1、 重要器官衰竭重要器官衰竭 社会经济与预后的关系社会经济与预后的关系广州军区广州总医院广州军区广州总医院 重症医学科重症医学科苏苏 磊磊提纲提纲o 概念与问题概念与问题o 单一器官衰竭单一器官衰竭o 多器官衰竭多器官衰竭o 分析与思考分析与思考 一、概一、概 述述现状现状o 单一器官衰竭：重症监护技术的进步使得该类患者延长生命或延缓死亡成为可能,平均死亡率30%o 多器官衰竭（MOF）：尽管反复研究和实践，该类患者的预后没有取得太多的进展，器官衰竭每增加一个，死亡率增加30%,器官衰竭在三个以上死亡率接近100%预后预后临床预测临床预测o 发病初期的预测结果意义小 疾病严重程度的评分（APAC
2、HE和）和死亡概率模型（MPM）均被用来预测死亡率，并在不同患者中进行组间比较，差别较大，对预后的指导作用有限o 每日病情预测有改进 改进的APACHE评分和器官衰竭数目的计算法则使预测的准确性有所提高，但精确预测器官衰竭仍然非常困难预后预后相关环节相关环节o 专科：前期积极复苏、感染引流和坏死清除、手术干预、预防保护措施o 专科或ICU：单一器官衰竭的救治o 重症医学科：多器官衰竭（MOF）的救治预后预后o 概念：研究社会经济和医疗行为相互关系的分支学科。探讨在社会化运行过程中经济因素和非经济因素相互作用的一般规律，为决策提供依据o 评价指标：ICU中的诊治花费、误工的损失、长久后遗症的维持
3、o 影响因素：治疗后患者生理机能全面恢复的速度；重新融入社会的程度；重新选择职业等社会经济学社会经济学问问 题题o 多多器官衰竭（MOF）对社会经济的影响在国内没有引起广泛关注o 对如此高昂的费用应该作出怎样的认识和评价？o 决策者和执行者需要重视和改进的环节有哪些？社会经济学社会经济学单一器官M O F预 后社会经济关系示意图关系示意图 二、单一器官衰竭二、单一器官衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭住院指标住院指标o ICU病人平均呼吸机使用时间15天1o 含ICU在内的全部住院时间平均为40天o 进展型ARDS病人死亡率接近50%o 导致MOF死亡的病人33%由呼吸衰竭引起2o 呼吸机支持后引起相关性肺
4、炎要额外增加费用3o 我科由呼吸机、抗生素、监护、营养支持、气道及全身 护理、X光、生化、血气等产生的费用约3000元/天1Troche G,etc.Chest 1997;112:745 2 Montgomery AB,etc.Am Rev Resir Dis 1985;132:485 3 Warren DK,etc.Crit Care Med 2003;31(5):1312-7 预后指标预后指标 表表1 240例例ICU患者的患者的246次机械通气中可能的死亡率预测指标次机械通气中可能的死亡率预测指标 变量P年龄0.025性别NS总住院时间NSICU住院时间0.01机械通气时间0.0001A
5、PACHE评分0.0001*Kollef MH.Heart Lung 1993;22:442变量变量P年龄独立的APACHE评分0.0001器官系统衰竭指数0.0001*诊断类别0.001癌症比率0.01心脏停搏事件NS肺导管的使用NSICU重新接纳NS*：通过逐步逻辑回归变量分析独立预测致死率 呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭恢复指标恢复指标o 胸部创伤合并呼衰患者：1个月后50%以上患者仍表现出肺功能损害，出院4个月后明显改善，6个月完全正常。长期肺功能低下5%1o ARDS存活者：拔管后3个月随访发现肺功能恢复迅速2；6个月发现64%的患者用力肺活量和肺总量有异常3；1年后67%的受试者
6、有轻度损害4，运动时有低氧血症21Livingston DH,etc.J Trauma;2 Elliot CG,etc.Am Rev Respir Dis 3 Peter JI,etc.Am Rev Respir Dis 4 Ghio AJ,etc.Am Rev Respir Dis住院指标住院指标o 发生率：ICU的ARF为 1-35%，脓毒症占其中的50%1 o 死亡率：平均45%(1560%)1,由脓毒症引起的死亡率为70%3；进行肾替代治疗后死亡率仍可高达50-60%4 o CRRT治疗使用时间：平均37.5119.37小时（非脓毒症患者），ICU平均住院天数15-19.5天5。IHD
7、的ICU住院天数5-10天6肾衰竭肾衰竭 1 kellum JA.Crit Care Med.2008 Apr;36(4 Suppl):S141-5 3 Kellum JA,etc.Scand J Clin Lab Invest Suppl.2008;241:6-11 2 Rajapakse S,etc.Saudi J Kidney Dis Transpl.4 Vesconi S,etc.Crit Care.2009;13(2):R57 2009;20(4):553-9 5 Farese S,etc.Artif Organs.2009 Aug;33(8):634-4住院花费住院花费o ICU存
8、活者平均费用2,164欧元/天，死亡者3,496欧元/天。肾替代的使用和ICU高额总费用直接相关1o IHD平均医院花费$56564，和ICU相关的花费是$60827，出院前平均的总花费为$93611 2o CRRT治疗的病人在美国平均总花费$140,7332.在欧洲总花费43621欧元3o 我科CRRT每日花费5000-5400元人民币肾衰竭肾衰竭1、McLaughlin AM,etc.Intensive Care Med.2009 Sep 15 2、Rauf AA,etc.J Intensive Care Med.2008 May-Jun;23(3):195-203 3、Farese S,
9、etc.Artif Organs.2009 Aug;33(8):634-40表2 预测血液透析患者死亡的单变量分析二元变量性别NS外科诊断NS需要呼吸机0.001*发热0.001血培养阳性NS抗生素0.025腹腔感染0.001全胃肠道外营养支持0.01原有的慢性肾衰NS凝血酶原时间延长0.001*-Barton IK,etc.Q J Med 1993;86:81肾衰竭肾衰竭 预后指标预后指标*：通过逐步逻辑回归分析有统计学意义连续变量年龄NS*平均动脉压NS血小板、WBC计数NS胆红素0.001*丙氨酸氨基转移酶(ALT)NS白蛋白NS血肌酐0.001*血钠、血钾浓度NS肌力评分0.001*尿
10、容量评分0.001*Barton IK,etc.Q J Med 1993;86:81表2 预测血液透析患者死亡的单变量分析肾衰竭肾衰竭 预后指标预后指标结论：原有健康状态、伴发疾病、年龄、脏器衰竭数目对患者的预后有影响结论：原有健康状态、伴发疾病、年龄、脏器衰竭数目对患者的预后有影响表3 ICU中进行CVVHD的死亡患者的相关变量 年龄NS性别NSAPACHE评分0.001*衰竭脏器数目NS血液透析时间NSICU住院时间NS总住院时间0.001需要机械通气0.001感染性休克0.001术后心脏手术85386240820.2 Kass JF,etc.Crit Care Med 1992;20:1
11、666老年人并发老年人并发MOFMOFo 大于85岁老年人的死亡率（表6）1、3o 心跳呼吸骤停的老年人送至ICU后死亡率是100%2ICU死亡率出院后30天死亡率1年后死亡率平均死亡率33%43%64%两个器官衰竭67%88%100%老年人并发老年人并发MOFMOF1Munoz E,etc.Arch Intern Med 1988;148:909 2 Kass JE,etc.Crit Care Med 1992;20:16663 Montuclard L,etc.Crit Care Med.2000 Oct;28(10):3389-95 四、分析和思考四、分析和思考已经明确的前提已经明确的前
12、提o 多器官衰竭（MOF）较单一器官衰竭死亡率明显升高，花费明显增多o 通过预测器官衰竭的可能性或数目来预测ICU中的花费是非常困难的o 关注多器官衰竭（MOF）高昂的医疗费用有利于决策者和执行者重视和改进医疗环节、节省资源、甚至提高生存率图2 器官衰竭数目和预后、花费的示意图重视和改进的环节重视和改进的环节围手术期围手术期o 术前行风险评估1-3：1、多数手术术前主要关注的是评估三大器官功能（心、肺、肾）,评估可能的联合致病性和病人对手术的耐受性 2、特殊类型手术还要提供一些其他器官功能检查（中枢）3、器官功能不足的病人病情改善后，才能达到最佳预后1 Arthur EB,etc.Multip
13、le Organ Failure 3 Maddox TM.Mt Sinai J Med.2005;72(3):185-92 2 Joehl RJ.Surg Clin North Am.2005;85(6):1061-73围手术期围手术期o 术中有应对预案：1、一项关于胸腹主动脉瘤修补术后的研究发现，术后器官功能障碍与术前器官功能障碍无关，完全与主动脉交叉关闭时间相关。主动脉交叉夹闭时间超过40分钟，肺、肾、肝和血细胞生成等功能障碍的发率明显增高 1 2、根据预案尽量降低大出血休克、污染或感染的程度以及对后期的影响重视和改进的环节重视和改进的环节 Harward TRS,etc.Ann Surg
14、 1996;223:729围手术期围手术期o 术后要按章办事:1、术后48h对每位患者进行器官系统衰竭评分时，死亡率与器官系统衰竭评分之间有明显的正相关，所有超过两个系统以上的衰竭患者都会死亡。如果评分应用于48h时的医疗决策，晚期死亡患者将会节省43%的ICU入住时间，节省花费 1 2、术后48小时左右是器官功能衰竭的高发时段，对于术前、术中情况判断存在器官衰竭潜在风险的病人要严格按章办事重视和改进的环节重视和改进的环节Tromp Meesters RC,etc.Br J Surg 194;81:512重视和改进的环节重视和改进的环节单一器官衰竭单一器官衰竭转转MODS（%）住院天数住院天数
15、死亡（死亡（%）脓毒症脓毒症对照组（n=68）24(35.29%)22.5916.0216(23.5%)治疗组（n=60）12(20.00)21.0719.04 8 (13.3%)MODS对照组（n=27）19.449.1715(55.6%)治疗组（n=27）31.1121.1312(44.4%)注：在脓毒症、MODS两类病人中，治疗组和对照组比较：P值均 0.05表6 脓毒症、MODS两类患者转归及病死率的比较重视和改进的环节重视和改进的环节单一器官衰竭单一器官衰竭o 收治场所转型期 专科所属ICU收治单一器官衰竭的病人，专科治疗在延伸、学科建设在加强.但重症医学知识“学而不专”o 收治人才
16、成长期 各专科ICU基本是由本专科医生在管理，重症医学知识和经验的积累需要时间。加强培训的重要性。o 收治体制探索期 国外医院建立了“重症医学科（GICU）专科ICU监护室”三级急危重病人救治体系重视和改进的环节重视和改进的环节单一器官衰竭单一器官衰竭o 预防单一器官衰竭抢救的时效关系 1.心肺复苏开始：黄金4分钟 2.严重创伤救治：黄金6小时、白金1小时 3.严重感染、脓毒症抗感染：黄金6小时、白金1小时o 原发病处理的积极措施 前期积极复苏、感染引流和坏死清除、手术干预o 预防保护措施 手术缺血时间；药物性损害、降低颅内压、利尿重视和改进的环节重视和改进的环节 规模效益与质量效益规模效益与
17、质量效益o 规模效益 随着城乡一体化的社会进程、城市规模不断扩大，医院规模也随之扩张。由于资源利用是有限的，规模扩张也会有限。社会、经济、技术增长亦有限，会遇到“增长瓶颈”o 质量效益 医院建设中有别于以上各效益的重要指标。国家卫生部号召大医院主要收治疑难、急危重病人，提高质量效益是前提，可产生多重收获重视和改进的环节重视和改进的环节规模效益与质量效益规模效益与质量效益o“效益共同体”质量效益在少数环节重视和改善效果欠佳 在全院提倡由“自生利益链”、“利益共同体”转为 “效益共同体”!重视和改进的环节重视和改进的环节道德规范与无益治疗道德规范与无益治疗o 伦理学观点 没有必要去提供无益或不合理的治疗，尤其是对哪些脑死亡、植物人状态、岌岌可危、终末期难以康复的以及那些难以从心肺复苏中获益的患者 1o 法律学观点 伦理学的主要观点在法律条文方面还没有通过和解决，”终止治疗”多由“消极治疗”来替代。撤除监护没有专业评判标准，需要与家属共同沟通决定o 现行的观点 减少不必要的检查；杜绝大处方；高档抗生素、昂贵治疗要严格把关；建立新的与劳动强度、工作质量紧密联系的绩效考核办法Luce JM.Crit Care Med 1995;23:760o 谢谢 谢谢 谢！谢！
