1、一例闭塞性细支气管炎并发纵隔气肿的护理教学查房主查者：主查者：黎文苑黎文苑指导老师：卫惠群指导老师：卫惠群2016-4-22 查房目的2 了解闭塞性细支气管炎的临床表现了解闭塞性细支气管炎的临床表现 掌握掌握 闭塞性细支气管炎并发纵隔气肿患者的护理闭塞性细支气管炎并发纵隔气肿患者的护理基本情况3床号：23床 姓名：麦宝文 住院号：542372性别：女 年龄：21岁 入院时间：2016-3-30主诉：异基因造血干细胞移植后14月，反复咳嗽，憋喘，气促9月入院诊断：1、闭塞性细支气管炎 2、急性髓系白血病 3、同胞全相合异基因造血干细胞移植后 4、G-CSF动员的供体淋巴细胞输注后 5、慢性移植物
2、抗宿主病（皮肤，口腔 眼 肝脏）病情介绍 现病史：u 患者入院3天前，咳嗽、咳痰、气促加重，不能平卧。静息时即气促，为进一步治疗收入我区。u3-31胸部CT示：纵膈多发气肿，颈部、右侧胸壁及腋窝、两侧肋间隙、壁层胸膜下多发皮下气肿。u予预防性抗炎，抗真菌及护肝、平喘等对症治疗.4病情介绍u4-1 患者憋喘气促加重，间中咳嗽咳痰，咳少量白色粘稠痰，间中胸闷，考虑纵膈气肿。胸前区、颈部触及皮下气肿。建议外科手术治疗，患者家属拒绝。予加强雾化。u4-7 患者气促好转，咳嗽减轻，床边胸片示皮下气肿较前减少。颈部、胸前区仍可触及少量皮下气肿。u4-13 颈部、胸前区已经无皮下气肿。气促缓解，咳嗽咳痰，咳
3、少量白色粘痰。u现患者仍有活动后气促，间中咳嗽咳痰，咳少量白色粘痰。诉间中胸闷。病情介绍 既往史既往史：u20月前确诊急性髓系白血病，行“同细胞全相合异基因造血干细胞移植术后14月”u9月前出现咳嗽、憋喘、气促，活动后气促。多次在入院治疗，外院诊断“肺部感染并闭塞性细支气管炎”个人史：无特殊 家族史：无特殊 饮食：进口进食 睡眠：睡眠质量一般 排泄：大小正常 自理能力：ADL评分 65分，需要协助大小便，穿衣，洗澡。精神状态：精神较差，疲乏 家庭情况：家庭和睦 经济状况：一般 应从性：应从性一般，家属患者配合治疗。7治疗 予预防性抗炎，抗真菌及护肝、平喘等对症治疗。予普米克Q6H雾化治疗。体格
4、检查T：P：R：Bp：神经系统：肺部视诊：触诊：听诊：9辅助检查 血气分析10 日期日期项目项目3-314-5二氧化碳分压41.841.7Ph值7.4447.435氧分压137.6（83-108）170.5 凝血四项 D-二聚体 418 日期项目3-30凝血酶原时间11.5纤维蛋白原3.95凝血酶原活动度132（70-120）PPT比率0.89辅助检查辅助检查 血细胞分析辅助检查辅助检查 日期日期项目项目3-304-54-12白细胞7.910.09（4-10）8.27中性粒细胞比率87%（40-70）68.3%62.2单核细胞比率2.6（3.4-9）13.78.9淋巴细胞数0.8（0.9-5.
5、2）1.82.4嗜酸性粒细胞数0（0.05-0.3）0.020.01 肝功八项辅助检查辅助检查 日期项目3-314-54-12谷丙转氨酶 203.9115（5-40）46.8总蛋白65.456.9（65-85）64.9白蛋白4035.236.9Y-谷氨酰转苷酶789.7（5-50）691493.8 CX3生化八项辅助检查辅助检查 日期日期项目项目3-304-5葡萄糖10.3（3.9-6.1）3.91尿素氮5.32.9肌酐3341钾3.024.07钠136139氯99102钙2.222.42二氧化碳26.327 免疫八项辅助检查辅助检查 日期日期项目项目3-11免疫球蛋白G5.16（6-16）免
6、疫球蛋白A1.7免疫球蛋白M0.34（0.6-2）辅助检查 床边胸片3-311、拟两上胸腔少量积气，两肺组织压缩约小于5%，纵隔气肿。颈部、右侧胸壁皮下气肿。2、拟两肺少许炎症。3、右膈胸膜粘连。4-71、纵隔气肿。并两侧颈部、右侧胸壁皮下多发气肿。2、两肺散在渗出灶，右下肺稍著。3、拟右膈胸膜粘连。辅助检查 胸部CT3-311、纵膈多发气肿，颈部、右侧胸壁及腋窝、两侧肋间隙、壁层胸膜下多发皮下气肿。2、双肺多发轻度支扩、感染4-151、纵膈右旁少量积气残留，余纵膈气肿吸收。颈部、右侧胸壁及腋窝、两侧肋间隙、壁层胸膜下多发皮下气肿基本吸收。2、两肺支扩、感染。右边中肺含气不全，右下肺后基底段感
7、染较前增多，余病灶部分较前吸收减少。护理问题 1、气促 2、纵膈气肿18辅助检查 床边胸片3-311、拟两上胸腔少量积气，两肺组织压缩约小于5%，纵隔气肿。颈部、右侧胸壁皮下气肿。2、拟两肺少许炎症。3、右膈胸膜粘连。4-71、纵隔气肿。并两侧颈部、右侧胸壁皮下多发气肿。2、两肺散在渗出灶，右下肺稍著。3、拟右膈胸膜粘连。护理措施1.气促时间护理问题依据护理措施效果跟踪3-30 4-1患者静息时即感气促，咳嗽，憋喘。血氧浓度波动在95%-96%.间中诉胸闷。患者憋喘，气促较前加重，咳嗽、咳少量白粘痰。1、指导患者卧床休息，床上大小便，家属协助翻身及简单的生活护理，避免患者大幅度移动身体，避免与
8、家属聊天。2、予氧疗，低流量双腔鼻导管吸氧。2L/min。3、予心电监护监测心率和血氧饱和度，定时记录患者生命体征。4、嘱患者进食富含易消化，富含营养的食物，细嚼慢咽，避免呛咳少量多餐。进食时注意保持氧管通畅。4-4 患者较前前气促好转，间中胸闷。4-7 患者气促明显好转，咳嗽减轻。无胸闷。护理措施1.气促时间护理问题依据护理措施效果跟踪3-30 4-1患者静息时即感气促，咳嗽，憋喘。血氧浓度波动在95%-96%.间中诉胸闷。患者憋喘，气促较前加重，咳嗽、咳少量白粘痰。5、患者病情稳定，气促缓解时，皮下气肿吸收后，血氧浓度能维持在96%-99%，可以适当其教会改变体位，例如可以保持半坐卧位和坐
9、位，有利于咳嗽咳痰，促进痰液引流。6、患者自觉晨起后胸闷，嘱其胸闷时坚持氧疗，卧床休息，减少活动量。放松心情，转移注意力，避免加重气促。4-10 患者气促仍活动后气促，间中咳嗽，咳少量白粘痰。护理措施2.纵隔气肿时间时间护理问题护理问题依据依据护理措施护理措施效果跟踪效果跟踪3-31床边胸片两肺组床边胸片两肺组织压缩约小于织压缩约小于5%，纵隔气肿。，纵隔气肿。颈部、右侧胸壁颈部、右侧胸壁皮下气肿。皮下气肿。1、医生予针头穿刺放气挤压排气，、医生予针头穿刺放气挤压排气，注意无菌操作，保护好穿刺口放气注意无菌操作，保护好穿刺口放气点皮肤防止感染。点皮肤防止感染。2、予予密切观察生命体征。观察皮密
10、切观察生命体征。观察皮下气肿的面积，尤其在下气肿的面积，尤其在48H内，应内，应警惕气肿扩大，如病人胸闷，呼吸警惕气肿扩大，如病人胸闷，呼吸困难，嘱患者放松心情，卧床休息。困难，嘱患者放松心情，卧床休息。如出现呼吸困难，面颈部皮肤肿胀，如出现呼吸困难，面颈部皮肤肿胀，紫绀，心动过速，低血压等休克征紫绀，心动过速，低血压等休克征象，提示纵隔气肿气体增加，予行象，提示纵隔气肿气体增加，予行皮肤切开和胸腔闭式引流。皮肤切开和胸腔闭式引流。3、予加强雾化吸入，普米克、予加强雾化吸入，普米克Q6H雾化吸入，嘱患者雾化后有效咳嗽、雾化吸入，嘱患者雾化后有效咳嗽、咳痰以利于痰液排出。勿用力咳嗽、咳痰以利于痰
11、液排出。勿用力咳嗽、咳痰，使胸腔压力增高，不利于气咳痰，使胸腔压力增高，不利于气肿的吸收。肿的吸收。4-1 患者和家属能理解患者病情，患者和家属能理解患者病情，患者能积极配合治疗，患者气促患者能积极配合治疗，患者气促好转，间中胸闷。好转，间中胸闷。4-4 患者较前前气促好转，间中患者较前前气促好转，间中胸闷。胸闷。4-7 床边胸片示：床边胸片示：皮下气肿较前皮下气肿较前减少，减少，两侧颈部、右侧胸壁皮下两侧颈部、右侧胸壁皮下仍存在气肿。仍存在气肿。护理措施2.纵膈气肿时间时间容易容易护理问题护理问题依据依据措施措施效果跟踪效果跟踪3-31患者动则气促，间患者动则气促，间中胸闷，床边胸片中胸闷，
12、床边胸片两肺组织压缩约小两肺组织压缩约小于于5%，纵隔气肿。，纵隔气肿。颈部、右侧胸壁皮颈部、右侧胸壁皮下气肿。下气肿。4、每天定时观察皮下气肿的范围。、每天定时观察皮下气肿的范围。做好交接班。做好交接班。5、嘱患者多进食蔬菜水果，多饮、嘱患者多进食蔬菜水果，多饮水，每天至少水，每天至少1500ml以上，保持以上，保持大便通畅。避免用力排便，增加胸大便通畅。避免用力排便，增加胸腔压力，必要时可以使用开塞露帮腔压力，必要时可以使用开塞露帮助排便。助排便。6、予心理护理。患者年纪较小，、予心理护理。患者年纪较小，容易紧张，恐惧。像患者解释病情，容易紧张，恐惧。像患者解释病情，放松心情，消除紧张恐惧
13、心理，鼓放松心情，消除紧张恐惧心理，鼓励其配合治疗，提高战胜疾病信心。励其配合治疗，提高战胜疾病信心。4-10 患者皮下气肿范围缩小，患者皮下气肿范围缩小，触及胸前区仍存在皮下气肿。触及胸前区仍存在皮下气肿。颈部已无皮下气肿，气促好转。颈部已无皮下气肿，气促好转。4-13 触摸患者皮肤胸前区和颈触摸患者皮肤胸前区和颈部已无皮下气肿。部已无皮下气肿。4-15 胸部胸部CT 示：纵膈右旁少示：纵膈右旁少量积气残留，余纵膈气肿吸收。量积气残留，余纵膈气肿吸收。颈部、右侧胸壁及腋窝、两侧颈部、右侧胸壁及腋窝、两侧肋间隙、壁层胸膜下多发皮下肋间隙、壁层胸膜下多发皮下气肿基本吸收。气肿基本吸收。闭塞性细支
14、气管炎 定义：闭塞性细支气管炎(英语:Bronchiolitis obliterans，BO),，又名缩窄性细支气管炎，是一种罕见，致命且不可逆的阻塞性肺疾病。该病表现为因炎症或纤维化所导致的细支气管狭窄或阻塞。25病因 1、自身免疫性疾病 在自身免疫性疾病患者中，风湿患者最常伴发闭塞性细支气管炎。2、吸入有毒烟雾 过量吸入毒气（如二氧化硫和硫化氢气体）可导致化学性肺炎，产生胸闷、呼吸困难、大咯血等着症状，使得支气管和终末气道纤维素渗出和肉芽组织增生，最终发生闭塞性细支气管炎。3、感染后的闭塞性细支气管炎 4、异物吸入，胃-食管返流 5、特发性狭窄病因 6、同种异体造血干细胞移植术后（HSCT
15、）后的闭塞性细支气管炎 闭塞性细支气管炎是同种异体 HSCT 术后最常见的非感染性肺部并发症。通常移植术后 2 年以内发病，并持续好几年。7、肺移植术后的闭塞性细支气管炎在进行肺移植的患者中，移植肺里存在小气道微血管数量不足的并发症，推测可能与手术中截断肺支气管动脉的血供有关。这种学运的截断会导致肺自身的修复能力下降，带来随后的免疫或者非免疫损伤。同正常的肺相比，移植肺对免疫损害和其他伤害更为敏感，并且自身修复能力严重不足。在肺移植术后长期生存的患者中，闭塞性细支气管炎是常见的并发症。发病机制28气道上皮细胞和上皮下结构的炎症与损伤纤维过度增殖上皮细胞无效增殖在内的异常组织修复正常细支气管与闭塞性细支气管示意图临床表现 闭塞性细支气管炎患者临床特征为：进行性的呼吸困难、常常有慢性咳嗽，咳痰，也常有伴有疲乏。肺功能检查通常提示阻塞性气流受限。呼气相 CT 提示空气储留。29实验室检查 血气分析 低氧血症，动脉血氧饱和度降低，可用来评估病情严 重程度 肺功能 影像学 电子支气管镜检查 肺通气灌注扫描出现下列情况应考虑：急性肺炎后持续咳嗽、喘息 严重的急性呼吸道感染后长时间存在喘鸣音 急性肺损伤长期运动不耐受 胃内容物的反复吸入治疗 激素：甲泼尼松 抗生素 免疫抑制剂讨论评价
