1、运用运用PDCA循环法循环法降低给药错误发生率项目降低给药错误发生率项目汇报汇报#医院医院护护 理理 部部二二一五年五月三十日一五年五月三十日现状把握我院2012年年底正式启用“护理不良事件上报系统”，2013年1月至6月共接收给药不良事件39例，其中：给药错误5例 给药安全隐患34例#医院给药差错发生情况表给药差错发生情况表时间段时间段给药错误给药错误例数例数出院病人出院病人数数给药错误发给药错误发生率（生率（）2011年上半年1 342930.03 2011年下半年3320950.09 2012年上半年2 300560.07 2012年下半年2361440.06 2013年上半年53766
2、50.13 回顾回顾2011年至年至2013年年6月月现状把握医院现状上报的给药不良上报的给药不良事件事件未上报的隐患和错未上报的隐患和错误！误！品质团队临床科室疝儿外科、儿科、肿瘤科、肝胆外科等解析事件分析英国为期英国为期5年的研究年的研究表明：表明：195起医院起医院用药错误事件中用药错误事件中59与护士有关与护士有关给药错误定义：指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注射液有关的错误国内研究样本量相对较少 黄燕等报道用药错误每万名病人发生率0.03%陈素平等报道给药错误的发生率0.43%【1】黄燕等黄燕等.运用质量管理工具分析护理运用质量管理工具分析护理不良事件不良事件 降
3、低护士用药错误发生率降低护士用药错误发生率【J】.护理研究护理研究.2014,11(28):3918-3920.【2】陈素平等陈素平等.细节管理在护士临床给药细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价安全管理中的实施与效果评价【J】.医院医院管理论坛管理论坛.2010,1 1(27):25-27解析解析头脑风头脑风暴暴腕带腕带 佩戴依从性差佩戴依从性差 手写腕带字迹不手写腕带字迹不清清床头卡字不醒目床头卡字不醒目药物标识不醒药物标识不醒目目料料标识标识包装包装相似相似工作工作量大量大环境环境不舒适不舒适外界外界干扰干扰病人多病人多环环机机PDAPDA信号信号不稳定不稳定PDAPDA数量数
4、量不足不足PDAPDA未全未全面上线面上线护生带护生带教教不到位不到位个别口服药个别口服药无法拆零发药无法拆零发药摆药后未核对摆药后未核对奖惩机奖惩机制制不完善不完善责任制责任制护理不护理不到位到位PDAPDA相关流相关流程不完善程不完善培训培训缺实效缺实效信息支撑不到位信息支撑不到位法法医 嘱 不 规医 嘱 不 规范范 医生医生医护沟通不到位医护沟通不到位 缺缺责责任任心心 缺乏缺乏沟通沟通技巧技巧惯性惯性思维思维知识知识缺乏缺乏护士长管护士长管理不到位理不到位护士护士观察观察不到不到位位发药错误发药错误药师药师指导不够指导不够把关不严把关不严病人及病人及家属家属依从性差依从性差病情重病情重
5、理解能力不佳理解能力不佳风 险风 险意 识意 识不强不强人为关人为关闭闭PDA 报警报警人人制度流程执制度流程执行不规范行不规范给给药药错错误误原原因因分分析析解析解析要因确定要因确定单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容 培训及教学缺乏实效培训及教学缺乏实效 123确 定 要 因 PDA PDA相关流程不完善相关流程不完善 制度流程执行不到位制度流程执行不到位1对策拟定WHY WHAT WHERE WHEN WHO HOW制度流制度流程执行程执行不到位不到位强化安全强化安全意识意识优化环节优化环节控制控制确保制度确保制度执行执行各种形式的给药各种形式的给药安
6、全及法律法规安全及法律法规培训培训信息技术助力信息技术助力学术报告学术报告厅厅护理单元护理单元信息处信息处长期长期王王#护士长护士长居居#专题讲座专题讲座播放录像播放录像案例分析案例分析讨论讨论研发研发培训带培训带教缺乏教缺乏实效实效提高护士提高护士素质素质规范护士规范护士行为行为确保教学确保教学质量质量完善组织架构完善组织架构改善培训模式改善培训模式实施安全教学实施安全教学学术报告学术报告厅厅护理单元护理单元技能培训技能培训中心中心长期长期王王#护士长护士长信息联信息联络员络员总责任总责任护士护士专题授课专题授课操作演示操作演示实境演练实境演练科室培训考科室培训考核核访谈访谈PDAPDA相相
7、关流程关流程不完善不完善完善流程完善流程统一标准统一标准梳理相关问题梳理相关问题召开联席会议召开联席会议完善完善PDAPDA管理规定管理规定信息处信息处第二示教第二示教室室护理单元护理单元20132013年年0808月前月前居居#谢谢#现场指导现场指导讨论成文、讨论成文、临床试行、临床试行、反馈修改、反馈修改、培训执行培训执行锁定重点对象，强化安全意识依托信息技术，优化环节控制规范标识使用，确保制度执行实施一：制度流程执行实施一：制度流程执行 1、锁定重点对象，强化安全意识 访谈、跟班指导：低年资护士、实习护士跟班指导跟班指导个别访谈个别访谈专题讲座案例分享视频教育法律法规 安全知识职业道德
8、1、锁定重点对象，强化安全意识、锁定重点对象，强化安全意识形形式式内内容容 1、锁定重点对象，强化安全意识、锁定重点对象，强化安全意识创建无惩罚性的安全文化 口服药人工配药 智能化摆药机配药2、依托信息技术-优化环节控制医惠系统待处理项目提醒，避免遗漏2、依托信息技术-优化环节控制待测项目待测项目提醒提醒未核对医嘱未核对医嘱提醒提醒 研发护理监管平台2、依托信息技术-优化环节控制3、规范标识使用-确保制度执行 全院标识统一制作与张贴全院标识统一制作与张贴警示标识警示标识药品标识药品标识床头卡标床头卡标识识3、规范标识使用-确保制度执行 药学部制定图文并茂的“易误用风险药物手册”实施安全教学实施
9、安全教学改变培训模式改变培训模式完善组织架构完善组织架构领导重领导重视视注重实注重实效效丰富内丰富内涵涵实施二：培训与教学实施二：培训与教学1、领导重视，完善组织架构 完善组织架构：护理培训科2、注重实效，改变培训模、注重实效，改变培训模式式2、注重实效，改变培训模、注重实效，改变培训模式式护理部护理部 药学部药学部信息处信息处 医务处医务处多部多部门门2 2、注重实效，改变培训模式、注重实效，改变培训模式护士长护士长总带教总带教护士护士 多层多层次次2 2、注重实效，改变培训模式、注重实效，改变培训模式现现场场应应用用指指导导集集中中授授课课 多样多样化化情情景景模模拟拟 加强方式：导师制、
10、一对一安全忧患意识教学法安全缺陷自报分析会实习护士带教3 3、丰富内涵，实施安全教学、丰富内涵，实施安全教学 梳理相关问梳理相关问题题1 召开联席会召开联席会议议2完善完善PDAPDA相相关流程、管关流程、管理规定理规定3 PDA PDA全面上线全面上线使用使用4实施三：优化实施三：优化PDAPDA管理管理1、梳理相关问题护理部药学部信息处后勤保障部2、召开联席会议 使用流程5项 管理规定1项 应急预案1项3、完善PDA相关流程、管理规定 1、PDA输液输液流程流程 2、PDA接换接换水流程水流程 3、PDA暂停暂停输液流程输液流程 4、PDA各种各种注射流程注射流程 5、PDA药物药物雾化流
11、程雾化流程4、PDA全面上线使用 PDA全面上线实施四、排除干扰因素 弹性排班 医护有效沟通 避免发药干扰 创建和谐工作环境 减少不必要用药，减轻护士负担效果确认效果确认给药差错发生情况表给药差错发生情况表时间段时间段给药给药错误错误例数例数出院病出院病人数人数给药错误发给药错误发生率（生率（）20112011年上半年上半年年1 134293342930.03 0.03 20112011年下半年下半年年3 332095320950.09 0.09 20122012年上半年上半年年2 230056300560.07 0.07 20122012年下半年下半年年2 236144361440.06 0
12、.06 20132013年上半年上半年年5 537665376650.13 0.13 20132013年下半年下半年年0 040837408370.00 0.00 20142014年上半年上半年年1 141767417670.02 0.02 20142014年下半年下半年年1 144843448430.02 0.02 标准化标准化标准化标准化主动主动核对核对病人病人扫扫条条码码更换液体九大更换液体九大步骤步骤调节调节输液输液速度速度扫扫药药物物标标签签标准化标准化 仍有给药错误发生仍有给药错误发生 输液室用药仍存在隐患输液室用药仍存在隐患 医技科室给药问题忽略医技科室给药问题忽略检讨与改进检讨与改进持续持续改进改进不断不断提高提高维持维持维持维持改改进进改改进进
