1、复旦大学附属医院复旦大学附属医院 l重症肺炎的界定重症肺炎的界定l重症肺炎的诊断难点重症肺炎的诊断难点l重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎抗菌治疗的几个问题l重症肺炎的其他治疗措施重症肺炎的其他治疗措施主要标准：主要标准：有创机械通气；有创机械通气；脓毒性休克需要血管加压素脓毒性休克需要血管加压素.次要标准次要标准：呼吸频率呼吸频率30次次/分；分；PaO2/FiO2250；多肺叶浸润；多肺叶浸润；意识模糊、定力向障碍意识模糊、定力向障碍高尿素血症（尿素氮高尿素血症（尿素氮20mg/dl）；）；感染致白细胞减少（周围血白细胞感染致白细胞减少（周围血白细胞4109/L）。）。血小板减少（血小板计
2、数血小板减少（血小板计数100109/L）。）。低体温（肛温低体温（肛温36）。）。低血压需要积极的液体复苏。低血压需要积极的液体复苏。诊断诊断:符合符合1项主要标准或项主要标准或3项次要标准项次要标准.重症医院获得性肺炎（重症医院获得性肺炎（SHAP）缺少前瞻性研究缺少前瞻性研究.可参考可参考SCAPl2个主要标准任何一项个主要标准任何一项需要机械通气需要机械通气出现败血性休克出现败血性休克l3 项次要标准中符合任何项次要标准中符合任何2项项:收缩压收缩压 90 mm Hg多叶段肺炎多叶段肺炎PaO2/FiO2 250CAP病人病人假如假如年龄年龄50岁岁根据根据记分进入记分进入分组分组 I
3、I-V病人病人是否有以下疾病史？是否有以下疾病史？恶性恶性肿瘤肿瘤充血性充血性心力衰竭心力衰竭脑血管脑血管疾病疾病肾脏肾脏疾病疾病肝脏肝脏疾病疾病病人病人是否有体检的异常？是否有体检的异常？意识意识异常异常 脉搏脉搏 125/分分 呼吸频率呼吸频率 30/分分 收缩压收缩压 90 mmHg 体温体温 7 mmol/l(19.6 mg%BUN)lRespiratory rate 30/minlBlood pressurelow systolic(90mmHg)diastolic(60 mmHg)lAge 65 years SCAP:CURB-65 2总分总分11 pts11 pts风险风险0 0
4、 2 2 ptspts低风险低风险 需进入需进入IRVSIRVS3 3 4 4 ptspts中等风险中等风险1/81/85 5 6 6 ptspts高风险高风险1/31/3 7 7 ptspts非常高风险非常高风险2/32/3Clinical Infectious Diseases 2008;47:37584预后预测因素预后预测因素肺炎重症度肺炎重症度因素因素轻症组轻症组（A组组）中中度组度组（B组组）重症重症组组（C组组）CTRXSBT/ABPCPAPM/BPTAZ/PIPCIPM/CSMEPMCFPMCLDMCAZCLDM或或CPFXSBT/ABPC替代药物替代药物：CTX替代药物替代药物
5、：BIPM、DRPM替代药物替代药物：CPR、CZOP替代药物替代药物：AZT、SBT/CPZ、PZFX、CLDMB组组AMKCPFX替代药物替代药物：PZFX、GM、TOB、ISP不符合不符合符合符合 3項項 2項項I （免疫缺陷免疫缺陷）：）：恶性肿瘤或免疫功能低下恶性肿瘤或免疫功能低下R（呼吸功能呼吸功能）：）：为保持为保持SpO290，应使，应使FiO235。O（意识状态意识状态）：）：意识水平的下降意识水平的下降A（年龄年龄）：）：男性大于男性大于70岁，女性大于岁，女性大于75岁岁D（脱水脱水）：）：少尿或脱水少尿或脱水CRP20 mg/dL胸部胸部X线阴影部分超过一侧肺的线阴影部
6、分超过一侧肺的2/3怀疑与绿脓菌相关时，怀疑与绿脓菌相关时，归于归于B组组3.特殊状态特殊状态免疫抑制机械通气吸入l是按肺炎本身的严重性来界定还是将可是按肺炎本身的严重性来界定还是将可以影响预后的危险因素亦包括在内？以影响预后的危险因素亦包括在内？l免疫低下、老年人和其他严重基础疾病免疫低下、老年人和其他严重基础疾病患者炎症炎症反应抑制，临床表现特别患者炎症炎症反应抑制，临床表现特别是影像学征象不能作为诊断指标，怎么是影像学征象不能作为诊断指标，怎么办？办？l多耐药菌感染的肺炎特别多耐药菌感染的肺炎特别HAP/VAP是否是否认作重症肺炎？认作重症肺炎？l重症肺炎的界定重症肺炎的界定l重症肺炎的
7、诊断难点重症肺炎的诊断难点l重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎抗菌治疗的几个问题l重症肺炎的其他治疗措施重症肺炎的其他治疗措施l重症肺炎病原体分布的流行病学重症肺炎病原体分布的流行病学资料对临床估计病原学诊断参考资料对临床估计病原学诊断参考价值如何？价值如何？l怎样选择病原学诊断方法？怎样选择病原学诊断方法？l生物标志物的价值如何？生物标志物的价值如何？注意：注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒门诊患者住院患者（非ICU）住院患者（ICU）病原肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒a肺炎链球菌肺炎支原体肺
8、炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌属口咽部定植菌呼吸道病毒a肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌属革兰阴性菌流感嗜血杆菌发生频率依次降低Mandell LA,et,al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S2772.SCAPOrganisms总计(n=457)非ICU病人(n=365)ICU 病人(n=92)阳性的数阳性的数2032031391396464肺炎链球菌肺炎链球菌101(49.7)101(49.7)71(51.1)71(51.1)30(46.8)30(46.8)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌24(11.8)24(11.8)14(10.1)14(10.1)10(1
9、5.6)10(15.6)流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌22(10.8)22(10.8)16(11.5)16(11.5)6(9.3)6(9.3)嗜肺军团菌嗜肺军团菌10(4.9)10(4.9)7(5)7(5)3(4.6)3(4.6)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌6(2.9)6(2.9)2(1.4)2(1.4)4(6.2)4(6.2)大肠杆菌大肠杆菌13(6.4)13(6.4)10(7.2)10(7.2)3(4.6)3(4.6)卡他莫拉菌卡他莫拉菌2(1)2(1)1(1)1(1)1(1.5)1(1.5)肺炎衣原体肺炎衣原体5(2.4)5(2.4)4(2.9)4(2.9)1(1.5)1(1.5)肺炎支原体肺
10、炎支原体3(1.5)3(1.5)3(2.1)3(2.1)考克斯体考克斯体2(1)2(1)1(1)1(14 DaysDuration of therapyRisk of toxicity(%)Drug combinationEffectSynergy Indifference/additiveAntagonismBeta-lactam+Aminoglycoside+*Penem+Aminoglycoside+*Double Beta-lactam*/+#*/+#*/+#Beta-lactam+Quinolone+*Quinolone+Aminoglycoside+*+:common;+:mode
11、rate;+:rare;*:not observed#Ranges from not obseved to common and depends on the specific beta-lactaml克林克林+大环内酯类大环内酯类(竞争靶位竞争靶位)l碳青霉烯类碳青霉烯类+-内酰胺类内酰胺类(前者为酶诱导前者为酶诱导剂剂)l?美罗培南美罗培南+FQs(共同耐药机制共同耐药机制:泵出泵出)Pea D,Viale P.Clinical Infectious Disease 2006;42:1764-71胸水胸水大量输液大量输液腹水腹水纵隔炎纵隔炎 水肿水肿术后引流术后引流低蛋白血症低蛋白血症药物
12、滥用药物滥用增加血流动力学的药物增加血流动力学的药物烧伤烧伤孟宪民综合征孟宪民综合征 白血病白血病低蛋白血症低蛋白血症肾功能障碍肾功能障碍透析透析增加增加增加增加减少减少抗生素稀析或流失抗生素稀析或流失考虑增加剂量考虑增加剂量抗生素肾排泄加快抗生素肾排泄加快考虑增加剂量考虑增加剂量抗生素肾排泄减少抗生素肾排泄减少考虑减少剂量考虑减少剂量危重病人危重病人细胞外液改变细胞外液改变肾脏清除率肾脏清除率抗生素抗生素剂量剂量抗生素抗生素剂量剂量抗抗PAPA头孢类头孢类氨基糖苷类氨基糖苷类 CEFCEF1.0-2.0 q8-12h1.0-2.0 q8-12h GMGM7mg/kg7mg/kgd d CTD
13、CTD2.0 q8h2.0 q8h TBMTBM7mg/kg7mg/kgd d碳青霉烯碳青霉烯 AMKAMK20mg/kg20mg/kgd d IMPIMP0.5q6h0.5q6h或或1.0q8h1.0q8h抗抗PA-FQSPA-FQS MEPMEP1.0q8h1.0q8h LVFLVF750mg qd750mg qd CIPCIP400mg q8h400mg q8h-L/-L/-LAI-LAI万古霉素万古霉素15mg/kg q12h15mg/kg q12h PiP/TazPiP/Taz4.5 q6h4.5 q6h利奈唑烷利奈唑烷600mg q12h600mg q12h 无改善无改善早期（治疗
14、早期（治疗72h）：）：正常正常延期：延期：耐药耐药 肺炎旁渗液肺炎旁渗液/脓胸脓胸 医院二重感染（医院二重感染（NP、肺外）、肺外）非感染：非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管类、肺栓塞、充血性心衰、血管类、药物热药物热 恶化或进展恶化或进展早期（治疗早期（治疗72h）：）：病情严重、耐药、迁徙性感染、误病情严重、耐药、迁徙性感染、误诊诊延期：延期：医院二重感染、合并症恶化、夹杂非感染性疾病医院二重感染、合并症恶化、夹杂非感染性疾病 处理处理区别原因：很难！区别原因：很难！微生物学检测微生物学检测CT纤支镜或其他活检纤支镜或其他活检怀疑非感染性疾病的相关检查怀疑非感染性疾病的相关检查更
15、换抗生素更换抗生素IDSA/ATS主张：当存在有未获得治疗的微生主张：当存在有未获得治疗的微生物的危险因素时值得暂时应用经验性广谱抗生物的危险因素时值得暂时应用经验性广谱抗生素素ERS主张：如果病情稳定不应用第二次经验性主张：如果病情稳定不应用第二次经验性抗菌治疗，而等待进一步诊断抗菌治疗，而等待进一步诊断l重症肺炎的界定重症肺炎的界定l重症肺炎的诊断难点重症肺炎的诊断难点l重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎抗菌治疗的几个问题l重症肺炎的其他治疗措施重症肺炎的其他治疗措施l病例示范病例示范l拯救脓毒症运动指南要求对可疑脓毒症休克拯救脓毒症运动指南要求对可疑脓毒症休克进行补液试验：进行补液试验：
16、30min内补充晶体内补充晶体1000ml,或胶体或胶体300500ml;脓毒脓毒症诱发低灌注者可能需要更快更多补液。其后根据症诱发低灌注者可能需要更快更多补液。其后根据病情给以进一步液体治疗。目标是病情给以进一步液体治疗。目标是CVP达到达到8mmHg(MV者者12mmHg)、血流动力学持续稳定。、血流动力学持续稳定。l如此快速、大量补液加重肺脏液体负荷，恶如此快速、大量补液加重肺脏液体负荷，恶化低氧血症！化低氧血症！l全面衡量，严密监测。全面衡量，严密监测。l严重低氧血症及时插管和严重低氧血症及时插管和MV非常重要。非常重要。l单侧广泛肺炎可采用患侧在上的侧位单侧广泛肺炎可采用患侧在上的侧
17、位MV,可以附加可以附加PEEP,而不会增加分流而不会增加分流.l继发继发ARDS时可能需要保护性通气策略时可能需要保护性通气策略.lNIV仅对仅对 COPD并发肺炎患者可能有效，其他患者并发肺炎患者可能有效，其他患者无效，还会延误插管时间。无效，还会延误插管时间。(AJRCCM 1999;160:1585.Chest1998;113:1339)lCPAP在在PCP显示有效，但在显示有效，但在123例例ARDS(其中其中52例例肺炎）没有显示任何益处，插管率分别为肺炎）没有显示任何益处，插管率分别为34%和和39%，病死率亦相似。（，病死率亦相似。（JAMA 2000;284:2352)l第一
18、类：第一类：过剧免疫炎症反应过剧免疫炎症反应。表现严重脓毒症、。表现严重脓毒症、休克、休克、ARDS、MOF。CAP死亡特别是死亡特别是住院早期死亡大多属于此类。住院早期死亡大多属于此类。l第二类：第二类：获得性免疫麻痺获得性免疫麻痺。诸如伴有老年、酗酒、。诸如伴有老年、酗酒、糖尿病、心力衰竭和肝硬化等基础疾病。糖尿病、心力衰竭和肝硬化等基础疾病。死于死于VAP的患者多数也归入这一类。的患者多数也归入这一类。Torres A,Ewig S,Mandell L,et al.Respiratory infections.London:Hodder Arnold.2006.157-164l欧美肺炎指
19、南不主张应用欧美肺炎指南不主张应用GC,特别是特别是HAP,认为没有任何裨益，除非出现认为没有任何裨益，除非出现血流动力学不稳定血流动力学不稳定l日本肺炎指南推荐在选择性病例使用日本肺炎指南推荐在选择性病例使用GC:肺炎并发呼吸或循环衰竭肺炎并发呼吸或循环衰竭PaO 60Hg病毒性肺炎病毒性肺炎l随着肺炎病理生理研究深入，认识到炎症反应对于疾病的结局较特定病随着肺炎病理生理研究深入，认识到炎症反应对于疾病的结局较特定病原体或抗生素更具决定性影响抗炎治疗愈益显示其重要性原体或抗生素更具决定性影响抗炎治疗愈益显示其重要性l传统认为免疫抑制作用对控制感染不利现在认为高剂量传统认为免疫抑制作用对控制感
20、染不利现在认为高剂量GC具有免疫抑具有免疫抑制作用；而低剂量则呈现免疫调节作用制作用；而低剂量则呈现免疫调节作用l目前研究还是初步的，有待深入目前研究还是初步的，有待深入lGC的预期作用的预期作用 退热和改善一般状况退热和改善一般状况 改善气体交换能力改善气体交换能力 抑制纤维化抑制纤维化 抗休克抗休克 抑制过度的抑制过度的CKs产生产生l用法：参考用法：参考PCP D1-5 1mg/kg.d 分分2次次 D6-10 0.5mg/kg.d D11-210.25mg/kg.dRespir 2006,11(supl 3):s107-s108研究者研究者GC方案方案诊断诊断安慰剂对照安慰剂对照N结果
21、结果病死率病死率Wager等等1956氢考氢考240mg/d x 5天天,后减量后减量肺球肺炎肺球肺炎Yes112退热和症状改退热和症状改善更快善更快P=NSMarik等等1993在购买抗生素及在购买抗生素及治疗前单剂氢考治疗前单剂氢考10mg/Kg重症肺炎重症肺炎No30血清血清TNF-和和临床病程无差临床病程无差别别P=NSMonton等等 1999甲强龙平均甲强龙平均677508mg x 97天天重症肺炎重症肺炎No回顾性回顾性,11例例GC20GC组全身和肺组全身和肺炎症缓解炎症缓解36%Vs 67%,P=NSGonfalonieri等等,2005氢考氢考200mg iv,随随后滴注后滴注240mg(10mg/h)x 7天天重症肺炎重症肺炎Yes46CRP下降下降,肺和肺和肺外器官功能肺外器官功能紊乱改善紊乱改善,住住ICU和和LOS缩缩短短0%Vs 30%,P=0.009Torres A.et al.Respi Infect2006，P.707-717
