1、阿曼阿曼圆锥角膜圆锥角膜的治疗的治疗How to deal with Keratoconus patients?Dr.Ahmed Reda,FRCs.Ph,DAss.Prof.Ain Shams Uni.EgyptSenior Consultant ophthalmologyDar El Oyuon Eye Centers.Oman Ahmed Reda博士皇家外科医师学会会员艾因夏姆斯大学眼科学高级顾问 格拉斯哥皇家学院考官 角膜角膜 角膜是透明的，负责折射大部分进入眼内的角膜是透明的，负责折射大部分进入眼内的 光线，因此，角膜病变会严重影响视觉及工作，光线，因此，角膜病变会严重影响视觉及工
2、作，比如开车、看电视或者读书。比如开车、看电视或者读书。圆锥角膜圆锥角膜 是一种非炎症性的眼部病变，正常圆顶状的角膜进行是一种非炎症性的眼部病变，正常圆顶状的角膜进行 性变薄至圆锥状隆起，导致严重的视觉损害。性变薄至圆锥状隆起，导致严重的视觉损害。正常角膜正常角膜圆锥角膜圆锥角膜 角膜角膜 角膜角膜晶状体晶状体晶状体晶状体 正常角膜正常角膜 圆锥角膜圆锥角膜 圆锥角膜的成因圆锥角膜的成因 一种叫做胶原蛋白的微小蛋白质纤维维持角膜的一种叫做胶原蛋白的微小蛋白质纤维维持角膜的形状，防止其膨胀。当这些纤维不能维持角膜的形状，形状，防止其膨胀。当这些纤维不能维持角膜的形状，角膜进行性的变成圆锥状。角膜
3、进行性的变成圆锥状。Hydrops 图图1b：Placidos盘盘 治疗治疗 框架眼镜框架眼镜：疾病早期。：疾病早期。软性角膜接触镜软性角膜接触镜：可以矫正轻度散光。：可以矫正轻度散光。硬性透气性角膜接触镜硬性透气性角膜接触镜(RGP)：接触镜必须仔细配戴，接触镜必须仔细配戴，需要经常检查镜头的变化来达到和保持良好的视力。需要经常检查镜头的变化来达到和保持良好的视力。硅水凝胶镜片硅水凝胶镜片：中央厚边缘软。：中央厚边缘软。巩膜固定镜巩膜固定镜：用于严重的或者不规则的圆锥角膜，这种：用于严重的或者不规则的圆锥角膜，这种镜片覆盖了更多的眼部组织因此更稳定。镜片覆盖了更多的眼部组织因此更稳定。以上所
4、有措施都可以良好的改善视力，但是并不能以上所有措施都可以良好的改善视力，但是并不能阻止疾病的恶化。阻止疾病的恶化。为什么圆锥角膜难以配戴角膜接触镜为什么圆锥角膜难以配戴角膜接触镜 角膜接触镜角膜接触镜 角膜接触镜角膜接触镜 角膜接触镜角膜接触镜 正常角膜正常角膜 早期圆锥早期圆锥 角膜角膜 晚期圆锥晚期圆锥 角膜角膜 外科手术外科手术 交联交联 角膜胶原蛋白与核黄素交联，也称为角膜胶原蛋白与核黄素交联，也称为CXL，用一种一次，用一种一次性的性的UVA光线催化的核黄素溶液照射眼睛大约光线催化的核黄素溶液照射眼睛大约30分钟，分钟，现在更快的机器只需要几分钟。现在更快的机器只需要几分钟。核黄素在
5、角膜基质层的相邻的胶原蛋白链之间形成新的核黄素在角膜基质层的相邻的胶原蛋白链之间形成新的连接，恢复和保存一些角膜的机械强度。角膜上皮层通连接，恢复和保存一些角膜的机械强度。角膜上皮层通常清除渗透至角膜基质层的核黄素。常清除渗透至角膜基质层的核黄素。CXL单独有效地实现了减缓圆锥角膜的进展，但据报道单独有效地实现了减缓圆锥角膜的进展，但据报道视力的改善并不能够提供足够的视功能和更高的生活质视力的改善并不能够提供足够的视功能和更高的生活质量。结合疗法可以优化量。结合疗法可以优化CXL治疗圆锥角膜。治疗圆锥角膜。在某些情况下，胶原蛋白交联可以结合其他疗法来改在某些情况下，胶原蛋白交联可以结合其他疗法
6、来改善角膜不对称、光学折射或角膜强度。成功的治疗方善角膜不对称、光学折射或角膜强度。成功的治疗方法包括：法包括：1.框架眼镜或角膜接触镜框架眼镜或角膜接触镜 2.角膜环部分植入角膜环部分植入(角膜基质环植入术（角膜基质环植入术（INTACS）,Ferrara or Keraring 环环)3.角膜地形图引导的激光治疗角膜地形图引导的激光治疗4.有晶状体眼的人工晶体植入术有晶状体眼的人工晶体植入术CXL的并发症的并发症 暂时性的角膜基质水肿暂时性的角膜基质水肿(70%)，暂时性的，暂时性的haze(多达多达 100%)，永久的，永久的haze(10%)角膜瘢痕和无菌性浸润角膜瘢痕和无菌性浸润 感
7、染性角膜炎：感染性角膜炎：细菌细菌/原虫性疾病原虫性疾病/疱疹性角膜炎疱疹性角膜炎 弥漫性板层角膜炎弥漫性板层角膜炎(DLK)角膜基质环植入术角膜基质环植入术 把两个或一个薄的聚甲基丙烯酸甲酯的弧状环层插入瞳把两个或一个薄的聚甲基丙烯酸甲酯的弧状环层插入瞳孔两侧的角膜基质层之间，压平角膜圆锥的顶部使其恢孔两侧的角膜基质层之间，压平角膜圆锥的顶部使其恢复更自然的形状复更自然的形状。Ferrara环环 and Kerarings 植入于光学区植入于光学区5mm之内。之内。（角膜基质环植入术）（角膜基质环植入术）INTACS 植入于光学区之外。植入于光学区之外。优点优点 因为扁平了陡峭的角膜，近视和
8、散光的度数也降低了。因为扁平了陡峭的角膜，近视和散光的度数也降低了。植入环可以被取出或者交换。植入环可以被取出或者交换。视力改善。视力改善。角膜基质环植入后配戴框架眼镜或角膜接触镜可以更好角膜基质环植入后配戴框架眼镜或角膜接触镜可以更好的改善视力。的改善视力。缺点缺点 增加了渗透入前房的通道。增加了渗透入前房的通道。术后角膜感染术后角膜感染。植入环的移位和排出。植入环的移位和排出。术后第术后第14天的不适和疼痛。天的不适和疼痛。术后数周术后数周数月的视力波动。数月的视力波动。角膜地形图引导的角膜地形图引导的准分子激光角膜切削术准分子激光角膜切削术（PRK）和）和CXL 角膜地形图引导的角膜地形
9、图引导的PRK联合联合CXL治疗开始于治疗开始于2009年。年。报道称一些联合角膜地形图引导的报道称一些联合角膜地形图引导的PRK和和CXL治疗的角治疗的角膜圆锥病例显示全部的疗效评价指标都有显著的改进膜圆锥病例显示全部的疗效评价指标都有显著的改进（等效球镜度，裸眼视力（等效球镜度，裸眼视力（UCVA）和最佳矫正视力）和最佳矫正视力（BCVA），角膜曲率），角膜曲率）。）。角膜地形图引导的角膜地形图引导的PRK和和 CXL联合疗法的最大优点是激联合疗法的最大优点是激光切削不干扰已经交联的角膜。光切削不干扰已经交联的角膜。PRK治疗的适应症是基于患者的角膜厚度，术后角膜厚治疗的适应症是基于患者的
10、角膜厚度，术后角膜厚度不应少于。度不应少于。适应症还包括术前的角膜厚度，最佳矫正视力，达到最适应症还包括术前的角膜厚度，最佳矫正视力，达到最大切削深度大切削深度50m时的显性折射。时的显性折射。结论结论 角膜地形图引导的角膜地形图引导的PRK和和 CXL联合疗法看起来治疗圆锥联合疗法看起来治疗圆锥角膜的最好办法，不仅能提供更好的视功能，还能稳定角膜的最好办法，不仅能提供更好的视功能，还能稳定病情的进展。病情的进展。角膜移植角膜移植 约约11%27%出现以下情况的圆锥角膜患者最终需要角出现以下情况的圆锥角膜患者最终需要角膜移植：膜移植：视力不可能再改善。视力不可能再改善。角膜厚度过薄。角膜厚度过
11、薄。配戴角膜接触镜出现瘢痕。配戴角膜接触镜出现瘢痕。需要行角膜移植或穿透性角膜移植术。需要行角膜移植或穿透性角膜移植术。圆锥角膜是进行穿透性角膜移植术的最常见病因，圆锥角膜是进行穿透性角膜移植术的最常见病因，大约占了穿透性角膜移植术的大约占了穿透性角膜移植术的1/4。角膜移植手术的并发症角膜移植手术的并发症 大部分与受体角膜组织的血管化排斥了供体角膜有关。大部分与受体角膜组织的血管化排斥了供体角膜有关。严重排斥时，可以重复进行角膜移植并且经常能成功严重排斥时，可以重复进行角膜移植并且经常能成功。青光眼青光眼 移植的角膜通常不会发生圆锥角膜。移植的角膜通常不会发生圆锥角膜。深板层角膜移植术（深板
12、层角膜移植术（DALK）一种减少排斥反应风险的方法。一种减少排斥反应风险的方法。深板层角膜移植术的角膜植片只包括最外层的角膜上皮、深板层角膜移植术的角膜植片只包括最外层的角膜上皮、主要的角膜组织和角膜基质层，主要的角膜组织和角膜基质层，保留了患者的内皮细保留了患者的内皮细胞层和后弹力层，增加了移植后的角膜的结构完整性。胞层和后弹力层，增加了移植后的角膜的结构完整性。处理圆锥角膜（处理圆锥角膜（KC）的方案）的方案 应该考虑以下因素应该考虑以下因素 年龄年龄 折射和最佳矫正视力（折射和最佳矫正视力（BCVA）角膜曲率角膜曲率 裂隙灯检查裂隙灯检查 角膜厚度角膜厚度 Pentacam角膜地形图角膜
13、地形图PATIENTS 20 YRSMILD KERATOCONUS-Pachymetry 500-BCVA improves up to 6/9 to 6/6-K reading 46-Pentacam maps-NO clinical signs in slit lamp-refractionCROSSLINKING(+/-)GlassesROSE K/Soft C.LPhakic iolTopo-guided PRK-Ablation depth 20 YRSEARLY MODERATE KERATOCONUS-Pachymetry 460-K reading 0.6-Early cli
14、nical signs in slit lampTopo guided PRK+Cross linkingOrCross linking followed byPhakic iol after 3 m-Pachymetry 460-K reading 49 53-BCVA 500m-BCVA=6/9 to 6/6-K reading=450-BCVA=6/12-K reading=46 48-Pentacam map-Early signs of KC on slit lampTREATMENTCROSSLINKINGAFTER 3 MONTHS-GLASSES-C.L-ROSE K-If N
15、O vision improvement-Pachymetry=400Early Signs of KC in slit lampCORNEAL RINGS 20岁及以下的患者岁及以下的患者 （1）轻度圆锥角膜）轻度圆锥角膜 症状症状-角膜厚度角膜厚度=450m-最佳矫正视力最佳矫正视力=6/12-角膜曲率角膜曲率=46-48-Pentacam角膜地形图角膜地形图-裂隙灯检查发现早期临裂隙灯检查发现早期临床体征床体征 CXL3个月后个月后-框架眼镜框架眼镜-CL-ROSE K 治疗治疗-无视力改善无视力改善-角膜厚度角膜厚度=400m-最佳矫正视力最佳矫正视力=6/12-裂隙灯检查发现早期临裂
16、隙灯检查发现早期临床体征床体征 角膜环角膜环 植入术植入术PATIENTS AGED 20 YRS AND BELOW(3)LATE MODERATE KERATOCONUSDALKP(4)ADVANCED KERATOCONUS-Pachymetry=400-Hydrops-Advanced signs of KC-High K reading-NO visual improvementPKP 20岁及以下的患者岁及以下的患者 （3）中度圆）中度圆 锥角膜锥角膜 （4）重度圆）重度圆 锥角膜锥角膜深板层角膜移深板层角膜移植术植术DALKP-角膜厚度角膜厚度=400m-角膜水肿角膜水肿-圆锥角膜的重度症状圆锥角膜的重度症状-角膜曲率极高角膜曲率极高-视力无改善视力无改善穿透性角膜移植术（穿透性角膜移植术（PKP）总结总结 目的是阻止圆锥角膜的进展。目的是阻止圆锥角膜的进展。尽可能的防止进行角膜移植。尽可能的防止进行角膜移植。用可能的方法改善视力。用可能的方法改善视力。圆锥角膜的常需要综合治疗，双眼常不同。圆锥角膜的常需要综合治疗，双眼常不同。谢谢
