1、重症病人营养支持v 神经外科v 任丽华学习内容v营养筛查营养筛查v消化系统与营养支持消化系统与营养支持v肠内营养支持的并发症处理肠内营养支持的并发症处理肠内营养途径的建立与规范操作肠内营养途径的建立与规范操作 解读解读“肠内营养输注泵应用指南肠内营养输注泵应用指南”及操作规范及操作规范v重症患者肠内营养相关性腹泻的原因分析及护理策略v糖尿病患者的肠内营养支持糖尿病患者的肠内营养支持v机械通气患者的肠内营养v全程密闭 输注安全营养风险筛查营养风险筛查(ESPEN NRS 2002)(ESPEN NRS 2002)如何进行营养筛查？如何进行营养筛查？学会推荐用欧洲肠外肠内营养学会推荐用欧洲肠外肠内
2、营养学会（学会（ESPENESPEN）制定）制定NRSNRS营养风险筛选营养风险筛选NRS-2002 20022002的规范方法。的规范方法。这是目前世界上这是目前世界上第一个采用循证医学资料开发的营第一个采用循证医学资料开发的营养风险筛查工具。养风险筛查工具。什么人需要营养支持？什么人需要营养支持？有：营养不良（不足）有：营养不良（不足）营养风险营养风险 肥胖也属于肥胖也属于 营养不良营养不良营养不良营养不良（malnutrition）指能量、蛋白）指能量、蛋白质及其它营养素缺乏或过度，导致机体功质及其它营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响能乃至临床结局发生不良影响.营养不
3、足营养不足(undernutrition)通常指蛋白通常指蛋白质质能量营养不良（能量营养不良（protein-energy malnutrition,PEM）,指能量或蛋白质摄入指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍，造成特异性的营养缺乏不足或吸收障碍，造成特异性的营养缺乏症状症状。？营养风险营养风险 是指对患者结局（感染有关并发症、住院是指对患者结局（感染有关并发症、住院日等）发生负面影响的风险，不是指发生营日等）发生负面影响的风险，不是指发生营养不良风险。养不良风险。通过发现患者的营养风险、预测患者的临通过发现患者的营养风险、预测患者的临床结局，监测患者使用临床营养支持的效果床结局，监测患者使用
4、临床营养支持的效果营养支持治疗适应证营养支持治疗适应证 已有营养不良（不足）或有营养风险已有营养不良（不足）或有营养风险（Nutrition Risk）的患者进行营养支）的患者进行营养支 持大部分可改善其临床结局。如减少持大部分可改善其临床结局。如减少 并发症，缩短住院时间等。并发症，缩短住院时间等。没有营养不足或营养风险的患者没有营养不足或营养风险的患者在围手在围手 术期接受全肠外营养（术期接受全肠外营养（TPNTPN），其临床结），其临床结 局并无改善，甚至感染并发症发生率更高。局并无改善，甚至感染并发症发生率更高。19871987年有关年有关PNPN首篇首篇metameta分析发表分析发
5、表 19911991年新英格兰医学杂志发表年新英格兰医学杂志发表RCTRCT文章文章NRS（2002）首次营养风险筛查首次营养风险筛查：BMI(BMI(身体质量指数，简称体质指数又称体身体质量指数，简称体质指数又称体 重指数重指数)20.5 20.5 近近3 3个月是否有体重下降个月是否有体重下降 过去一周是否有摄食减少过去一周是否有摄食减少 是否有严重疾病（如需是否有严重疾病（如需ICUICU治疗）治疗）如果有任何一项为如果有任何一项为“是是”就进入第二就进入第二次筛查，如果全部答次筛查，如果全部答“否否”，则每周重，则每周重复筛查一次复筛查一次BMIBMI（体重体重Kg/Kg/身高身高m2
6、m2）正常正常 18.5-23.918.5-23.9超重超重 24-27.924-27.9肥胖肥胖2828 “中国成人超重和肥胖症预防指南”v 中国卫生部颁发第二次筛查第二次筛查NRS NRS 总评分总评分疾病严重程度评分疾病严重程度评分 营养状态低减评分营养状态低减评分 年龄评分（若年龄评分（若7070岁以上加岁以上加1 1分）分）NRSNRS（20022002）对于疾病严重程度的定义）对于疾病严重程度的定义 1 1分分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服
7、和补充来弥补但可以通过口服和补充来弥补 2 2分分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复养得到恢复 3 3分分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少显减少 NRSNRS对营养状态低减的评定标准对营养状态低减的评定标准0 0分分正常营养状态正常营养状态 轻度
8、轻度（1 1分）分）3 3个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%或或 食物摄入为正常需要量的食物摄入为正常需要量的50507575中度中度（2 2分）分）2 2个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%或或BMIBMI20.5-18.520.5-18.5 或前一周食物摄入为正常需要量的或前一周食物摄入为正常需要量的25255050重度重度（3 3分）分）1 1个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%（3 3个月内体重下降个月内体重下降1515）或或BMI BMI 18.5 18.5 或者前一周食物摄入为正常需要量的或者前一周食物摄入为正常需要量的0 02525 3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照
9、高分值为准项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准 评分的循证医学基础评分的循证医学基础疾病严重程度疾病严重程度营养需要量增加营养需要量增加没有：没有：0 0分分正常营养量正常营养量轻度：轻度：1 1分分营养量轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病营养量轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、有并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者一般肿瘤患者中度：中度：2 2分分营养量中度增加：腹部大手术、脑卒中、营养量中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤重度肺炎、血液恶性肿瘤重度：重度：3 3分分营养量明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、营养量明显增加：颅脑
10、损伤、骨髓移植、大于大于APACHE10APACHE10分的分的ICUICU患者患者急性生理学和慢性健康状况急性生理学和慢性健康状况(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)评评分分 营养风险筛查和评定是诊疗的关营养风险筛查和评定是诊疗的关键，在营养支持治疗中起到了指示键，在营养支持治疗中起到了指示作用作用营养风险筛查意义临床营养支持的两大途径临床营养支持的两大途径肠外营养肠外营养 PN PN 经胃肠道外输经胃肠道外输入入 静脉、肌肉静脉、肌肉肠内营养肠内营养 EN EN 经胃肠道输入经胃肠道输入肠梗阻、肠道缺血严重腹胀或腹腔
11、间室综合症 严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，推荐暂时停用肠内营养。EN并发症的处理-腹泻厕所使用中腹泻腹泻的定义v腹泻（diarrhea）是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g，或含未消化食物或脓血、粘液。危重病人普遍存在胃肠道功能障碍 胃肠功能障碍v消化、吸收障碍v粘膜屏障功能障碍v动力障碍黎介寿黎介寿 肠衰竭肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护概念、营养支持与肠粘膜屏障维护肠外与肠内营养肠外与肠内营养2004 2004，3 11 3 11（2 2）65-6765-67 危重病人腹泻的原因分类v肠内营养相关性腹泻v肠道感染性腹泻v抗生素相关性腹
12、泻v胃肠动力药物引起腹泻v机械通气引起的腹泻肠内营养相关性腹泻v诊断标准；应用肠内营养2d后，患者出现不同程度的腹胀、腹泻，经调节营养温度及输注速度，降低营养液浓度，减少输注量，并应用止泻药物后症状缓解。导致腹泻发生的因素v同服治疗药物同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群v营养不良或低蛋白血症营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降v膳食因素膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压v细菌污染细菌污染配制、输送、室温下时间过长彭承宏等,中国实用外科杂志 1995;15(6):362-364.如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素高热、脱水补充液体，纠正血容量+退热+
13、避免抗生素过分使用脂肪吸收不良建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂长期禁食后先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养药物影响暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵用加热器将配方维持在24-35摄氏度每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方配方冷污染营养液配方护理要点（一）v与医生一起评价患者的肠道功能要点：v肠道功能评价的方法v掌握肠内营养开始的时机 听不到肠鸣音不是肠内营养不能开展的理由护理要点（二）v关注细节要求：温度 速度 浓度
14、角度 清洁度讨论-营养液需要加温吗？1、米汤、中药、菜汁、肉汤、混合奶等制剂可米汤、中药、菜汁、肉汤、混合奶等制剂可 以加温的营养以加温的营养 2 2、肠内营养制剂、肠内营养制剂 整蛋白：瑞先整蛋白：瑞先 瑞代瑞代 瑞高瑞高 瑞能瑞能 瑞素瑞素 肽类：百普力、百普素肽类：百普力、百普素(谷氨酰胺）谷氨酰胺）氨基酸型：维沃氨基酸型：维沃(谷氨酰胺）谷氨酰胺）3 3、温度：、温度：37-3837-38度或室温为宜度或室温为宜 不宜高温不宜高温营养过程中一旦出现腹泻是否营养过程中一旦出现腹泻是否需要立即停止需要立即停止v判断肠道吸收功能，存在吸收功能可继续使用营养液，使用小剂量要素饮食v监测胃潴留:
15、胃潴留200-500ML减慢速度，大于500ML停止喂养v与抗生素相关腹泻区分开护理要点（三）护理要点（三）v 皮肤护理v 要求：1 告知医生，分析原因，积极采取治疗措施2 保持肛周皮肤清洁干燥3 及时使用皮肤保护剂赛肤润、护臀霜等4 密切观察皮肤，做好交班、记录5 告知患者及家属便秘便秘EN并发症的处理-便秘便秘的原因及处理便秘的原因及处理便秘的原因及处理EN并发症的处理-饱胀、恶心与呕吐饱胀、恶心与呕吐原因与处理饱胀、恶心与呕吐原因与处理饱胀、恶心与呕吐原因与处理EN并发症的处理-腹部痉挛腹部痉挛的原因及处理.EN并发症的处理-误吸误吸的原因及处理 PEG/J PEG 空肠细针穿刺造口术鼻
16、空肠管鼻胃管PEJ误吸的原因及处理 误吸的原因及处理EN并发症的处理-代谢紊乱的原因及处理 代谢紊乱的原因及处理代谢紊乱的原因及处理代谢紊乱的原因及处理怎样通过管道提供药物怎样通过管道提供药物怎样通过管道提供药物 抬高床头30-45C，减少吸入性肺炎的发生 使用经肠喂养管 加用动力药-胃复安（10mg QID）或吗叮啉(10-20mg/d)控制营养液速度、浓度和温度 减少EN并发症v告知重要性告知重要性 厕所使用中腹泻腹部痉挛便秘恶心、呕吐、饱胀感胃潴留 如何避免肠内营养制剂污染肠内营养制剂存放临床常见的问题v肠内营养没有存放在避光、阴凉、干燥的环境。v瓶装肠内营养液打开后，常温下放置时间超过
17、4小时，或2-10 条件下放置超过24小时。v 肠内营养液输注时间超过4小时。v目前临床中把肠内营养倒入营养袋进行输注的现象比较普遍。由于是开放的环境，容易引起细菌的滋生，从而导致病人的腹泻以及病情的加重。医用聚氨酯（医用聚氨酯（PURPUR）：现代喂养管的理想材质：现代喂养管的理想材质柔软性好，感觉舒适柔软性好，感觉舒适良好的组织相容性，放置安全良好的组织相容性，放置安全外径变细而有效输注内径增加，有效输注外径变细而有效输注内径增加，有效输注管径均匀，内壁光滑，杜绝挂壁现象管径均匀，内壁光滑，杜绝挂壁现象耐腐蚀，可长期放置耐腐蚀，可长期放置内置中空金属导丝，内置中空金属导丝，增加导管的柔韧性
18、与弹性增加导管的柔韧性与弹性管壁有不透管壁有不透X X光的细线，光的细线，透视下可显示透视下可显示1:1:材质相对较差。材质相对较差。2:2:放置时间短。放置时间短。3:3:患者不易耐受。患者不易耐受。4:4:并发症较多。并发症较多。如如:咽喉部炎症咽喉部炎症,鼻窦炎，鼻窦炎，食管炎食管炎,胃炎。胃炎。传统的传统的PVCPVC及硅橡胶鼻胃管及硅橡胶鼻胃管选择材质，患者舒适选择材质，患者舒适【置管方法【置管方法】v体位：上半身抬高体位：上半身抬高3030或半坐位，头稍前倾或半坐位，头稍前倾v测量插入的深度测量插入的深度 鼻尖鼻尖耳垂距离耳垂耳垂距离耳垂剑突距离剑突距离101015cm15cm选择通畅的鼻孔选择通畅的鼻孔轻柔地将喂养管沿鼻腔底来回轻柔地将喂养管沿鼻腔底来回试探试探缓慢插入导管，直至到达缓慢插入导管，直至到达预定深度预定深度(一般一般50-60CM)50-60CM)撤出金属丝撤出金属丝固定喂养管固定喂养管.确定喂养管位置是否正确：确定喂养管位置是否正确：a.a.抽吸；抽吸；b.b.注气听诊论；注气听诊论；c.c.X X光检查光检查置管操作过程鼻胃(肠)管固定Nightingale1820-1910信心耐心细心 感谢聆听！
