1、CRT无反应的原因2CRT无反应的原因nCardiac Resynchronization TherapyCardiac Resynchronization Therapy（CRTCRT）n房室同步房室同步n左、右心室同步左、右心室同步n心室内同步心室内同步通过顺序起搏心房、左心室和右心室，纠正心脏原通过顺序起搏心房、左心室和右心室，纠正心脏原有的机械收缩失同步，是心衰患者药物治疗的最佳有的机械收缩失同步，是心衰患者药物治疗的最佳补充补充 心脏再同步治疗含义心脏再同步治疗含义3CRT无反应的原因Coronary Sinus LeadRight Atrial LeadRight Ventricu
2、lar Lead4CRT无反应的原因CRT反应的定义反应的定义oCRT有反应有反应n临床有效：纽约心功能分级改善临床有效：纽约心功能分级改善I级以上级以上n超声有效：超声有效：o左室收缩末容积缩小左室收缩末容积缩小15%或或10%oLVEF提高提高5%或或15%oCRT无反应：未达到上述标准无反应：未达到上述标准5CRT无反应的原因CRT反应的定义（反应的定义（1）6CRT无反应的原因CRT反应的定义（反应的定义（2）7CRT无反应的原因8CRT无反应的原因CRT反应性指标的相关性很差反应性指标的相关性很差9CRT无反应的原因10CRT无反应的原因CRT无反应的定义无反应的定义o尽管入选患者符
3、合CRT适应证，但仍有1/3的患者对CRT无反应1,2,3,4oCRT无反应的定义：n植入后6个月纽约心功能分级未改善甚至恶化或者患者死亡5n植入后6个月患者因心衰死亡，或心脏移植，或6分钟步行距离未增加10% 61.Cazeau S, et al, for the MUSTIC Study Investigators. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med 2001;344:8738
4、02.Abraham WT, et al, for the MIRACLE Study Group. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002;346:184553.3.Yu CM, Fung WH, Lin H, et al. Predictors of left ventricular reverse remodeling after cardiac resynchronisation therapy for heart failure secondary to idiopathic dila
5、ted or ischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2003;91:6848.4. Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, et al. Cardiac resynchronisation therapy tailored by echocardiographic evaluation of ventricular asynchrony. J Am Coll Cardiol 2002;40:1615 22.5. Luis A. Pires, et al, Clinical predictors and timing of
6、New York Heart Association class improvement with cardiac resynchronization therapy in patients with advanced chronic heart failure: Results from the Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE) and Multicenter InSync ICD Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE-ICD) trials. Am Heart J
7、 2006;151:837-436. Ernesto Daz-Infante,et al, Predictors of Lack of Response to Resynchronization Therapy. Am J Cardiol 2005;95:14361440绝大多数的研究结果显示，绝大多数的研究结果显示，CRT术后无反应者术后无反应者比例约为比例约为20-30%11CRT无反应的原因MIRACLE研究中定义的无反应者研究中定义的无反应者与与CRT有反应者相比，有反应者相比，CRT无反应者的生活质量评分、无反应者的生活质量评分、6分钟步行距离分钟步行距离和活动时间的改善不明显，两者
8、之间存在显著性差异和活动时间的改善不明显，两者之间存在显著性差异Am Heart J 2006;151:837-4312CRT无反应的原因MIRACLE和和MIRACLE ICD研究中研究中CRT无无反应率反应率约约1/3的患者对的患者对CRT无反应无反应Am Heart J 2006;151:837-4313CRT无反应的原因CRT无反应的常见原因无反应的常见原因o患者选择不恰当o左室导线位置不理想o陈旧性心梗造成大面积瘢痕o双室起搏比例较低o不恰当的AV和VV间期o左室导线脱位或失夺获14CRT无反应的原因CRT无反应的常见原因无反应的常见原因o患者选择不恰当o左室导线位置不理想o陈旧性心
9、梗造成大面积瘢痕o双室起搏比例较低o不恰当的AV和VV间期o左室导线脱位或失夺获15CRT无反应的原因患者选择不恰当患者选择不恰当oQRS宽度和形态nQRS增宽1或6分钟步行距离增加25%）在左室后侧壁没有瘢痕组为83%，但在左室后侧壁有透壁瘢痕组仅为47%（p0.0001）n起搏部位在瘢痕上与起搏部位在瘢痕之外相比，患者的死亡率和心衰发病率更高（P 预期的最大窦性心率预期的最大窦性心率31CRT无反应的原因房颤伴快心室率反应导致双室起搏丧失房颤伴快心室率反应导致双室起搏丧失32CRT无反应的原因PVC导致双室起搏丧失导致双室起搏丧失PVC33CRT无反应的原因融合波融合波双室起搏双室起搏假性
10、融合波假性融合波自身传导自身传导34CRT无反应的原因CRT存储数据和存储数据和Holter显示的真正起搏显示的真正起搏比例不同比例不同CRT存储资料显示存储资料显示BP%为为95%24小时小时Holter显示真正的起搏比率显示真正的起搏比率仅为仅为76%，真性融合波约占，真性融合波约占10%，假性融合波约占假性融合波约占14%35CRT无反应的原因CRT反应率仅与真正起搏比例有关反应率仅与真正起搏比例有关CRT的反应的反应率与真正的率与真正的双室起搏比双室起搏比例有关例有关36CRT无反应的原因CRT无反应的常见原因无反应的常见原因o患者选择不恰当o左室导线位置不理想o陈旧性心梗造成大面积瘢
11、痕o双室起搏比例较低o不恰当的AV和VV间期o左室导线脱位或失夺获37CRT无反应的原因Tissue Doppler Guided Optimization of A-V and V-V Delay of Biventricular Pacemaker Improves Response to Cardiac Resynchronization Therapy in Heart Failure Patientso 45位患者植入CRT后被诊断为“无反应者”o 使用组织多普勒超声进行AV和VV间期优化o 间期优化后，85%患者的生活质量评分和EF得到改善AV和和VV间期优化提高患者对间期优化提高
12、患者对CRT的反应的反应J of Cardiac Failure 2004; 10, 4 (suppl.): S72 (abstract 199).38CRT无反应的原因 两个研究：两个研究： 单中心研究，连续入选单中心研究，连续入选NYHA III/IV级级心衰患者，心衰患者，QRS 130ms CRT术后使用经二尖瓣血流进行术后使用经二尖瓣血流进行AV间间期优化期优化 Rosanio, et al. AHA Abstract; 1618 (2003) N=22 最初最初2个月个月VV间期设置为间期设置为0 而后的而后的2个月通过超声优化个月通过超声优化VV间期间期 Sogaard, et
13、al. Circ. 2002; 106:2078-84 N=20 基于基于TDI超声进行超声进行VV间期优化间期优化 3个月后个月后LVEF进一步提高（进一步提高（P95%，否则影响疗效）抑制起搏时的心电图抑制起搏时的心电图50CRT无反应的原因为什么心室起搏百分比低？为什么心室起搏百分比低？o患者多年房颤史，现为持续性，有快而不规则患者多年房颤史，现为持续性，有快而不规则的心室率的心室率o 起搏模式起搏模式VVI，低限频率，低限频率60次次o起搏频率慢于自身心室率起搏频率慢于自身心室率这种情况应该会大大影响再同步治疗的疗效，所以此患这种情况应该会大大影响再同步治疗的疗效，所以此患者自觉症状、
14、心功能分级、者自觉症状、心功能分级、EF无明显改善。无明显改善。51CRT无反应的原因程控随访资料程控随访资料VP + VS Response Paces = 98.7%？52CRT无反应的原因 心室感知反应（心室感知反应（VSR）o在心室感知事件时在心室感知事件时尽量保证双室起搏尽量保证双室起搏n快速快速AV传导时传导时依然双室起搏依然双室起搏n房颤发作时房颤发作时模式转换模式转换为为DDI/VVI时时，感知到心室，感知到心室事件时给予双室起搏事件时给予双室起搏nVSR作用的最大心率不超过作用的最大心率不超过150次次/分分53CRT无反应的原因本患者双室起搏主要靠本患者双室起搏主要靠VSR
15、作用作用VSR起搏双室起搏55CRT无反应的原因q患者，男性，患者，男性，4646岁，因活动后胸闷、气短岁，因活动后胸闷、气短1717年，年，发作性心悸、眼前黑曚发作性心悸、眼前黑曚2 2月月于于2010-10-182010-10-18入院，入院，诊断为：诊断为：q扩张型心肌病扩张型心肌病q心律失常：频发室早，短阵心律失常：频发室早，短阵VT,VT,间歇性三度间歇性三度AVBAVB，CRBBBCRBBBq心脏扩大心脏扩大q心功能心功能 IIIIII级级q高脂血症高脂血症 病例二病例二56CRT无反应的原因辅助检查辅助检查o超声心动图超声心动图nLALA：47mm47mmnLVEDDLVEDD：
16、71mm71mmnLVEFLVEF：20%20%n二尖瓣少中量返流，三尖瓣少量返流二尖瓣少中量返流，三尖瓣少量返流n肺动脉收缩压肺动脉收缩压56mmHg56mmHgoBNPBNP：1456.1 fmol/ml1456.1 fmol/ml57CRT无反应的原因心电图：心电图：QRS160ms58CRT无反应的原因下一步治疗：下一步治疗：病例特点o扩张性心肌病o心功能III级oLVEF 20%oCRBBBoQRS160mso间歇性III度AVB下一步治疗oICDoCRToCRTDoDDDo心脏移植59CRT无反应的原因下一步治疗：病例特点o扩张性心肌病o心功能III级oLVEF 20%oCRBBB
17、oQRS160mso间歇性III度AVB下一步治疗oICDoCRToCRTDoDDDo心脏移植60CRT无反应的原因61CRT无反应的原因62CRT无反应的原因63CRT无反应的原因下一步处理下一步处理o双腔ICDn优点o手术简单，当天完成o纠正III度AVB、预防心脏性猝死n不足o不能改善心功能oCRTD：经心外膜植入左室导线n优点：纠正III度、预防猝死、改善心功能n不足：外科手术，创伤相对较大64CRT无反应的原因o2010-11-3行内外科杂交手术o心外膜导线：全麻，左侧垫高30度，于第四肋腋前线至腋中线切口，暴露左室侧壁，放置导线o心内膜导线：局麻，经左锁骨下静脉途径放置右心房、右心
18、室导线分别与右心耳、右室心尖部心外膜植入左室导线心外膜植入左室导线65CRT无反应的原因o术后心电图：QRS132ms66CRT无反应的原因术后检查术后检查 术前术前 术后术后1月月 术后术后3月月 术后术后6月月oLA（mm）：）： 47 40 38 38oLVEDD（mm）：）：71 68 64 63oLVEF（ %） ： 20 24 35 37o二尖瓣反流：二尖瓣反流： 少中量少中量少中量少中量 少量少量 少量少量oBNP： 1456 423 423（fmol/mlfmol/ml）患者症状明显好转，能正常工作和生活患者症状明显好转，能正常工作和生活67CRT无反应的原因CRT无反应的常见原因无反应的常见原因o患者选择不恰当患者选择不恰当o左室导线位置不理想左室导线位置不理想o陈旧性心梗造成大面积瘢痕陈旧性心梗造成大面积瘢痕o双室起搏比例较低双室起搏比例较低o不恰当的不恰当的AV和和VV间期间期o左室导线脱位或失夺获左室导线脱位或失夺获68CRT无反应的原因
