1、 重视左主干病变心电图价值重视左主干病变心电图价值承德市中心医院承德市中心医院 急诊科急诊科 程瑞年程瑞年典型案例患者周某，男性，患者周某，男性，69岁。岁。既往史：冠心病、心绞痛病史；高血压病史不明确；否认糖尿病、既往史：冠心病、心绞痛病史；高血压病史不明确；否认糖尿病、COPD、脑血管病病史。、脑血管病病史。现病史：患者于现病史：患者于2013.05.22,04:30给子女打电话诉自己胸闷、憋气、给子女打电话诉自己胸闷、憋气、四肢不能动。家属速拨打四肢不能动。家属速拨打120急救，急救，4min后急救人员到达现场，敲后急救人员到达现场，敲门家中无人应答，门家中无人应答，15min后家属到达
2、开门，见患者倒在地上，裤子后家属到达开门，见患者倒在地上，裤子未穿完整，意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸停止，立即予以胸外未穿完整，意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸停止，立即予以胸外心脏按压，气管插管，予球囊辅助呼吸。患者双侧瞳孔散大固定，心脏按压，气管插管，予球囊辅助呼吸。患者双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，心电监护示波直线。对光反射消失，心电监护示波直线。持续抢救持续抢救40min后，患者恢复自主心律，转运途中患者心率多次下后，患者恢复自主心律，转运途中患者心率多次下降，最低降，最低20次次/分，予胸外心脏按压、肾上腺素分次静注后心率可维分，予胸外心脏按压、肾上腺素分次静注后心率可维持在持在6
3、0120次次/分，接回后直接收入分，接回后直接收入EICU。多功能监护示：多功能监护示：P 96次次/分，分，R 15次次/分，分，BP 160/79mmHg，sPo2 99%。查体：意识不清，双侧瞳孔直径约查体：意识不清，双侧瞳孔直径约6mm，对光反射消失，颜面及口，对光反射消失，颜面及口唇发绀，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心唇发绀，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心率率96次次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音弱，双分，律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音弱，双下肢无水肿，各种反射消失。下肢无水肿，各种反射消失。T 35.5Glu：1
4、9.9mmol/lECG:、aVF、V3-V6 ST段压低，段压低，aVR、V1 ST段抬高。段抬高。化验回报：化验回报：WBC 14.1109/L,RBC 4.641012/L,HGB 160g/L,PLT 121109/L,NEU%22.2%,cTNI 0.14ng/ml,D-Dimer 1.26ug/ml,BNP 755pg/ml PH6.588,Pco2 98.4mmHg,Po2130.9mmHg,CR148umol/l,Lac3.7mmol/l,ALT326U/L,AST644U/l.复查：复查：cTNI16ng/ml,PH 7.305,Pco2 38.6mmHg,CR443umol
5、/l,Lac5.8mmol/l.心脏超声：左心扩大，弥漫性室壁运动减低，心功能减低。心脏超声：左心扩大，弥漫性室壁运动减低，心功能减低。CT:脑室出血，颅内多发片状低密度影，考虑缺血缺氧性脑改变，双肺炎症，脑室出血，颅内多发片状低密度影，考虑缺血缺氧性脑改变，双肺炎症，双侧胸腔积液。双侧胸腔积液。初步考虑诊断：初步考虑诊断：1.冠心病，急性心肌梗死，急性左主干病变；2.呼吸、心跳骤停，心肺复苏术后，复苏后综合征；3.心源性休克，心功能不全，心功能级；4.脑室出血，缺血缺氧性脑病；5.肺炎，肺水肿，呼吸衰竭，双侧胸腔积液；6.肝功能不全；7.肾功能不全；8.凝血功能障碍。病例点评：危重症患者的综
6、合评估6个H：容量：血压154/71mmHg，四肢末梢温暖，少尿血糖：25.4mmol/L体温：39酸碱：呼酸伴代酸电解质：低钾血氧饱和度：99%（呼吸机支持下）5个T：创伤：无中毒：无气胸：无肺栓塞及心梗：心肌梗死心包填塞：无6个系统：神经：瞳孔固定，各种反射消失，肌力0级，无自主呼吸；呼吸：呼吸音粗，可闻及大量痰鸣音，胸腔积液；循环：P 102次/分,EF 33%,BNP 755ng/ml,BP 154/71 mmHg.泌尿：少尿，尿潜血3+，蛋白质2+，葡萄糖4+血液：PT、APTT、TT不凝集,3P试验(+),血小板计数下降消化：腹胀，肠鸣音消失，叩诊实音，大量暗红色血便，ALT 32
7、6U/L,AST 644U/L,GGT 248U/L,ALB 30g/L。l 左主干左主干（LM）起源于主动脉左后窦，其长度变起源于主动脉左后窦，其长度变异较大异较大（0.24 cm），但与左冠状动脉开口直径，但与左冠状动脉开口直径及及LM直径大小无关。直径大小无关。l LM行走于左心耳与肺动脉主干起始部之间，初行走于左心耳与肺动脉主干起始部之间，初始向左，在分支前转向心室方向走行。始向左，在分支前转向心室方向走行。l 通常情况下，通常情况下，LM行至前室间沟时分为左前降支行至前室间沟时分为左前降支和左回旋支，也可能在两者之间发出中间支。和左回旋支，也可能在两者之间发出中间支。左主干病变心电图
8、改变l LM的供血范围是室间隔前的供血范围是室间隔前2/3心肌，左心室的前心肌，左心室的前壁、侧壁、心尖部、膈面的部分心肌，左心房的壁、侧壁、心尖部、膈面的部分心肌，左心房的心肌以及右心室前壁的部分心肌。也就是说左心心肌以及右心室前壁的部分心肌。也就是说左心室和左心房的绝大部分心肌均由室和左心房的绝大部分心肌均由LM的两大分支的两大分支供血。供血。l LM病变在冠脉病变中一直是最具风险的病变，病变在冠脉病变中一直是最具风险的病变，因因LM支配着整个左心系统的血供，一但发生次支配着整个左心系统的血供，一但发生次全或完全闭塞时，将造成几乎整个左全或完全闭塞时，将造成几乎整个左心心缺血，因缺血，因此
9、，其临床情况更严重，表现为心绞痛发作的时此，其临床情况更严重，表现为心绞痛发作的时间较长，程度较重间较长，程度较重，更易，更易出现严重的心肌缺血并出现严重的心肌缺血并发症，如室速发症，如室速/室颤、心源性休克、甚至猝死。室颤、心源性休克、甚至猝死。l 在众多辅助检查手段中，心电图以它的方便、快在众多辅助检查手段中，心电图以它的方便、快捷、无创、客观性强以及信息量大等特点在判断捷、无创、客观性强以及信息量大等特点在判断缺血或梗死相关动脉方面深受重视。缺血或梗死相关动脉方面深受重视。l 患者症状发作时的心电图可呈现一些典型的特征患者症状发作时的心电图可呈现一些典型的特征性表现，是识别此类患者、及时
10、实施经皮冠状动性表现，是识别此类患者、及时实施经皮冠状动脉介入（脉介入（PCI）术，进而避免发生猝死悲剧的重）术，进而避免发生猝死悲剧的重要无创性线索。要无创性线索。左主干病变归类左主干病变归类l 左主干病变可分为完全和次全闭塞两类：左主干病变可分为完全和次全闭塞两类：l完全闭塞完全闭塞时，患者通常很快死亡；时，患者通常很快死亡；l临床见到的绝大多数是临床见到的绝大多数是次全闭塞次全闭塞患者。患者。l 按心肌生化标志物是否升高又可细分为两类：按心肌生化标志物是否升高又可细分为两类：l急性心肌缺血急性心肌缺血；l急性心肌梗死急性心肌梗死，此类发生心源性休克和猝死的危险性，此类发生心源性休克和猝死
11、的危险性大，需要急诊行大，需要急诊行PCI术。术。l 目前，急性心肌梗死按心电图是否出现目前，急性心肌梗死按心电图是否出现ST段抬段抬高分为高分为STEMI和和NSTEMI。心肌肌钙蛋白升高。心肌肌钙蛋白升高伴心电图相邻伴心电图相邻2个及以上导联个及以上导联ST段异常抬高可以段异常抬高可以诊断为诊断为STEMI。此时的。此时的ST段抬高是行急诊段抬高是行急诊PCI术开通闭塞冠状动脉的绝对指征。术开通闭塞冠状动脉的绝对指征。l 然而有学者认为，左主干病变所引起的急性心肌然而有学者认为，左主干病变所引起的急性心肌梗死，其心电图表现通常兼有梗死，其心电图表现通常兼有V1和和aVR导联导联ST段抬高，
12、而且段抬高，而且STaVRSTV1，同时有，同时有、和和V2V6导联导联ST段压低，不能将此型单纯归属于段压低，不能将此型单纯归属于ST段抬高型（段抬高型（STEMI）或非）或非ST段抬高型段抬高型（NSTEMI）心肌梗死，而应列为单独的类型。）心肌梗死，而应列为单独的类型。l 左主干病变引起的心肌缺血相当于前降支和回旋左主干病变引起的心肌缺血相当于前降支和回旋支同时闭塞所致，其受累范围和严重程度显然超支同时闭塞所致，其受累范围和严重程度显然超过单支冠状动脉病变。如此更应引起临床医生的过单支冠状动脉病变。如此更应引起临床医生的普遍和高度重视，其特征性心电图表现有利于尽普遍和高度重视，其特征性心
13、电图表现有利于尽早行早行PCI或或CABG术。术。左主干病变心电图特点左主干病变心电图特点l（1）aVR和和V1导联导联ST段抬高（段抬高（STaVRSTV1）伴广泛导联（伴广泛导联（6个）个）ST段下移段下移0.52.5 mm；V4V6导联压低至少导联压低至少2mm，如果，如果4mm更有意义，更有意义，同时有同时有、导联（代表左室大部分）导联（代表左室大部分）ST段压段压低更有意义，简称低更有意义，简称“2+6”或或“2+8”ST-T改变。改变。l（2）广泛前壁导联和广泛前壁导联和V7V9导联导联ST段抬高，提段抬高，提示前降支和回旋支闭塞。示前降支和回旋支闭塞。l（3）广泛前壁心梗伴心房梗
14、死致广泛前壁心梗伴心房梗死致PR段偏移（回段偏移（回旋支为心房供血）。旋支为心房供血）。l（4）其他心电图表现：其他心电图表现：STaVR伴伴STaVL或或STaVR伴伴、aVF的的ST段下移等。段下移等。l（一）（一）广泛导联的广泛导联的ST段压低段压低l 左主干病变引起心肌缺血发作时，心电图主要表左主干病变引起心肌缺血发作时，心电图主要表现为现为、V4V6导联导联ST段压低。由于段压低。由于V46代代表前侧壁，表前侧壁，导联代表高侧壁，导联代表高侧壁，导联代表下壁，导联代表下壁，因此提示心肌缺血广泛。因此提示心肌缺血广泛。l 一些研究显示，一些研究显示，ST段压低的导联数段压低的导联数6时
15、对左主时对左主干病变的诊断具有一定的价值。在这种广泛干病变的诊断具有一定的价值。在这种广泛ST段压低的导联中，常常以段压低的导联中，常常以V46导联的导联的ST段压低更段压低更为明显。一般认为，发作时或运动试验时为明显。一般认为，发作时或运动试验时V46导导联的压低至少联的压低至少2mm，如果，如果4mm更有意义。更有意义。l（二）（二）aVR导联导联ST段抬高段抬高l 近年来发现，近年来发现，aVR导联不仅在左主干闭塞病变引导联不仅在左主干闭塞病变引起的急性心肌梗死的诊断上具有较大的价值，对起的急性心肌梗死的诊断上具有较大的价值，对左主干狭窄引起的心肌缺血同样有重要的诊断价左主干狭窄引起的心
16、肌缺血同样有重要的诊断价值。值。l Atie发现发现,左主干病变的患者做运动试验时左主干病变的患者做运动试验时,99%的患者出现了的患者出现了aVR导联导联ST段的抬高。其机制可段的抬高。其机制可能为左主干狭窄通常影响左回旋支血流而产生后能为左主干狭窄通常影响左回旋支血流而产生后壁缺血，导致壁缺血，导致STaVR抬高和或抬高和或V1导联的导联的ST段抬段抬高。高。l aVR导联导联ST段抬高的意义：段抬高的意义：由于由于aVR导联轴方向导联轴方向与左室整体的除极方向反向平行，因此可以捕获与左室整体的除极方向反向平行，因此可以捕获右室流出道和室间隔底部（心脏右上部）的电活右室流出道和室间隔底部（
17、心脏右上部）的电活动变化。急性左主干闭塞或次全闭塞时，间隔支动变化。急性左主干闭塞或次全闭塞时，间隔支血流中断，造成室间隔基底部透壁性缺血，进而血流中断，造成室间隔基底部透壁性缺血，进而导致心电图导致心电图aVR导联导联ST段抬高。而且，此时几段抬高。而且，此时几乎整个左室发生缺血乎整个左室发生缺血/梗死，其缺血梗死，其缺血/梗死向量与梗死向量与正常左室的整体除极向量方向相反，指向正常左室的整体除极向量方向相反，指向aVR导导联，因此心电图通常表现为联，因此心电图通常表现为aVR导联导联ST段抬高。段抬高。l 应应重视胸痛缓解时心电图表现：重视胸痛缓解时心电图表现：部分左主干病变部分左主干病变
18、患者在胸痛发作后或间歇期，仍有前述的患者在胸痛发作后或间歇期，仍有前述的“2+6”或或“2+8”ST-T改变，改变，ST段偏移的程度较发作时段偏移的程度较发作时有所减轻，具体机制目前尚不清楚。有所减轻，具体机制目前尚不清楚。l 如果在患者的胸痛缓解期，记录到上述心电图的如果在患者的胸痛缓解期，记录到上述心电图的ST-T改变，需要医生与既往静息心电图进行对改变，需要医生与既往静息心电图进行对照比较，在排除高血压病、结构性心脏病等影响照比较，在排除高血压病、结构性心脏病等影响后，确定其为心肌缺血相关后，确定其为心肌缺血相关ST-T改变时，应考改变时，应考虑尽早行冠状动脉造影检查或血运重建干预。虑尽
19、早行冠状动脉造影检查或血运重建干预。l 除了上述的心电图改变外，左主干除了上述的心电图改变外，左主干病变病变病人在心病人在心肌缺血发作时常常还有其他表现，如心绞痛症状肌缺血发作时常常还有其他表现，如心绞痛症状明显、血压降低、心功能不全、心律失常等等。明显、血压降低、心功能不全、心律失常等等。对于慢性的严重的左主干病变，常常合并严重的对于慢性的严重的左主干病变，常常合并严重的左心功能不全。左心功能不全。左主干病变的临床策略左主干病变的临床策略l 临床上，左主干病变患者占全部冠心病患者的临床上，左主干病变患者占全部冠心病患者的4%6%，新近更新的，新近更新的ACC/AHA相关指南将相关指南将PCI
20、术治疗左主干病变由术治疗左主干病变由类升级为类升级为b类适应证。类适应证。l 目前认为：目前认为：l（1）左室射血分数）左室射血分数40%者，如者，如PCI治疗无法治疗无法保证完全血运重建，应首选保证完全血运重建，应首选CABG；l（2）选择左主干解剖结构适合）选择左主干解剖结构适合的患的患者，行者，行PCI术；术；l（3）合并糖尿病者，应慎重选择）合并糖尿病者，应慎重选择PCI治疗；治疗；l（4）高龄患者可能适合于行）高龄患者可能适合于行PCI治疗；治疗；l（5）伴胸痛反复发作、心功能不全、室性心）伴胸痛反复发作、心功能不全、室性心律失常以及心肌生化标志物升高但无禁忌证律失常以及心肌生化标志
21、物升高但无禁忌证者，应急诊行者，应急诊行PCI或或CABG术。术。l典型典型病例病例l 图图13分别是一分别是一位位67岁男性患岁男性患者心电图的动者心电图的动态演变情况。态演变情况。l 该患者于入院前半个月出现发作性胸闷，每次发该患者于入院前半个月出现发作性胸闷，每次发作持续作持续2min，休息后可以缓解，入院前，休息后可以缓解，入院前5h内胸内胸痛反复发作数次。痛反复发作数次。l 入院时患者胸痛已经缓解，记录到的心电图如图入院时患者胸痛已经缓解，记录到的心电图如图1所示：所示：、导联导联ST段下移段下移0.5mm；aVR和和V1导联导联ST段抬高段抬高0.5mm；V3V6导联导联ST段水平
22、型压段水平型压低低1mm，T波直立。波直立。l 患者入院后检测的心肌肌钙蛋白为患者入院后检测的心肌肌钙蛋白为0.566ng/ml，诊断为急性心肌梗死，即刻给予抗凝及抗血小板诊断为急性心肌梗死，即刻给予抗凝及抗血小板等治疗。等治疗。l 超声心动图提示：左室射血分数超声心动图提示：左室射血分数51%，无左室室，无左室室壁节段性运动障碍。壁节段性运动障碍。l 图图2为患者入院后第为患者入院后第2天短暂性胸痛发作时描记的天短暂性胸痛发作时描记的心电图，图中可见相应导联心电图，图中可见相应导联ST-T改变较前加重，改变较前加重，T波直立，复查心肌肌钙蛋白升高至波直立，复查心肌肌钙蛋白升高至1.89ng/
23、ml。l 患者诊断仍为急性心肌梗死，心电图提示为左主患者诊断仍为急性心肌梗死，心电图提示为左主干病变，存在猝死风险。干病变，存在猝死风险。l 尽管反复交代病情及可能危险，患者本人及家属尽管反复交代病情及可能危险，患者本人及家属仍未同意行仍未同意行PCI术，希望继续药物保守治疗。术，希望继续药物保守治疗。l 入院第入院第4晚晚20:10，患者在解大便后突然出现胸痛、，患者在解大便后突然出现胸痛、呼吸困难，伴大汗。呼吸困难，伴大汗。l 体格检查：心率体格检查：心率102次次/分，血压分，血压82/50mmHg；口；口唇紫绀，双肺可闻及湿性啰音。唇紫绀，双肺可闻及湿性啰音。l 立即加大吸氧流量，复查
24、心电图（图立即加大吸氧流量，复查心电图（图3）示：）示：、导联导联ST段下移段下移1mm，T波倒置；波倒置；aVR导联导联ST段抬高段抬高1mm，大于，大于V1导联导联ST段抬高程度；段抬高程度；V3V6导联导联ST段水平型压低段水平型压低14mm，T波倒置。波倒置。l 心电监护显示频发室性早搏，血压继续下降至心电监护显示频发室性早搏，血压继续下降至64/40mmHg，考虑诊断为急性心肌梗死伴心源，考虑诊断为急性心肌梗死伴心源性休克。性休克。l 立即给予多巴胺立即给予多巴胺20mg、利多卡因、利多卡因80mg静脉推注，静脉推注，急诊行床旁主动脉内球囊反搏术，但患者心率持急诊行床旁主动脉内球囊反
25、搏术，但患者心率持续降至续降至30次次/分，呈室性逸搏心律。分，呈室性逸搏心律。l 继而患者血压测不出，呼吸停止，立即行经口气继而患者血压测不出，呼吸停止，立即行经口气管插管成功，接简易呼吸器辅助呼吸，同时行胸管插管成功，接简易呼吸器辅助呼吸，同时行胸外按压。外按压。l 期间反复给予肾上腺素、阿托品、多巴胺静脉推期间反复给予肾上腺素、阿托品、多巴胺静脉推注及碳酸氢钠快速静脉滴注。注及碳酸氢钠快速静脉滴注。l 当晚当晚20:40，患者出现室速、室颤，给予，患者出现室速、室颤，给予200J双双向非同步电除颤后，出现电机械分离，宣布患者向非同步电除颤后，出现电机械分离，宣布患者死亡。死亡。l 本例患
26、者临床特点为胸痛伴心肌肌钙蛋白升高，本例患者临床特点为胸痛伴心肌肌钙蛋白升高，心电图表现符合左主干病变特征，可以确诊为急心电图表现符合左主干病变特征，可以确诊为急性心肌梗死。性心肌梗死。l 尽管因患者原因未行冠状动脉造影检查，但患者尽管因患者原因未行冠状动脉造影检查，但患者胸痛家中时的心电图胸痛家中时的心电图ST-T改变（图改变（图3），以及随），以及随后发生心源性休克死亡的病情进展，均高度提示后发生心源性休克死亡的病情进展，均高度提示患者发生急性左主干闭塞。患者发生急性左主干闭塞。结结 语语l STEMI的心电图表现是行的心电图表现是行PCI术的重要依据，早术的重要依据，早已为临床医生所熟知
27、，而作为一种独立的类型，已为临床医生所熟知，而作为一种独立的类型，左主干病变患者急性冠脉综合征发作时的心电图左主干病变患者急性冠脉综合征发作时的心电图表现仍需要给予更多的重视。表现仍需要给予更多的重视。l 本例患者存在典型的左主干病变心电图表现，最本例患者存在典型的左主干病变心电图表现，最终因心肌梗死并心源性休克导致猝死。一方面警终因心肌梗死并心源性休克导致猝死。一方面警示临床医生，与这种心电图表现相对应的冠状动示临床医生，与这种心电图表现相对应的冠状动脉病变的危险性；另一方面也给我们以教训，面脉病变的危险性；另一方面也给我们以教训，面对适应证患者拒绝行对适应证患者拒绝行PCI术时，医生应以科
28、学判术时，医生应以科学判断为主导，尽一切可能劝说患者尽早接受必须的断为主导，尽一切可能劝说患者尽早接受必须的治疗，以避免无法挽回的不良后果。治疗，以避免无法挽回的不良后果。l 左主干病变在临床上危险性很大，因此是一组需左主干病变在临床上危险性很大，因此是一组需要高度关注的病人群。要高度关注的病人群。l 通过心电图及时地做出判断至关重要。胸前导联通过心电图及时地做出判断至关重要。胸前导联广泛广泛ST段抬高，再加上正后壁心肌梗死（段抬高，再加上正后壁心肌梗死（V7-9导导联联ST段抬高）、心房梗死（段抬高）、心房梗死（PR段改变）和段改变）和aVR导联导联ST段抬高提示左主干闭塞。广泛段抬高提示左主干闭塞。广泛ST段压低段压低（V4-6导联、导联、I、II导联）再加上导联）再加上aVR导联的导联的ST段段抬高对左主干病变引起的心肌缺血具有较高的诊抬高对左主干病变引起的心肌缺血具有较高的诊断价值。断价值。
