持患儿安静；v惊厥病例使用地西泮、咪达
35、唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；v吸氧，保持气道通畅；v注意营养支持，维持水、电解质平衡。EV71EV71感染感染 治疗措施治疗措施液体疗法。液体疗法。vEV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量。v在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80 ml/（kgd）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/（kgh）。注意维持血压稳定。v第4期：休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。v有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有
36、创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。EV71EV71感染感染 治疗措施治疗措施脱水药物应用脱水药物应用v应在严密监测下使用脱水药物。v无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主；v如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。?脱水药物应用脱水药物应用高渗脱水剂：v20甘露醇0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，20-30min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持3-6h。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2 g/（kg次），2-4h一次。v10甘油果糖0.5-1.0
37、 g/（kg次），q4-8h，快速静脉滴注，注射10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。危重病例可采用以上两药交替使用，3-4h使用一次。利尿剂：有心功能障碍者，可先注射速尿1-2 mg/kg，进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施（如气管插管使用呼吸机）。人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，作用时间较长。用法：0.4 g/（Kg次），常与利尿剂合用。血管活性药物使用血管活性药物使用?第3期：v此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。v常用米力农注射液：负荷量50-75
38、g/kg，维持量 0.25-0.75g/（kgmin），一般使用不超过72小时。v血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普钠0.5-5g/（kgmin），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。?儿童严重高血压定义儿童严重高血压定义?年龄血压7天8-30天106110118118舒张压(mmHg)8284血管活性药物使用血管活性药物使用第4期：治疗同第3期。v如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺（5-15g/kgmin）、多巴酚丁胺（2-20g/kgmin）、肾上腺素（
39、0.05-2g/kgmin）、去甲肾上腺素（0.05-2g/kgmin）等。v儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。v以上药物无效者，可试用左西孟旦（起始以12-24g/kg负荷剂量静注，而后以0.1g/kgmin维持）、血管加压素（每4小时静脉缓慢注射20g/kg，用药时间视血流动力学改善情况而定）等。静脉丙种球蛋白（静脉丙种球蛋白（IVIGIVIG）应用）应用vIVIG治疗EV71感染重症病例的确切疗效尚缺乏足够的循证医学证据。v基于文献报道和多数临床专家经验，第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。v第3期应用IVIG可能
40、起到一定的阻断病情作用，建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快140-150次/分（按年龄）。可按照1.0 g/（kgd）（连续应用2天）应用。v第4期使用IVIG的疗效有限。v目前，已有国内企业生产出特异性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗体的IVIG，但尚未应用于临床。?糖皮质激素糖皮质激素v多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻EV71感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分循证医学证据支持。v第2期一般不主张使用糖皮质激素。v第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙1-
41、2mg/（kgd），氢化可的松3-5 mg/（kgd），地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd）。v病情稳定后，尽早停用。是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。?抗病毒药物抗病毒药物v目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。v利巴韦林利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法为10-15 mg/（kgd），分2次静脉滴注，疗程3-5天。机械通气机械通气?机械通气指征机械通气指征v呼吸急促、减慢或节律改变；v气道分泌物呈淡红色或血性；v短期内肺部出现湿性啰音；v胸部X线检查提示肺部渗出性病变；v脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；
42、v频繁抽搐伴深度昏迷；v面色苍白、紫绀；v血压下降。机械通气模式机械通气模式?v常用压力控制通气，也可选用其他模式。v有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气。机械通气参数调节机械通气参数调节?v目标：维持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分压（PaCO2）在35-45 mmHg，控制肺水肿和肺出血。v有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度60%-100%，PIP 20-30 cmH2O（含PEEP），PEEP 6-12 cmH2O，f 20-40 次/分，潮气量6-8 ml/kg。呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2
43、cmH2O，一般不超过20cmH2O，注意同时调节PIP，确保潮气量稳定。v仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%-40%，PIP 15-25cmH2O（含PEEP），PEEP 4-5cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg。v呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。v此外，适当给予镇静、镇痛药，常用药物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/（kgh），芬太尼1-4g/（kgh）；v预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤。撤机指征撤机指征v自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；v氧合指数（OI=PaO2/FiO2100）300mmHg
44、，胸片好转；v意识状态好转；v循环稳定；v无其他威胁生命的并发症。体外膜氧合（体外膜氧合（extracorporeal extracorporeal membrane oxygenationmembrane oxygenation，ECMOECMO）v虽然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治疗EV71感染重症病例的经验很少。v当EV71感染重症病例经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用ECMO。v而脑功能衰竭患者不宜应用ECMO。面临的挑战面临的挑战v心功能衰竭？儿茶酚胺耗竭？v脑干损伤 功能障碍v神经 系统 后遗症v迅速发生NPE提示预后不良，心肺功能可以逐步恢复
45、而神经病学后遗症可能是严重而且永久的，最为棘手的问题是全身运动机能障碍伴中枢性呼吸衰竭From:Nolan MA,Craig ME,et al.Survival after pulmonary edema due to enterovirus 71 encephalitis J.Neurology,2003,60(10):1651-1656.Tsou YA,Cheng YK,et al.Upper aerodigestive tract sequelae in severe enterovirus 71 infection:predictors and outcome J.Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2008,72(1):41-47.不抛弃！不放弃！
