1、青青 光光 眼眼 的的 合合 理理 用用 药药和和 新新 药药 的的 发发 展展一一 青光眼定义：青光眼定义：现在认为现在认为:当眼球的压力当眼球的压力(眼压眼压)超越了眼球超越了眼球内部组织内部组织,特别是视神经所承受的限度特别是视神经所承受的限度,引起引起视神经萎缩和视野缺损视神经萎缩和视野缺损称为青光眼。称为青光眼。病理性眼压增高是主要危险因素。病理性眼压增高是主要危险因素。l 青光眼不是单一的疾病青光眼不是单一的疾病 l 一组有独特的视神经损伤的不同疾病组一组有独特的视神经损伤的不同疾病组l 最后导致视网膜神经节细胞死亡最后导致视网膜神经节细胞死亡二二 靶眼压的确定靶眼压的确定1 正常
2、眼压正常眼压眼压：眼球内容物作用于眼球壁的压力；眼压：眼球内容物作用于眼球壁的压力；睫状体的房水产生率与前房角处房水睫状体的房水产生率与前房角处房水 流出流出阻力及上巩膜静脉压之间的平衡；阻力及上巩膜静脉压之间的平衡；正常眼压：维持正常视功能的眼压；正常眼压：维持正常视功能的眼压；眼压眼压21mmHg，发生视神经及视野损害？，发生视神经及视野损害？对某一个特定的患者来说：对某一个特定的患者来说：什么样的眼压是安全的？什么样的眼压是安全的？个体能耐受什么程度的眼压？个体能耐受什么程度的眼压？靶眼压靶眼压2 靶眼压（靶眼压（target pressure）概念）概念 靶眼压即个体耐受压，或域值眼压
3、（靶眼压即个体耐受压，或域值眼压（threshold pressure):在治疗或随访过程中，患者不发生进一步的青在治疗或随访过程中，患者不发生进一步的青光眼视神经损害时的平均眼压即该眼压状态下视网光眼视神经损害时的平均眼压即该眼压状态下视网膜神经节细胞丢失率不大于年龄所致的视网膜神经膜神经节细胞丢失率不大于年龄所致的视网膜神经节细胞丢失率。节细胞丢失率。3 靶眼压的影响因素靶眼压的影响因素l 最初的眼压最初的眼压l 视神经损害的严重程度视神经损害的严重程度l 年龄年龄l 是否伴有糖尿病、动脉硬化、心脑血管疾病是否伴有糖尿病、动脉硬化、心脑血管疾病l 晚期青光眼，眼压必须低于晚期青光眼，眼压必
4、须低于14mmHg4 靶眼压的确定靶眼压的确定l 美国晚期青光眼干预研究表明：美国晚期青光眼干预研究表明：低的眼压可以减少视力丢失。低的眼压可以减少视力丢失。眼压眼压17.5mmHg的比眼压的比眼压14mmHg的有的有 较多的视野损害；较多的视野损害；每次观察眼压均每次观察眼压均18mmHg的视野缺损指数的视野缺损指数 低于只有一半观察时间眼压低于只有一半观察时间眼压18mmHg的患者。的患者。l 靶眼压的确定要考虑：靶眼压的确定要考虑：青光眼的相关危险因素；青光眼的相关危险因素；疾病的阶段；疾病的阶段；青光眼的进展率；青光眼的进展率；“靶眼压靶眼压”不是一经确定则一成不变不是一经确定则一成不
5、变l 一般来讲。要达到有效靶眼压：一般来讲。要达到有效靶眼压：原有视神经损害开始发生时的眼压降低原有视神经损害开始发生时的眼压降低20%；“正常眼压正常眼压”性青光眼患者，经治疗后眼压必性青光眼患者，经治疗后眼压必须须 在原有眼压基础上再降低在原有眼压基础上再降低30%；根据病程和视功能损害程度确定不同的根据病程和视功能损害程度确定不同的 靶眼压值：靶眼压值：l POAG早期：早期：1418mmHg;l 进展期：进展期：低于低于15mmHg;l 晚期：晚期：1012mmHg;l NTG:1012mmHg;三三 青光眼诊治的基本观念青光眼诊治的基本观念:(一一)原发性闭角型青光眼原发性闭角型青光
6、眼l 确定周边虹膜切除或激光虹膜切开术为原发性闭角型青 眼早期首选的治疗方法;l 在术前及术后,如眼压高,应积极使用药物控制;l 当上述治疗不足以控制病情时应及时做滤过手术;l 除非患者存在绝对的手术禁忌证,否则不宜以药物治疗作 为长期的治疗方案;l 在正确诊断的基础上,应尽可能的做预防性的治疗。（二）开角型青光眼（二）开角型青光眼1 循证医学开角型青光眼诊断的三级证据：循证医学开角型青光眼诊断的三级证据：l 一级证据：眼压一级证据：眼压21mmHg，24h眼压波动眼压波动5mmHg,双眼压差双眼压差5mmHg；房角开放；有家族史。；房角开放；有家族史。l 二级证据：眼压二级证据：眼压24mm
7、Hg；视乳头凹陷扩大；视乳头凹陷扩大 C/D0.6；双眼视乳头凹陷不对称，相差；双眼视乳头凹陷不对称，相差0.2；房水流；房水流 畅系数畅系数0.2；房角开放。；房角开放。l 三级证据：眼压三级证据：眼压30mmHg；视乳头凹陷垂直性扩大，；视乳头凹陷垂直性扩大，有有 局限性和弥漫性神经纤维层缺损；视野出现青光眼视野损局限性和弥漫性神经纤维层缺损；视野出现青光眼视野损 害；房角开放。害；房角开放。2 开角型青光眼的治疗：开角型青光眼的治疗：l 一级证据（弱证据）存在，推荐观察和药物治疗；一级证据（弱证据）存在，推荐观察和药物治疗；l 二级证据（中强证据）存在，推荐药物治疗和激光小梁二级证据（中
8、强证据）存在，推荐药物治疗和激光小梁 成形术；成形术；l 三级证据（强证据）存在，推荐药物治疗联合激光治疗三级证据（强证据）存在，推荐药物治疗联合激光治疗 或滤过手术。或滤过手术。四四 青光眼药物治疗原则青光眼药物治疗原则l 最少的药物种类；最少的药物种类；l 最低的药物浓度；最低的药物浓度；l 最少的点药次数；最少的点药次数；l 最轻的副作用；最轻的副作用；l 控制眼压在预定水平，视功能不发生控制眼压在预定水平，视功能不发生 进行性损害；进行性损害；l 局部降眼压药的适用范围局部降眼压药的适用范围：原发开青；原发闭青和先青术前；激光后或手术后残余青光眼；继青；l 联合用药原则联合用药原则 急
9、性发作时，尽快使眼压恢复常态：高渗脱水剂+碳酸酐酶抑制剂+局部点眼观察2小时局部用药 单一药物不能控制眼压至预定水平时，可 联合用药：毛果芸香碱+受体阻滞剂；缩瞳剂+拟肾上腺素药；五五 青光眼的局部药物治疗青光眼的局部药物治疗降眼压药物降眼压药物 拟交感神经药拟交感神经药（拟肾上腺素药）（拟肾上腺素药）抗肾上腺素药抗肾上腺素药（肾上腺素阻断药）（肾上腺素阻断药）高渗剂高渗剂胆碱能药胆碱能药碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂 1 胆碱能药物胆碱能药物毛果芸香碱毛果芸香碱(pilocarpine)亦称匹罗卡品亦称匹罗卡品l 1877年 Weber将其用于青光眼的治疗；l 是闭角型青光眼的首选药物；l 降
10、眼压作用机制降眼压作用机制：原发性闭角型青光眼：瞳孔括约肌收缩，减少了虹膜根部的堆积，使房角开放，增加了外引流；开角型青光眼：作用于睫状肌使其收缩，牵拉开巩膜突，改变了小梁结构和Schlemm氏管的形态，增加了小梁网的渗透性；同时，睫状肌收缩，前睫状动脉供血量减少；l临床应用临床应用常用浓度为常用浓度为1%2%。点药后。点药后1015分钟开始缩瞳，分钟开始缩瞳，1小时后小时后眼压明显下降，可持续眼压明显下降，可持续48小时，一般每天点药小时，一般每天点药26次。次。闭角型青光眼急性发作期：闭角型青光眼急性发作期：频点，频点，1次次/10分，联合其它分，联合其它 药物，药物，2小时后观察瞳孔缩小
11、时后观察瞳孔缩 小后，减少次数；小后，减少次数；（全身毒蕈碱样副作用；瞳孔麻痹、虹膜缺血坏死）（全身毒蕈碱样副作用；瞳孔麻痹、虹膜缺血坏死）临床前期：临床前期：12次次/日；日；开角型和慢性闭角型青光眼：开角型和慢性闭角型青光眼：与肾上腺素能受体阻滞剂或拟肾上腺素药物联合应用；与肾上腺素能受体阻滞剂或拟肾上腺素药物联合应用；23次次/日，不超过日，不超过6次次/日；日；l 主要副作用主要副作用 局部：局部：调节性近视；调节性近视；眶周、眉弓部疼痛；眶周、眉弓部疼痛；瞳孔缩小，暗光下视力瞳孔缩小，暗光下视力；全身：全身：较少：头痛、眶上神经痛；偶有恶心、呕吐较少：头痛、眶上神经痛；偶有恶心、呕吐
12、等。等。2 拟肾上腺素药拟肾上腺素药l 新福林、地匹福林等；新福林、地匹福林等；l 可使眼压下降可使眼压下降10%30%；l 作用机制：作用机制：兴奋兴奋-受体可增加房水排出；受体可增加房水排出；兴奋兴奋-受体减少房水产生。受体减少房水产生。l 临床应用：临床应用：开角型青光眼；开角型青光眼；高眼压症；高眼压症；闭角型青光眼术后；闭角型青光眼术后；l 副作用副作用 结膜充血、水肿，滤泡增生；结膜充血、水肿，滤泡增生；角结膜色素沉着，角膜水肿；角结膜色素沉着，角膜水肿；泪道阻塞，黄斑囊样水肿；泪道阻塞，黄斑囊样水肿；自觉烧灼感、异物感等，为瞬间反应。自觉烧灼感、异物感等，为瞬间反应。3 肾上腺素
13、能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂l受体阻滞剂：溴莫尼定（阿法根）等；受体阻滞剂：溴莫尼定（阿法根）等；受体阻滞剂：噻吗心安、左旋布诺洛尔（贝他根）；受体阻滞剂：噻吗心安、左旋布诺洛尔（贝他根）；l 受体的选择性是区分不同受体的选择性是区分不同-受体阻滞剂的重要因素受体阻滞剂的重要因素 非选择性药物非选择性药物1和和2受体受体(噻吗心胺，盐酸左布诺洛噻吗心胺，盐酸左布诺洛尔尔(贝他根贝他根)等等.)l 1-选择性药物对选择性药物对1 受体选择性高受体选择性高(倍他洛尔倍他洛尔,贝特舒贝特舒)l 选择性影响疗效和安全性选择性影响疗效和安全性-受体阻滞剂减少睫状体产生房水，而降低眼压受体阻滞剂减少睫
14、状体产生房水，而降低眼压证据显示噻吗心胺只在白天有降低眼压作用而在睡证据显示噻吗心胺只在白天有降低眼压作用而在睡眠中没有眠中没有Coakes RL,Brubaker RS.The mechanism of timolol in lowering intraocular pressure.Arch Ophthalmol.1978;96:2045-8 睫状体表面双层睫状体表面双层上皮产生房水上皮产生房水 哮喘哮喘 严重慢性阻塞性肺病严重慢性阻塞性肺病 心动过缓心动过缓 II或或III心脏传导阻心脏传导阻滞或严重的充血性心滞或严重的充血性心脏病脏病Ohno Y,Iga T,Yamada Y,Naga
15、hara M,Araie M,Takayanagi R.Pharmacokinetic and pharmacodynamic analysis of systemic effect of topically applied timolol maleate ophthalmic gelling vehicle.Curr Eye Res.2005 Apr;30(4):319-28.老年人出现老年人出现-受体阻滞剂的副作用的风险比较高受体阻滞剂的副作用的风险比较高 4 碳酸酐酶抑制剂（碳酸酐酶抑制剂（CAIS）l 乙酰唑胺（乙酰唑胺（diamox)等等;l 首量首量500mg，24小时产生最大降眼
16、压反应，小时产生最大降眼压反应，至少持续至少持续6小时，维持量小时，维持量125250mg,23次次/日；日；l 降眼压机制：降眼压机制：抑制碳酸酐酶。抑制碳酸酐酶。l 副作用副作用 肾脏：尿路结石；肾脏：尿路结石；神经系统：感觉异常：手足末端、颜面及口角神经系统：感觉异常：手足末端、颜面及口角 麻木；麻木；胃肠道功能障碍；胃肠道功能障碍；耳鸣、眩晕、定向障碍等；耳鸣、眩晕、定向障碍等；电解质平衡失调：低钾血症；酸中毒等；电解质平衡失调：低钾血症；酸中毒等；特异性反应：骨髓抑制、剥脱性皮炎、过敏性特异性反应：骨髓抑制、剥脱性皮炎、过敏性 肾炎等。肾炎等。六六 新型降眼压药物新型降眼压药物1.前
17、列腺素衍生物：前列腺素衍生物：0.005%Xalatan (Pfizer)0.004%Travatan (Alcon)2.a2肾上腺素能受体激动剂肾上腺素能受体激动剂：0.2%Alphagan3.碳酸酐酶抑制剂：碳酸酐酶抑制剂：2%Trusopt（多佐胺）（多佐胺）1%Azopt（布林佐胺，派立明）（布林佐胺，派立明）派立明派立明l 作用机制：抑制睫状体碳酸酐酶产生，减少房水生成；作用机制：抑制睫状体碳酸酐酶产生，减少房水生成；对正常人和青光眼患者的昼夜房水形成都对正常人和青光眼患者的昼夜房水形成都 有抑制作用。有抑制作用。l 降眼压效果：降眼压效果：2次次/日，日，3月后，降低基线眼压月后，
18、降低基线眼压19.5%；3次次/日，日，3月后，降低基线眼压月后，降低基线眼压20.0%；+噻吗酰胺后，在噻吗酰胺降眼压基础上噻吗酰胺后，在噻吗酰胺降眼压基础上 再降再降20%左右左右l 适应症：适应症：青光眼青光眼 高眼压症高眼压症l 使用方法：使用方法：单独治疗用药单独治疗用药:2h后达峰值，后达峰值，2月后疗效稳定月后疗效稳定 协同治疗药物：协同治疗药物：与与噻吗心胺、贝它根、美开朗、噻吗心胺、贝它根、美开朗、贝特舒贝特舒等等受体阻滞剂等合用降眼压幅度最大受体阻滞剂等合用降眼压幅度最大l 不良反应不良反应l 味觉异常；味觉异常；l 局部短暂的视物模糊、眼部不适、异物感；局部短暂的视物模糊
19、、眼部不适、异物感；l 角结膜充血；角结膜充血；2 前列腺素衍生物前列腺素衍生物0.005%拉坦前列腺素拉坦前列腺素(适利达）；适利达）；0.004%曲伏前列腺素（苏为坦）；曲伏前列腺素（苏为坦）；0.03%贝美前列腺素（卢美根）；贝美前列腺素（卢美根）；0.15%乌诺前列酮乌诺前列酮;l 良好降压效果良好降压效果(2035%)，适应于：，适应于：开角型青光眼开角型青光眼 高眼压症高眼压症 慢性闭角型青光眼慢性闭角型青光眼*p0.0007平均平均眼压眼压(mm Hg)研究随访研究随访(月月)*Travoprost(n=197)Timolol(n=195)在在 10 AM 时的平均眼压时的平均眼
20、压 美国美国12个月关键性研究个月关键性研究Latanoprost(n=193)苏为坦苏为坦小时mmHg苏为坦苏为坦:有效控制眼压波动在正常范围有效控制眼压波动在正常范围3.6mmHgl 临床疗效临床疗效:l 1 1次次/日日,平均降眼压幅度达平均降眼压幅度达33%(9mmHg)33%(9mmHg)，平稳持，平稳持 续降眼压效果（续降眼压效果（9mmHg)9mmHg)可长达可长达3 3年以上；年以上；能有效控制昼夜眼压波动（眼压波动范围能有效控制昼夜眼压波动（眼压波动范围l 3.6mmHg),保持眼压稳定，减少眼压波保持眼压稳定，减少眼压波 动对视功能的影响；动对视功能的影响；l 与其它降眼压
21、药物有较好的协同作用。与其它降眼压药物有较好的协同作用。副作用：副作用：l 局部和全身的不良反应少；局部和全身的不良反应少；l 长期用药，眼部不良反应有：长期用药，眼部不良反应有：眼眶皮肤和虹膜色素增多，睫毛变黑、变长、眼眶皮肤和虹膜色素增多，睫毛变黑、变长、增多、变粗等；增多、变粗等；表示表示 各种药物的疗效比较各种药物的疗效比较 .药物 降压幅度 备 注 .1 贝美前列胺 35%+2 拉坦前列素 可达35%深虹膜和夜间降压效果好 =曲伏前列素 可达35%3 非选择-阻滞剂 2030%深虹膜和夜间降压效果差 =阿法根 2027%=缩瞳剂 2030%深色虹膜效果较差4 乌诺前列酮 20%=CA
22、Is 1923%=贝特舒 1525%.增加外流的降眼压药对稳定眼压的昼夜波动和日常一过性升高有重要作用。l 一线药物是循证医学提供的一般考虑。在青光眼药物中，一线或二线药物目前尚未规范。例如：Primary（A）List Secondary（B）List .-阻滞剂 缩瞳剂 非选择性 其它 选择性 对氨基可乐定 阿法根 地匹福林 拉坦前列素 口服碳酸酐酶抑制剂 局部碳酸酐酶抑制剂 .Becker-Shaffer Diagnosis and Therapy of the Glaucomas 首选药物（优选过程）最佳药物：“个体化治疗”的独特选择欧美发达国家欧美发达国家POAG一线药物：一线药物：
23、前列腺素衍生物类药物：拉坦前列腺素；前列腺素衍生物类药物：拉坦前列腺素；曲伏前列腺素；曲伏前列腺素；我国青光眼一线药物：我国青光眼一线药物：闭角型青光眼：缩瞳剂闭角型青光眼：缩瞳剂+局部局部 肾上腺素能受体肾上腺素能受体 阻滞剂阻滞剂（噻吗心胺、贝他根、美开朗等）；（噻吗心胺、贝他根、美开朗等）；开角型青光眼：开角型青光眼：肾上腺素能受体肾上腺素能受体阻滞剂阻滞剂;需联合用药时，临床常用方案：需联合用药时，临床常用方案：二联药二联药：肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂+前列腺素衍生物前列腺素衍生物局部CAI药物2 2肾上腺素能受体肾上腺素能受体激动剂（阿法根）激动剂（阿法根）三联药三联药
24、：肾上腺素肾上腺素能受体阻能受体阻滞剂滞剂+局部局部CAI药物药物+前列腺素衍生物前列腺素衍生物2 2肾上腺素能受体肾上腺素能受体激动剂（阿法根）激动剂（阿法根）l 起始用药：单一药物：采取强效“一线药物”，根据：患者病情和治疗要求 药物作用机制和降压幅度等 单眼试用：观察降压效果 l 中途调药：确定“最佳用药方案”避免多个同种低效药物联用 反应良好 维持和随访 没有反应或不能耐受 换用其它作用机制不同的单一药物 未能达到预期目标 加用其它作用机制不同的单方药物；改用复方药物：l 定期停药以验证连续用药的有效性定期停药以验证连续用药的有效性 疾病自身病生和病情的演变疾病自身病生和病情的演变l 适时权衡用药方案的利弊及其与其它治疗适时权衡用药方案的利弊及其与其它治疗 手段间的利弊关系手段间的利弊关系 用药利弊用药利弊-提高用药顺应性提高用药顺应性-减少生活质量干扰减少生活质量干扰 其它手段其它手段-协同药物协同药物-激光激光-手术手术降低眼压降低眼压增加血流量增加血流量神经保护作用神经保护作用青光眼治疗的目的：
